劉 健

滿洲里市第一醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古滿洲里 021410

原發(fā)性高血壓在我國發(fā)病率較高，嚴重威脅著人民的安全。中國疾控中心在2013年高血壓日（10月8日）發(fā)布的消息稱，我國高血壓患者達到了2.6億人之巨，14歲以上（不含14歲）人群的高血壓患病率比上升到24%，每5個人中至少就有1位高血壓患者。疾控中心還表示，我國的高血壓防治和管理形式不容樂觀；患者知曉率低，不足2/5；而患者的管理率更讓人擔憂，不足25%，其中管理人群的服藥依從率只有五成左右；血壓控制率約為50%[1]?，F(xiàn)就筆者所在市醫(yī)院的全科醫(yī)師對高血壓預(yù)防和治療進行規(guī)范化的綜合性管理模式做如下報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該院的所有35歲以上的原發(fā)性高血壓患者，共計1 973例。

1.2 方法

通過評估、篩查、健康體檢、跟蹤采訪、建立專門的高血壓檔案、開展健康教育等方式進行規(guī)范化的綜合性管理[2]。

1.2.1 篩查 ①設(shè)立血壓測量點，免費為居民測量血壓，并派專人對35歲以上的高血壓人群進行篩查。②每年對轄區(qū)內(nèi)年滿30周歲以上（含35周歲的居民第一次就診時，就對其血壓進行準確測量。③健康體檢時，不失時機的測量35歲以上人群的血壓。④開展義診、宣傳教育或健康咨詢等活動時，加入為35歲以上人群測血壓的議程。⑤充分利用入戶建立健康檔案的機會，對該戶中35歲以上的成員的血壓進行測量。

在以上方式的篩查中，如果第1次發(fā)現(xiàn)居民的舒張壓達到或超過90 mmHg或者收縮壓達到或超過140 mmHg，在排除引起血壓升高的非病理因素的前提下，要預(yù)約其進行復(fù)查。如果同1 d內(nèi)出現(xiàn)3次血壓偏高者，則可初步斷定為管血壓患者。同時對已確診的原發(fā)性高血壓患者的治療進行規(guī)范化的綜合性管理[3]。

1.2.2 評估 首先，對篩選出來的1 973例高血壓患者進行健康問題評估，按照不同的危險因素、血壓等級和靶器官損傷程度等情況，進行心血管危險分層，由低到高，用低危、中高危、高危及極高危對危險進行量化，并在高血壓危險分層的基礎(chǔ)之上，制定相應(yīng)規(guī)范性的綜合管理方案。

1.2.2.1 規(guī)范化綜合性管理的目的將心血管發(fā)病的危險性和因此導(dǎo)致的死亡降低到最低程度。

1.2.2.2 規(guī)范化綜合管理的目標 對于一般高血壓患者來說，降壓目標確定為舒張壓和收縮壓分別降到90 mmHg和140 mmHg以下，如果患者同時患有糖尿病，則降壓目標確定為舒張壓和收縮壓分別降到85 mmHg和130 mmHg。對于老齡患者（59歲以上）的降壓目標確定為將收縮壓降低到150 mmHg或舒張壓都降到正常的最高值，即舒張壓90 mmHg、收縮壓140 mmHg，不過，需要注意的是舒張壓不能降得太低，不然使收縮壓降低所產(chǎn)生收益化為烏有，一般來說，不能低于65～70 mmHg。

1.2.3 建立專門的高血壓檔案 高血壓患者一旦確診，就要為其建立高血壓專項檔案，進行生活方式的指導(dǎo)，確保其生活方式健康，并按要求每6個月進行1次血壓測量。

1.2.4 跟蹤隨訪 全科醫(yī)師1年至少4次對轄區(qū)內(nèi)的原發(fā)高血壓患者進行面對面的隨機訪問。堅持每次隨訪時都對其血壓進行測量，根據(jù)測量結(jié)果對危機存在可能性的大小進行評估，并建立隨訪信息電子檔案。在隨訪結(jié)束前，要和患者就下次隨訪時間進行約定，并積極配合。下次隨訪前1周要以電話通知的方式告知提醒隨訪時間將至。除測量血壓外，每次隨訪還要做好以下幾個方面的工作：測量患者心率、體重和計算BMI(體質(zhì)指數(shù))；詢問生活方式和病情；對患者服藥情況進行詳細了解，教給患者正確的服藥方法。

隨訪當中，如果有患者對控制血壓的效果初次感到不滿意或出現(xiàn)不良反應(yīng)，將其服藥依從性結(jié)合起來，如果有必要可以采用更換不同的降壓藥物或增加用藥劑量的方法進行處理，并在兩周之內(nèi)在對其進行回訪。對于兩次出現(xiàn)不滿意血壓控制、難以控制的藥物反應(yīng)、有新的并發(fā)癥或原發(fā)性高血壓有加重吉祥的患者，全科醫(yī)師作出及時的指導(dǎo)并協(xié)助其轉(zhuǎn)到條件更好的上級醫(yī)院進行進一步治療，主動在兩個星期內(nèi)對其轉(zhuǎn)診情況進行回訪，并完整的記錄好隨訪信息，以便更好的掌握患者病情以及康復(fù)期的系統(tǒng)管理[4]。

