李騰

西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710000

1 產(chǎn)后抑郁癥概述

PPD 是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等一系列癥狀為特征的心理障礙，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型。其發(fā)病率國外報道為3.5%～33.0%，國內(nèi)為3.8%～16.7%，多在產(chǎn)后2 周內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后4～6 周癥狀明顯，病程可持續(xù)3～6 個月。PPD 不僅影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，還影響家庭功能和產(chǎn)婦的親子行為，影響嬰兒的認(rèn)知能力和情感的發(fā)展。PPD 的危險因素可能與以往的精神疾病、長期的心理壓力、社會或經(jīng)濟(jì)支持的不足以及難產(chǎn)的經(jīng)歷等相關(guān)。然而，并不是所有的危險因素都會發(fā)展成PPD。因此，導(dǎo)致PPD 的主要原因被廣泛的關(guān)注和探索。近年來，有學(xué)者分別從心理學(xué)、生理學(xué)和社會學(xué)等角度進(jìn)行研究，其結(jié)果證實與PPD 聯(lián)系緊密的是心理神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域(psychoneuroimmunology,PNI)。PNI 是研究神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，兩者失調(diào)會導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)展。

2 營養(yǎng)與產(chǎn)后抑郁癥的心理神經(jīng)免疫學(xué)關(guān)系

營養(yǎng)狀況與神經(jīng)免疫學(xué)有著緊密的聯(lián)系，免疫系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）都取決于個體的營養(yǎng)狀況。2005年，Bodnar 和Wisner 的研究表明[1]，微量營養(yǎng)素（n-3 多不飽和脂肪酸，B 族維生素）在整個孕期和產(chǎn)后缺乏可能增加PPD 的風(fēng)險。此后，其他學(xué)者研究證實，維生素D 的缺乏可能誘發(fā)PPD。那么，微量營養(yǎng)素的缺乏是如何引起PPD，PNI 可能是其中的重要潛在機(jī)制，這也是未來研究需要進(jìn)一步證實。關(guān)注育齡女性的營養(yǎng)狀況是必要的，適時的營養(yǎng)干預(yù)不僅廉價、安全、易于管理，也被患者普遍接受。

微量營養(yǎng)素是產(chǎn)后抑郁癥和心理神經(jīng)免疫學(xué)的鏈接橋梁。研究人員已經(jīng)確定產(chǎn)后抑郁癥和微量元素之間是相互聯(lián)系的，其中，研究最為廣泛的是脂肪酸對產(chǎn)后人群的影響。B 族維生素和產(chǎn)后抑郁癥的研究較少，只有少數(shù)部分關(guān)注其影響女性的心理健康。

該研究簡要介紹微量元素的生化學(xué)概況和膳食來源。之后，討論微量營養(yǎng)素在一般人群抑郁癥與心理神經(jīng)免疫學(xué)的作用證據(jù)。通過分析表明微量營養(yǎng)素對產(chǎn)后抑郁癥的潛在作用，每種營養(yǎng)素對于產(chǎn)后抑郁癥的病因?qū)W研究都可以作為一個潛在課題。

2.1 多不飽和脂肪酸

長鏈多不飽和脂肪酸（n-3 脂肪酸和n-6 脂肪酸）不能由人體合成。因此，飲食必須包含n-3 脂肪酸和n-6 脂肪酸或其前體分子（α 亞麻酸亞油酸為n-3 和n-6 脂肪酸的前體）。n-3 多不飽和脂肪酸主要來源于富含脂肪的魚類和某些藻類；其前體α-亞麻酸來源于植物亞麻籽和胡桃等。n-6 多不飽和脂肪酸主要來源于動物，飼喂栽培谷物；其前體亞油酸主要來源于如玉米、大豆植物油，葵花籽和棉籽等。

2.1.1 聯(lián)動心理神經(jīng)免疫學(xué) 多不飽和脂肪酸可能通過對免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)影響抑郁癥。n-3 多不飽和脂肪酸在體內(nèi)主要是以其衍生物EPA 和DHA 的形式起作用。n-3 多不飽和脂肪酸的補(bǔ)充可減少關(guān)鍵炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8[2]。進(jìn)一步的研究表明n-3 多不飽和脂肪酸的抗炎作用機(jī)制是EPA 限制轉(zhuǎn)錄因子NF-κB 的活化，促炎性細(xì)胞因子的形成的主要途徑[3]。

另一方式是EPA 競爭性抑制環(huán)氧化酶（COX）的炎癥通路。COX 通路轉(zhuǎn)化人體初期的n-6 多不飽和脂肪酸、花生四烯酸酸、促炎細(xì)胞因子如前列腺素和前列環(huán)素。然而，高水平的EPA 直接阻礙花生四烯酸衍生物的產(chǎn)生，通過COX 形成EPA 的替代衍生物[4]。

有學(xué)者研究n-3 多不飽和脂肪酸對炎癥性疾病如心血管疾病、癌癥和自身免疫性疾病的保護(hù)作用[5]。由于抑郁癥經(jīng)常與這些疾病的共存，研究人員開始探索n-3多不飽和脂肪酸的水平，防止炎癥性疾病也可能預(yù)防抑郁癥。早期的觀察性研究是非常一致的：血清和膳食n-3多不飽和脂肪酸的含量在抑郁癥患者中較低，較低的n-3多不飽和脂肪酸的消費(fèi)國家抑郁癥的發(fā)病率較高[6]。之后又有研究人員開始對n-3 多不飽和脂肪酸作為一種治療抑郁癥的干預(yù)方法進(jìn)行研究，在研究中n-3 多不飽和脂肪酸是一種單藥治療或輔助抗抑郁的藥物，越來越多的證據(jù)傾向于補(bǔ)充n-3 多不飽和脂肪酸的效果[7]。2006年美國精神病協(xié)會推薦，補(bǔ)充n-3 多不飽和脂肪酸可以作為監(jiān)測和治療情緒障礙的有效方法[8]。

