【摘要】　乳糜胸（chylothorax）是脊柱外科的少見并發(fā)癥，若忽視可致嚴(yán)重后果。筆者回顧了3例青少年嚴(yán)重脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理方法。通過術(shù)后采取半臥位及保護(hù)脊柱凸側(cè)切口處皮膚等護(hù)理措施可明顯提高乳糜胸的治療效果。

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2015.07.018

作者簡介:李　婷，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail:754279746@qq.com

作者單位: 100039　北京，武警總醫(yī)院干一科

通訊作者: 王文妍，E-mail:13921003909@139.com

Nursing caring 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery

LI Ting and WANG Wenyan.

The First Department of Cadres, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Corresponding author: WANG Wenyan, E-mail: 13921003909@139.com

【Abstract】　Chylothorax is a rare complication in spine surgery, neglect can cause serious consequences. This paper reviewed the nursing methods for 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery. Through taking measures, e.g. semireclining position and protecting skins at cutting edge, etc, treatment effect could be obviously enhanced.

【Key words】　serious scoliosis; chylothorax; nursing

乳糜胸是指各種原因如手術(shù)、創(chuàng)傷和腫瘤等侵犯損傷胸導(dǎo)管及其分支，使其破裂或阻塞，進(jìn)而出現(xiàn)乳糜液漏入胸膜腔，造成營養(yǎng)、代謝和免疫功能的障礙，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命。乳糜胸在胸外科手術(shù)，特別是食管癌術(shù)后常見，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；對于脊柱外科，乳糜胸則是少見的并發(fā)癥，在臨床常被忽視而致嚴(yán)重后果。目前國內(nèi)外關(guān)于胸外科術(shù)后并發(fā)乳糜胸的文獻(xiàn)較多，大多圍繞乳糜胸的預(yù)防和治療方法，而嚴(yán)重脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理方法報(bào)道較少見。2012—2014我院行脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)118例，并發(fā)乳糜胸3例，現(xiàn)結(jié)合臨床護(hù)理資料進(jìn)行總結(jié)討論。

1　臨床資料

1.1　一般資料　嚴(yán)重脊柱側(cè)彎合并乳糜胸3例，年齡分別為12歲，14歲，17歲，2例胸彎Cobb角90 o～158 o，平均119.4 o；1例腰彎Cobb角92 o～125 o，平均97.3 o。

1.2　臨床表現(xiàn)和診斷　分別于術(shù)后第3～5 d發(fā)病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，胸腔閉式引流管引流出乳白色液體。經(jīng)X線片檢查，3例患者胸腔有不同程度積液,且均為右側(cè)。根據(jù)患者情況，分別予穿刺引流，置胸腔閉式引流管處理，24 h引流乳白色液體490～980 ml，乳糜試驗(yàn)（＋）。

1.3　治療經(jīng)過　禁食水，靜脈給予高營養(yǎng)，補(bǔ)足白蛋白。自胸腔閉式引流管連續(xù)注入50%葡萄糖20～40 ml，夾閉胸腔引流管6～8 h后開放胸腔閉式引流管；引流后18～28 d，患者胸腔積液均有不同程度減少；引流液24 h小于50 ml后，拔除引流管。X線片復(fù)查示雙側(cè)胸腔積液48～54 ml。

2　護(hù)理方法

2.1　體位護(hù)理　患者取半臥位。因?yàn)榘肱P位可以充分咳嗽，利于肺部擴(kuò)張，同時(shí)減少乳糜從破口溢出，還可起到壓迫粘連瘺口和加速愈合。術(shù)后患者的切口一般位于脊柱凸側(cè)最隆突處，該處張力較大，可用20 cm厚度軟枕分別墊于脊柱凹側(cè)，將隆突處懸空，能有效減輕手術(shù)切口處皮膚的壓力。護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身1次，并觀察其骶尾部、腳踝等骨隆突處皮膚有無破損、受壓；如受壓部位發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)用材質(zhì)柔軟的體位墊倚靠，將壓紅部位充分暴露，徹底減壓，避免造成壓瘡。

2.2　腸外靜脈營養(yǎng)支持　術(shù)后由于禁食和引流大量乳糜液，患者易發(fā)生低蛋白血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及淋巴細(xì)胞降低等，嚴(yán)重者可致死亡。全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）通過靜脈途徑提供人體必需營養(yǎng)素，為術(shù)后傷口愈合和組織修復(fù)提供必要條件 [1]。根據(jù)患者體重計(jì)算出相應(yīng)補(bǔ)液的總量、總熱量、總蛋白量，并按照無菌原則配置3 L袋營養(yǎng)液。24 h引流量小于50 ml后拔除引流管，可給予患者低脂飲食，特別是富含中鏈甘油三脂的食物，這些食物可直接通過門靜脈系統(tǒng)吸收，而不經(jīng)過腸道乳糜管吸收，既維持營養(yǎng)，又不會(huì)增加淋巴液的生成，利于引流量減至最少。

