張勝軍

湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010－2012年醫(yī)療衛(wèi)生人員流失情況分析

張勝軍1，2

人才因素是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展和壯大的首要因素。自2009年啟動新一輪醫(yī)改后，便民措施進一步加大，有效刺激了醫(yī)療需求，使醫(yī)療需求總量呈現(xiàn)出階梯式遞增［1］。伴隨而來的一種令我們不容小視的問題，那就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員的大量流失。人才的大量流失毫無疑問會增加醫(yī)院的運行成本，減弱醫(yī)院的技術(shù)力量，從而引發(fā)廣大人民群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任危機。正因如此，如何解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員的流失問題，成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和全社會都應(yīng)引起高度重視的問題。

湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員2010－2012年流失情況分析

本研究所用的問卷資料來源于湖南省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組2013年度重大委托項目“湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)研究”，課題組于2013年6月－8月進行調(diào)研，一是以書面調(diào)研的形式，對全省14個地州市鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)現(xiàn)狀進行全面普查，摸清全省基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、基本情況；二是采取分層抽樣和隨機抽樣相結(jié)合的方法，抽取湖南省瀏陽市、攸縣、湘鄉(xiāng)市等12個縣市中的36所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和36個村衛(wèi)生室作為實地調(diào)研樣本，分4個調(diào)研小組赴樣本縣市及樣本醫(yī)療機構(gòu)，采取實地走訪、問卷調(diào)查、個別訪談、召開座談會等方法深入掌握我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員流失的實際情況。通過廣泛調(diào)查研究，對湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員2010－2012年流失情況分析如下：

1.從流失人才數(shù)的年度分布看。從統(tǒng)計結(jié)果可以得出，2010－2012年湖南省全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員共流失4653人，占全省在崗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)的6.7%，其中2010年流失人才1365人，占近三年流失總數(shù)的29.34%；2011年流失人才1538人，占近三年流失總數(shù)的33.05%；2012年流失人才1750人，占近三年流失總數(shù)的37.61%。從以上數(shù)據(jù)來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員流失規(guī)模較大，并且無論從數(shù)量還是所占比例來看，都呈現(xiàn)出逐年增加的態(tài)勢。

2.從流失的人員職稱結(jié)構(gòu)看。其中副高職稱及以上人員流失76人，占近三年流失人員總數(shù)的1.63%，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗?fù)惵毞Q人員總數(shù)的9.9%；中級職稱人員796人，占17.11%，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗?fù)惵毞Q人員總數(shù)的10.9%；初級職稱人員3007人，占64.62%，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗?fù)惵毞Q人員總數(shù)的8.0%；無職稱人員774人，占16.64%，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗?fù)惵毞Q人員總數(shù)的3.5%?？梢钥闯觯m然從數(shù)量上來看，初級職稱人員流失總量最大，但是從占同類職稱人員的百分比來看，中級職稱以上人員流失情況更為嚴(yán)重。

3.從流失人員的專業(yè)看。其中，醫(yī)療專業(yè)人員2399人（其中含全科醫(yī)生86人）、護理專業(yè)人員1278人、公衛(wèi)專業(yè)人員241人、醫(yī)技專業(yè)人員315人、藥學(xué)專業(yè)人員262人、檢驗專業(yè)人員158人，分別占近三年流失人員總數(shù)的51.56%、27.46%、5.18%、6.77%、5.63%、3.40%，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)的9.3%、10.1%、5.1%、12.2%、5.8%、8.2%?？梢缘弥?，近年來湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員，醫(yī)療專業(yè)人員、護理專業(yè)人員以及醫(yī)技專業(yè)人員成為了主體。

4.從人員流失去向上看。其中繼續(xù)深造100人，占近三年流失人員總數(shù)的比例為2.15%；調(diào)往上級醫(yī)院2505人，所占比例為53.84%；調(diào)往其他機構(gòu)504人，所占比例為10.83%；改行127人，所占比例為2.73%；辭職661人，所占比例為14.21%；其它去向756人，所占比例為16.24%。從數(shù)據(jù)分析來看，超過半數(shù)以上人員流失主要是調(diào)入了上級醫(yī)院工作，同時辭職人員情況不容小視。

