黃 蕾 儲友群

安徽省立醫(yī)院南區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室，安徽合肥 230001

新生兒臍帶結(jié)扎后，臍部的破口是細(xì)菌侵入新生兒體內(nèi)的一個重要門戶，若臍帶沒能妥善處理，新生兒容易出現(xiàn)臍部感染和出血，嚴(yán)重可致敗血癥，繼發(fā)腹膜炎[1]。目前臨床采用快速斷臍法存在一定的弊端，關(guān)于新生兒理想斷臍時間的研究也越來越多，部分醫(yī)師認(rèn)為出生后立即斷臍，但更多醫(yī)師支持延遲新生兒斷臍時間，因為自然界的哺乳動物多在臍帶搏動停止后再咬斷臍帶，是最自然的斷臍方式。

1 早期斷臍

胎兒娩出后立即斷臍，即使用傳統(tǒng)的快速斷臍法。

1.1 早期斷臍的優(yōu)點

胎兒娩出后立即斷臍能讓新生兒及時獲得保暖，新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足且皮下脂肪組織的飽和脂肪酸較未飽和脂肪多，當(dāng)新生兒長時間處于冷空氣當(dāng)中，皮脂容易發(fā)生硬化，出現(xiàn)硬腫癥。由于產(chǎn)婦因素（妊娠合并癥、羊水過多或過少、宮縮乏力等）導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，及早斷臍可讓新生兒得到及時有效的救治，降低新生兒的死亡率。此外不少學(xué)者認(rèn)為早期斷臍可以減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率[2]。

1.2 早期斷臍的缺點

臍帶自然脫落所需時間較長，若處理不當(dāng)易發(fā)生感染，同時也加重護(hù)理的工作量。研究認(rèn)為在出生后早斷臍,將使新生兒減少60～100 mL左右的血液供應(yīng)，導(dǎo)致新生兒血容量不足，易發(fā)生呼吸困難和貧血[3]。廖等指出，Rh陰性血型母親，若父親為Rh陽性，則新生兒可能為Rh陽性血型；當(dāng)母親懷下一胎胎兒且血型為Rh陽性時，極易導(dǎo)致強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)發(fā)生，所以第一胎時盡量避免立即斷臍，過早斷臍會引起血液反流回母體，母親和下一胎胎兒之間產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的幾率就會增加。

2 延遲斷臍

臍帶停止搏動后再結(jié)扎臍帶

2.1 延遲斷臍的缺點

延遲斷臍已發(fā)生高膽紅素血癥，提高黃疸的幾率，尤其是對原本黃疸幾率就比較高的早產(chǎn)兒來說，延緩斷臍很有可能出現(xiàn)黃疸；另外，如果在生產(chǎn)過程中有胎兒窘迫的情況出現(xiàn)，延緩斷臍，很有可能使嬰兒發(fā)生腦部缺氧，預(yù)后不良。除此之外，心臟方面，由于血流量在短時間內(nèi)增加明顯，可能會加重新生兒心臟的負(fù)擔(dān)。在20世紀(jì)70年代，由于擔(dān)心胎盤輸血過度而引起紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥，臨床醫(yī)生推薦早期結(jié)扎臍帶。

2.2 延遲斷臍與新生兒的預(yù)后

近10年的臨床研究表明延遲斷臍可使胎盤向胎兒的血液灌輸量增加,有效預(yù)防新生兒貧血,不會使新生兒黃疸及高膽紅素血癥增加,且可以促進(jìn)新生兒臍帶殘端創(chuàng)面干燥及臍帶殘端早期脫落[4]。戴淑艷等研究者將560例新生兒（足月兒組508例，早產(chǎn)兒組52例），隨機(jī)分成2組，早斷臍組在生后5～10 s內(nèi)斷臍，晚斷臍組在臍帶停止搏動后斷臍。比較兩組新生兒的血紅蛋白水平、膽紅素水平、Apgar評分、新生兒體溫、新生兒貧血發(fā)生率、病理性黃疸發(fā)生率、病理性紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒臍炎發(fā)生率。結(jié)果晚斷臍組新生兒血紅蛋白值及膽紅素峰值均高于早斷臍組(P＜0.05)；兩組新生兒1 min和 5 min Apgar評結(jié)論延緩斷臍對預(yù)防新生兒貧血有效，無新生兒病理性黃疸增加、病理性紅細(xì)胞增多癥等疾病發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)對新生兒有不良影響[5]。

2.2.1 對臍帶殘端脫落的影響 臍帶脫落機(jī)制為臍帶殘端干燥及收縮后與腹壁表皮相連處出現(xiàn)裂口，最后脫落，愈合形成臍[6]。臍帶干燥時間受個體差異的影響及受臍帶水腫等實際情況的影響。延遲斷臍能有效減少新生兒臍部感染及滲血情況的發(fā)生，促進(jìn)新生兒殘端臍帶盡早脫落[7]。姜梅等學(xué)者表示新生兒在出生后先于母親進(jìn)行皮膚接觸在再斷臍，既增進(jìn)母嬰感情，促進(jìn)母汁分泌，同時新生兒臍帶殘端易干燥，脫落快。實驗組,生后不斷臍直接與母親進(jìn)行皮膚接觸，30 min后常規(guī)醫(yī)院處理臍帶，并進(jìn)行結(jié)扎。對照組,生后按醫(yī)院處理臍帶常規(guī)結(jié)扎臍帶,然后將新生兒皮膚接觸母親皮膚,實驗組新生兒先與母親皮膚接觸后斷臍,臍帶脫落所需時間比對照組新生兒的時間短,脫落快[8]。