2.3　胸腔閉式引流管的護(hù)理

2.3.1　妥善固定胸腔閉式引流管，保持引流管通暢，有利于肺擴(kuò)張　在患者需要翻身等活動(dòng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)予協(xié)助及指導(dǎo)，避免引流管曲折、受壓及脫出，同時(shí)防止因胸腔積液引流不暢發(fā)生的胸悶、氣促。護(hù)理期間，應(yīng)觀察并準(zhǔn)確記錄胸水情況。水封瓶應(yīng)低于患者術(shù)區(qū)切口40～60 cm的位置，保證有效引流；每隔1 h擠壓管道一次，擠壓時(shí)兩手前后相對，用力捏住引流管，使引流管處于閉塞狀態(tài)，雙手食指、中指、無名指指腹快速用力交替擠壓引流管 [2]。為防止逆行感染，每次瓶滿即更換，嚴(yán)格注意無菌操作，以免造成感染。

2.3.2　密切觀察胸腔引流液　觀察患者胸腔引流液的量及顏色、性狀，詢問患者有無自覺癥狀，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。本組患者24 h乳糜引流量490～980 ml。由于患者均處于禁食期，乳糜液呈淡紅色或乳黃色且呈術(shù)后逐日增多趨勢。當(dāng)胸腔引流液量24 h不超過50 ml，引流液無增多，聽診雙肺呼吸音清晰，且胸部平片顯示肺擴(kuò)張良好，即符合拔管指征。拔管后必須密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，注意有無胸悶、氣促、心悸等胸腔積液引起的心肺癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告及處理。

2.4　康復(fù)期健康教育　乳糜胸術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。具體做法是：雙手輕壓患者肋骨兩側(cè)，囑患者深吸氣，在呼氣末2/3時(shí)練習(xí)咳嗽 [3]。拔管后，給予患者高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食，以減少胸導(dǎo)管內(nèi)壓力，預(yù)防遠(yuǎn)端破裂。脊柱手術(shù)后乳糜胸多是由于手術(shù)中誤傷胸導(dǎo)管所致，因此術(shù)后恢復(fù)期患者，飲食按照從清流-流質(zhì)-半流-軟食逐漸過渡。引流管拔除后，指導(dǎo)及協(xié)助患者下床活動(dòng)。

2.5　心理護(hù)理　應(yīng)患者家屬要求，對患者實(shí)行保密性醫(yī)療措施，但長時(shí)間禁食加上胸腔閉式引流會(huì)使患者產(chǎn)生悲觀、失望的情緒。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。根據(jù)患者的文化水平及時(shí)講解手術(shù)的目的、意義、優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)中的配合及注意事項(xiàng)。

2.6　結(jié)果　經(jīng)過上述方法護(hù)理，3例患者病情均于術(shù)后1個(gè)月平穩(wěn)和出院，隨訪8～16個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3　討　　論

淋巴系統(tǒng)廣泛地包繞脊柱，所以胸椎手術(shù)（特別是前路手術(shù)）的解剖和暴露有可能損傷胸導(dǎo)管主干及（或）分支，導(dǎo)致淋巴液溢出而發(fā)生乳糜胸。Knoch等 [4]認(rèn)為胸腰段脊柱損傷并發(fā)后凸畸形時(shí)胸導(dǎo)管與脊柱粘連，在矯形過程中撐開胸導(dǎo)管，可導(dǎo)致其破裂而產(chǎn)生乳糜胸。淋巴管側(cè)支循環(huán)非常豐富，可減少淋巴液的溢出，所以乳糜胸在脊柱手術(shù)中發(fā)生率并不高。Nagai等 [5]報(bào)告胸腰段脊柱骨折致后凸畸形，行環(huán)形融合術(shù)后發(fā)生1例乳糜胸。我院脊柱側(cè)彎前路手術(shù)118例，發(fā)生乳糜胸3例，均為青少年，發(fā)生率3.1%，均右側(cè)，其手術(shù)涉及節(jié)段未檢索出國內(nèi)外相同或相似的乳糜胸護(hù)理報(bào)道?？偨Y(jié)3例患者的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：在術(shù)后采取半臥位及保護(hù)脊柱凸側(cè)切口處皮膚尤為重要。積極給予患者腸外靜脈營養(yǎng)支持、正確護(hù)理胸腔閉式引流管，并密切監(jiān)測術(shù)后生命體征，及時(shí)正確處理并發(fā)癥，注重康復(fù)期健康教育及心理護(hù)理，使患者康復(fù)出院。