5.從人員流失原因上看。其中，因待遇太低流失人員1520人，占32.67%；因?qū)I(yè)發(fā)展受限流失人員1306人，占28.07%；因個人問題流失243人，占5.22%；其它原因?qū)е氯藛T流失1584人，占34.04%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員流失原因分析

1.工作條件普遍較差

（1）社會環(huán)境不優(yōu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受其自身固有性質(zhì)的影響，絕大部分都處于偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者是經(jīng)濟發(fā)展水平欠發(fā)達地區(qū)，正因如此，勢必造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會環(huán)境相比較城鎮(zhèn)醫(yī)院來說差距明顯，突出體現(xiàn)在生活環(huán)境、交通狀況、文化娛樂資源等都相對落后和匱乏，很難滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員的需求［2］。從調(diào)查情況來看，湖南省湘西片區(qū)自然條件更為惡劣，有些鄉(xiāng)衛(wèi)生院距城市中心達3個小時的車程。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的辦公用房還是20世紀(jì)六七十年代建設(shè)的，工作條件十分艱苦，更談不上有職工周轉(zhuǎn)房，由湖南省衛(wèi)生廳統(tǒng)一配置的設(shè)備都無處擺放。

（2）內(nèi)部環(huán)境不良。雖然近10年來我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展非常快，但發(fā)展趨勢是所有的資源投在了大城市、大醫(yī)院和高精尖技術(shù)上［3］。正是這種大的發(fā)展趨勢，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件和軟件建設(shè)全面落后，例如硬件設(shè)施不齊全、不先進，日常維護補充資金缺乏，科室不齊全，醫(yī)護人員整體素質(zhì)不高等［4］。同時從整體上來看，來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的患者普遍都是農(nóng)民，他們大都經(jīng)濟收入不高，文化素質(zhì)偏低，這在很大程度上惡化了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員的就診環(huán)境。

（3）待遇水平不高。調(diào)查顯示，由于職業(yè)的特殊性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員休息時間很少，僅有一點休息時間都處在預(yù)工作狀態(tài)，除了每天正常8小時的上班外，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生人員還必須輪流值晚夜班。據(jù)初步統(tǒng)計，湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員的平均月收入不足3000元，有些經(jīng)濟落后的鄉(xiāng)衛(wèi)生院正式在編人員人均月收入才1000多元。與有編制的正式醫(yī)療衛(wèi)生人員相比，臨時聘用的醫(yī)務(wù)人員的收入更低，有些人員的月收入只有區(qū)區(qū)幾百元。目前，湖南省各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效分配中，大多與醫(yī)療服務(wù)量相聯(lián)系，越是偏遠地區(qū)就醫(yī)病人越少，醫(yī)務(wù)人員待遇也就更低。

2.醫(yī)院管理水平欠佳

醫(yī)療質(zhì)量的強化和持續(xù)改進離不開醫(yī)院合理管理的支持［5］。從調(diào)查的情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于受到硬件和軟件建設(shè)落后的影響，普遍存在管理水平不高的問題。一是普遍存在管理意識淡薄的現(xiàn)象，管理的體制機制建設(shè)很不完善，同時很多時候由于管理制度執(zhí)行不到位、不嚴(yán)格的問題，很容易出現(xiàn)管理混亂的局面。例如員工職責(zé)分工不明確，決策往往由領(lǐng)導(dǎo)拍腦袋說了算，對應(yīng)急突發(fā)事件處理缺乏應(yīng)急機制等等。二是醫(yī)療衛(wèi)生人員普遍缺乏職業(yè)生涯規(guī)劃，晉升渠道不多，內(nèi)部論資排輩現(xiàn)象比較嚴(yán)重，加上效益不佳，領(lǐng)導(dǎo)往往運用手中掌握的權(quán)力進行權(quán)力尋租，這些問題的產(chǎn)生都加大了人員流失的必然性。三是醫(yī)院管理文化建設(shè)跟不上時代的步伐，促使醫(yī)護人員很難統(tǒng)一形成共同的價值觀、積極向上的工作氛圍，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難形成適合自身發(fā)展的優(yōu)秀管理文化。