部分高血壓患者行動不便，對于他們的隨訪則采用電話預(yù)約、入戶訪問的方式進行，并將慢病管理日志免費發(fā)放到他們手中，并教會他們在管理日志上記錄好每天的情緒、飲食、運動、血壓、疾病及服藥等情況，便于全科醫(yī)師入戶隨訪時了解患者健康情況，并作為對其進行正確指導(dǎo)的原始依據(jù)。

1.2.5 健康體檢 每年1次對每一位高血壓患者進行全面的健康體檢，全科醫(yī)師根據(jù)體檢結(jié)果負責對每位患者的健康問題進行評估，并采取分類干預(yù)的方法給患者以及時的、綜合性的指導(dǎo)[5]。

1.2.6 開展健康教育活動

1.2.6.1 舉辦健康知識講座 從高血壓確診患者和高危人群的特點出發(fā)，定期開展與高血壓健康相關(guān)的知識講座，引導(dǎo)他們摒棄不良的行為方式和不健康的生活方式，促進高血壓的控制率、治療率和知曉率，從而降低患者心臟病發(fā)病的幾率。

1.2.6.2 加大宣教力度 定期開展高血壓咨詢、義診及宣傳教育活動，將有關(guān)高血壓的處方和知識手冊等材料免費發(fā)放到居民手中。通過主辦健康專欄、黑板報等形式提高高血壓患者的知曉率。

1.2.7 對管血壓患者進行自我管理方面的指導(dǎo) 指導(dǎo)內(nèi)容包括：血壓的家庭自測方式方法、頻次、正確的測量體及其他注意事項。

2 結(jié)果

在過去的1年間（2013年7月—2014年7月），對1 973例篩選出來的高血壓患者實行了規(guī)范化的綜合管理，轄區(qū)內(nèi)的高血壓高危人群的健康意識得到了明顯提高，高血壓的知曉率從原來的35.6%上升到了98.7%，服務(wù)率從63.1%提升到93.2%，控制率也由48.9%提升到了73%。

3 討論

高血壓是一種全身性疾病，主要特征是動脈血壓升高，可導(dǎo)致血管、心臟、腎臟靶器官的損害和和代謝的改變。高血壓嚴重威脅著人們生命安全的常見病，對高血壓的預(yù)防和治療進行管理，是歷史賦予全科醫(yī)師光榮而艱巨的任務(wù)，同時也是衛(wèi)生改革的題中之義。以全科醫(yī)師為主體對高血壓的預(yù)防和治療進行管理，讓患者和醫(yī)生之間的聯(lián)系得到加強，不僅有利于解決醫(yī)患矛，還大大增強了疾病控制的遠期效果[6]。

①以全科醫(yī)師為主體對高血壓預(yù)防與治療進行規(guī)范化的綜合管理模式是切實可行的。其主要管理方式有評估、篩查、健康體檢、跟蹤采訪、建立專門的高血壓檔案、開展健康教育等，都具有很強的課操作性。篩選可以盡早發(fā)現(xiàn)病情。健康體檢可以集中利用醫(yī)療資源對高血壓患者患病程度進行了解[7]。跟蹤采訪可以及時掌握患者的治療情況。開展健康教育對高血壓知曉率的提高具有立竿見影的功效。而建立專門檔案對于系統(tǒng)了解患者用藥依從性、病情控制情況等方面有很大的幫助。

②以全科醫(yī)師為主體對高血壓預(yù)防與治療進行規(guī)范化綜合管理的模式，強調(diào)的不僅是對高血壓患者進行健康教育的必要性和重要性，同時也注重健康生活方式、非藥物治療以及自我管理的重要性[8]。

③以全科醫(yī)師為注意對高血壓的預(yù)防和治療進行規(guī)范化管理的模式，對于健康行為方式和生活方式的養(yǎng)成、緩解并發(fā)癥、降低死亡率和致殘率、提高生活治療具有十分有效的效果[9]。但是，這種模式也存在一定的問題，有待進一步改進和完善。

[1]蘇柳清.社區(qū)全科醫(yī)師綜合干預(yù)老年原發(fā)性高血壓病的效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14（17）:41.

[2]陳立東,楊文東.原發(fā)性高血壓患者瘦素及脂蛋白水平的臨床觀察[J].濱州醫(yī)學院學報,2012（1）:32-34.

[3]朱有福,王榮輝,黃時美,等.中山市古鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)居民高血壓控制情況及影響因素分析[J].右江民族醫(yī)學院學報,2013（4）:527-528.

[4]謝彥鵬,謝章輝,沈小春,等.客家地區(qū)居民原發(fā)2型糖尿病并原發(fā)性高血壓規(guī)范化管理模式分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014，28（4）:411-412.

[5]吳聲應(yīng),夏臘梅,馮惠顏.原發(fā)性高血壓患者日常自我管理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014，8（6）:221-222.

[6]余立,徐奇,毛建國.高血壓人群社區(qū)綜合干預(yù)的效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013（7）:40-41.

[7]孔慜,葛彩英,張曉蕾.清晨高血壓社區(qū)管理模式探索與研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2013（9）:1066-1067.

[8]韋微光,黃鳳珍,洪衛(wèi)輝,等.醫(yī)院社區(qū)一體化管理對高血壓病患者自我管理能力的影響[J].護理實踐與研究,2013（12）:35-36.

[9]沈菲,吳學智,白元,等.社區(qū)高血壓管理模式對高血壓病患者并發(fā)腦卒中的影響[J].中國全科醫(yī)學,2011（34）：3956-3958.