多不飽和脂肪酸和抑郁癥之間的明顯關(guān)系可以用兩個重要機(jī)制解釋。第一個是心理神經(jīng)免疫學(xué)假說，通過限制炎性前列腺素和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，n-3 多不飽和脂肪酸防止炎癥狀態(tài)。第二作用于神經(jīng)元，n-3 多不飽和脂肪酸有助于調(diào)節(jié)5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)代謝[9]。

2.1.2 產(chǎn)后抑郁的作用 2002年，一項PPD 的行為流行病學(xué)研究顯示抑郁癥產(chǎn)婦的n-3 多不飽和脂肪酸水平較低[10]。有數(shù)據(jù)比較抑郁癥產(chǎn)婦的n-3 多不飽和脂肪酸與海鮮消費(fèi)和母乳DHA 含量之間的關(guān)系。進(jìn)行多層次的分析來評估社會經(jīng)濟(jì)地位等混雜因素的影響：配偶、家人的支持和環(huán)境因素等。研究表明，低利率的海鮮消費(fèi)和低濃度的母乳DHA 與產(chǎn)后抑郁癥密切相關(guān)[11]。因此，繼續(xù)對n-3 多不飽和脂肪酸和PPD 之間關(guān)系的研究是有價值的。基于n-3 多不飽和脂肪酸在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制的是一個重要的研究途徑。

2.2 B 族維生素

維生素B 都是水溶性維生素，它們協(xié)同作用，調(diào)節(jié)新陳代謝，維持皮膚和肌肉的健康，增進(jìn)免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，促進(jìn)細(xì)胞生長和分裂。在一般人群研究中，抑郁與低水平的維生素B 和/或高同型半胱氨酸水平相關(guān)。維生素B 與不同的研究群體，如維生素B12與老年人群抑郁密切相關(guān)，維生素B9與成人和青少年人群抑郁癥相關(guān)[12]。因為幾乎所有的研究采用橫斷面設(shè)計，分析提出是否低維生素B 和高同型半胱氨酸水平引起抑郁癥?？v向研究，闡明這種關(guān)系尚未進(jìn)行。B 族維生素預(yù)防和輔助治療抑郁癥已成為目前研究的熱點(diǎn)，但具體的機(jī)制還沒有明確。有學(xué)者認(rèn)為，低水平的維生素B6、B9和B12，會導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺合成減少[13]。第二，“抑郁癥血管假說”的學(xué)說認(rèn)為，缺乏B 族維生素會導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，而這又是與血管損傷相關(guān)的慢性炎癥狀態(tài)。此外，對頸動脈和腦動脈可引起持續(xù)的低氧輸送，以及前額葉皮層損傷，導(dǎo)致抑郁以及較差的心理狀態(tài)[14]。

2.2.1 產(chǎn)后抑郁中的作用 很少有研究調(diào)查維生素B 和PPD 的關(guān)系，沒有太多的證據(jù)表明兩者有關(guān)系。在早期的一些前瞻性隊列研究中，記錄在產(chǎn)后第3 天，產(chǎn)后1、2個月和3 個月血清維生素B9狀態(tài)。作者發(fā)現(xiàn)維生素B9和PPD 沒有太多相關(guān)性[15]。

3 討論

該研究闡述微量營養(yǎng)素對PPD 的影響，以及潛在的心理神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制。具體的潛在機(jī)制還需進(jìn)一步研究。未來的研究應(yīng)遵循以下三個原則。首先，各研究設(shè)計應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)。①研究需要足夠的樣本大小和不同種族的人群。從PNI 的視角考慮，免疫紊亂或炎癥性疾病史的患者不應(yīng)該包括在內(nèi)，因為這些患者基本炎癥環(huán)境與一般人群顯著不同。②盡量縱向研究。這可以防止在橫斷面研究固有的原因/效果/合并的不確定性。③觀察研究應(yīng)該從懷孕初期到產(chǎn)后1年，微量營養(yǎng)素水平如何發(fā)生變化。這些信息將其假定最大效果的干預(yù)有助于預(yù)防研究。④研究需要使用一致的方法監(jiān)測微量元素狀況。飲食回憶不是評估微量營養(yǎng)素狀況的首選方法，因為它建立的是不確定性的研究設(shè)計。作為替代方案，建議監(jiān)測血藥濃度，體現(xiàn)微量元素在生物過程中的有效性。此外，血藥濃度有助于微量營養(yǎng)素-PPD 鏈接機(jī)制的研究。⑤為了便于研究結(jié)果的比較，研究需要使用常用的測量工具（產(chǎn)后抑郁篩查量表）和時間篩選。

其次，研究需要闡述微量營養(yǎng)素與PPD 之間的潛在機(jī)制。這將使我們可以更好地了解微量營養(yǎng)素是如何產(chǎn)生作用，可以針對PPD 設(shè)計更有效的干預(yù)方案。最后，單一營養(yǎng)干預(yù)與廣譜營養(yǎng)干預(yù)（飲食干預(yù)和營養(yǎng)咨詢等）相比，可能對情緒產(chǎn)生更多負(fù)面影響，比如最近研究表明[15]，7 歲內(nèi)兒童的認(rèn)知能力下降可能與哺乳期婦女補(bǔ)充魚油添加劑有關(guān)。因此，未來研究切入點(diǎn)最好是廣譜營養(yǎng)素對PPD 的影響。

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