3.個人價值實現(xiàn)受阻

（1）培訓(xùn)提高困難。據(jù)了解，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配置都是“一個蘿卜，一個坑”，有些衛(wèi)生院還存在一人多崗的現(xiàn)象。調(diào)查中，雖然大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和村醫(yī)表示自己愿意參加各種培訓(xùn)和進修，但卻因事多人少難以脫身而無法得以實現(xiàn)，尤其是進行較長時間的培訓(xùn)和進修。同時，參與現(xiàn)有培訓(xùn)項目成本偏高，資金扶持難以到位。雖然，目前湖南省大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和進修是免費的，但多是集中培訓(xùn)，且培訓(xùn)進修地點不在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)。據(jù)初步統(tǒng)計，90%以上的培訓(xùn)地點在市級及市級以上的醫(yī)院或其它培訓(xùn)場所。為了完成培訓(xùn)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員不得不中斷現(xiàn)有的醫(yī)療工作，從而導(dǎo)致其收入的下降。

（2）職稱晉升受阻。在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生人員職稱評審制度下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與縣級及以上醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員采取同樣的評審條件，在同一個序列進行職稱評審的競爭。由于自身素質(zhì)、工作環(huán)境、學(xué)習(xí)條件等與上級醫(yī)院醫(yī)生間存在較為明顯的差異，他們根本不在同一起跑線上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生想評上高一級職稱，其難度是可想而知的。截至2012年年底，在湘西自治州3808名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員中，僅有5人是副高職稱，299人是中級職稱，其他人員全為初級職稱或無職稱人員。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生到退休時可能還是初級職稱，有些甚至還是無職稱人員。職稱評審上不去也是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生隊伍穩(wěn)定的一個重要因素之一。

破解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員流失問題的對策建議

1.以激勵為導(dǎo)向完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資分配制度

一是堅持深化收入分配制度改革，逐步建立起一套科學(xué)的分配和激勵機制，這套機制要以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心，以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)。堅持多勞多得、少勞少得、優(yōu)績優(yōu)酬、差績低籌的原則，打破吃大鍋飯的傳統(tǒng)，收入分配政策要真正以重點為核心，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的衛(wèi)生人才傾斜，真正實現(xiàn)在重視公平的基礎(chǔ)上，做到按勞分配，體現(xiàn)員工價值。二是積極探索多種分配形式，如高層次人才協(xié)議工資、項目工資制等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要在積極爭取上級政府支持的前提下，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值和勞動價值，對新進員工以及工作環(huán)境差和任務(wù)重的員工在分配時實行適當(dāng)傾斜政策。三是對于引進或者定向到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全日制本科生、?？粕船F(xiàn)有政策提供國家規(guī)定的學(xué)費、住宿費、教材費等，要根據(jù)政策規(guī)定提供生活補助費，妥善解決編制、工資以及福利待遇，為其創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。四是對到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的全日制醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上畢業(yè)生，健全以政府獎勵為導(dǎo)向、用人單位和社會力量獎勵為主體的人才獎勵體系，建立多層次醫(yī)藥衛(wèi)生人才激勵制度。

2.建立健全適合自身實際的人才發(fā)展機制

（1）加強現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員的在職培訓(xùn)。第一，要進一步加強縣市級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口扶持，進一步推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進行跟班學(xué)習(xí)，要形成上級醫(yī)院醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的“傳、幫、帶”的常規(guī)機制，并納入對上級醫(yī)院考核的重要指標(biāo)，以切實提高該模式培養(yǎng)人員的有效性。第二，要形成在崗醫(yī)療衛(wèi)生人員脫產(chǎn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的常規(guī)機制，鼓勵和引導(dǎo)其進行脫產(chǎn)培訓(xùn)和在職參加學(xué)歷教育，并從財政上確保其培訓(xùn)和學(xué)歷教育期間工資、福利，并給予適當(dāng)補貼。第三，要創(chuàng)新在職培訓(xùn)方式，大力實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員的網(wǎng)絡(luò)在職培訓(xùn)。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)信息化工作的不斷推進，具備了網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的硬件條件。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)具有費用低、受眾廣、學(xué)習(xí)方便等優(yōu)點，因此，實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)是恰逢其時且必不可少的。