2.2.2 對出生后貧血發(fā)生率的影響 新生兒期血紅蛋白（Hb）<145 g/L即可診斷為新生兒貧血。在胎兒娩出后，只要胎兒位置高于胎盤10 cm，胎盤血液仍流向胎兒，被稱為胎盤輸血，其可使足月兒總血量增加30%。生理性胎盤輸血和重力以及宮縮情況有聯(lián)系很大，都對胎兒有一定反射調(diào)節(jié)，且臍帶可收縮，在胎兒得到最優(yōu)血容量時會閉合臍帶血管，起到止血作用，可提供充足的鐵以預(yù)防出生后第一年貧血的發(fā)生[9]。目前臨床當(dāng)中，產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)對新生兒進(jìn)行早期斷臍使得生理性胎盤輸血無法進(jìn)行；與延遲斷臍相比，ECC將減少新生兒20～30 mL/kg血液灌注，相當(dāng)于30～35 mg鐵及100 L母乳含鐵量的損失[10]。

2.2.3 對出生后黃疸發(fā)生率的影響 新生兒黃疸是由于膽紅素生成較多、運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足，肝功能發(fā)育未完善等元素導(dǎo)致膽紅素（大部分為結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚引起。新對攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力生兒僅為成人的1%～2%，因此易出現(xiàn)黃疸，在缺氧、饑餓、胎糞排除延遲，酸中毒，顱內(nèi)出血等狀態(tài)時新生兒黃疸加重。研究表明延遲斷臍不增加新生兒黃疸以及高膽紅素血癥的發(fā)生幾率，同時還能增加新生兒血紅蛋白含量[11]。鄭琳等將105例產(chǎn)婦分為胎盤娩出后斷臍組和臍帶停止搏動斷臍組。兩種晚斷臍方法均增加了新生兒膽紅素峰值和新生兒生后24 h毛細(xì)血管血紅蛋白值,但并未增加高膽紅素血癥發(fā)生率;兩種晚斷臍是安全的,對于預(yù)防新生兒貧血是有益的,未發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)婦有不利影響[12]。

2.2.4 對新生兒窒息的影響 胎兒低氧血癥和混合性酸中毒是因生后1 min內(nèi)無自主呼吸或建立規(guī)律性呼吸，缺氧引發(fā)宮內(nèi)窘迫或娩出過程引起的呼吸循環(huán)障礙造成的。新生兒重度窒息發(fā)生時，處于心源性休克狀態(tài)，出現(xiàn)心輸出量減少，血壓降低，血液重新分布等病理生理改變，且血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化，是導(dǎo)致臟器損害和后遺癥的重要原因之一[13]。有研究表示在新生兒窒息復(fù)蘇搶救過程中，延遲至臍帶搏動減弱時斷臍，能夠產(chǎn)生自體輸血、擴(kuò)容作用，對穩(wěn)定窒息新生兒的血液動力學(xué)變化，改善休克狀態(tài)，保證組織和臟器的血液灌注有重要作用[14]。有關(guān)專家認(rèn)為在新生兒呼吸循環(huán)建立之前，血液供應(yīng)還會部分來自母體，不能導(dǎo)致胎兒窒息。新生兒重度窒息復(fù)蘇搶救中延遲斷臍被廣泛應(yīng)用,自體輸血,對糾正休克狀態(tài),提高復(fù)蘇成功率,降低死亡率和后遺癥發(fā)生率有明顯作用,對預(yù)后有積極影響,是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法[15]。

2.3 延遲斷臍與產(chǎn)婦的預(yù)后

分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥是產(chǎn)后出血，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，其發(fā)生率在我國產(chǎn)婦死亡原因中居首位占分娩總數(shù)的2%～3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2 h。胎兒娩出后24 h出血量超過500 mL者為產(chǎn)后出血。國內(nèi)有研究表明斷臍后胎盤側(cè)不結(jié)扎,將殘血排空，可使第三產(chǎn)程縮短，產(chǎn)后出血減少[16]。但是此法有可能導(dǎo)致胎盤剝離困難，繼而又加重出血。研究發(fā)現(xiàn)晚斷臍比早斷臍可以起到減少產(chǎn)后出血量的作用，不增加新生兒膽紅素水平，對母兒結(jié)局無不良影響，建議分娩遵循自然規(guī)律，等待臍帶搏動停止后再行斷臍，可防止過早斷臍可能造成的潛在不良影響[17]。

3 結(jié)論

近幾年來，有關(guān)專家陸續(xù)發(fā)表與斷臍時間相關(guān)的臨床研究報告，很可能迅速轉(zhuǎn)變產(chǎn)后斷臍的傳統(tǒng)觀念，或逐漸將其推翻，最終回歸到最自然的斷臍方式。對于新生兒斷臍的時間，我國臨床醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為：臍帶結(jié)扎的最佳時間是新生兒出生后45～60 s，早于或晚于該時間，均會不同程度加大孩子的患病風(fēng)險。此外還有學(xué)者支持延遲斷臍1 min以上或是2 min以上會給新生兒帶來很多幫助。只是，是否需要這么做，仍然應(yīng)依據(jù)生產(chǎn)時的狀況，應(yīng)權(quán)衡母體風(fēng)險和新生兒獲益由臨床醫(yī)生做專業(yè)的判斷，并非所有胎兒都適合延緩斷臍時間。今后，需要開展更進(jìn)一步的研究，探索最佳斷臍時間，以提供最好的臨床實踐方式，保障新生兒的健康。

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