（2）嘗試實行職稱評（認）定雙軌制。對長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，參評職稱評定時，適度放寬學(xué)歷、資歷、業(yè)務(wù)水平、外語水平等方面的要求，增加晉升高一級職稱的指標(biāo)。同時，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員專列職稱，專供鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)使用。對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)工作醫(yī)療衛(wèi)生人員，按學(xué)歷層次不同，采取不同的初、中級職稱晉升年限。本科學(xué)歷人員連續(xù)工作3年自然晉升初級職稱，?？茖W(xué)歷人員連續(xù)工作5年自然晉升初級職稱，中專學(xué)歷人員連續(xù)工作6年自然晉升初級職稱；獲得初級職稱人員，在獲得初級職稱后連續(xù)工作6年自然晉升中級職稱。中級職稱崗位連續(xù)工作5年以上，根據(jù)額定指標(biāo)，按照“縣級統(tǒng)籌，指標(biāo)到院”的原則自然轉(zhuǎn)評副高職稱。

3.科學(xué)設(shè)計以市場經(jīng)濟為理念的績效考核制度

作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生人員，他們?yōu)榛颊咚峁┑尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也屬于商品的范疇，其工作的業(yè)績和成效，同樣需要價值上的認可和判定?？冃Э己酥贫仍O(shè)計的科學(xué)性和合理性如何，將在很大程度上影響醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作積極性和醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對醫(yī)療衛(wèi)生人員的績效考核制度，要以市場經(jīng)濟理念為導(dǎo)向，在充分尊重效率優(yōu)先、公平公正、合理分配和分級考核的基礎(chǔ)上加以完善，首先確定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核項目與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)技人員的考核項目。對衛(wèi)技人員的考核可分為公共考核項目和崗位考核項目，公共考核項目包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、組織紀(jì)律、服務(wù)對象滿意度等等；崗位考核項目應(yīng)結(jié)合醫(yī)、護、藥、技、管理、工勤崗位各自不同的特點和要求，主要考核其工作質(zhì)量、工作數(shù)量、工作效率和服務(wù)成效等情況。根據(jù)考核項目的績效確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員所得獎勵，并以此激勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員，合力提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

4.建設(shè)優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理文化

醫(yī)院管理文化建設(shè)要牢固樹立“以病人為中心”的價值取向和服務(wù)方向。將“高超的技能，高尚的醫(yī)德和良好醫(yī)療態(tài)度回報患者，以正確的價值觀和服務(wù)理念納入戰(zhàn)略決策，從而建立起真誠、友好、和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院黨組織應(yīng)該重視醫(yī)院的文化運行機制工作，通過整合各方面的力量，動員全體員工熱情的參與建設(shè)醫(yī)院文化，實現(xiàn)文化與思想政治工作在醫(yī)院的相互滲透，建立健全職業(yè)道德機制、教育機構(gòu)的最佳結(jié)合點上樹立醫(yī)院的良好形象，以促進醫(yī)院文化建設(shè)向縱深發(fā)展。堅持以人為本，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生人員的主體地位，參與醫(yī)院的民主管理，構(gòu)筑員工的敬業(yè)精神，以員工的責(zé)任感、使命感、成就感和歸屬感，實現(xiàn)自己的人生價值和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

1.鄧春琴.護理人力現(xiàn)狀及缺失成因分析.中國護理管理，2010，10（11）：66-69.

2.林霞.基層醫(yī)院人才流失原因及對策.中國財貿(mào)，2013，（16）：79.

3.李玲.醫(yī)療衛(wèi)生為什么不能完全市場化.中國青年報，2006-3-23.

4.林霞.基層醫(yī)院人才流失原因及對策.中國財貿(mào)，2013，（16）：79.

5.羅珺.醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理的重要性研究.中國醫(yī)藥指南，2011，（9）：9.

（責(zé)任編輯：郭海強）

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（410083）

2.湖南省社會科學(xué)院社會學(xué)法學(xué)研究所