【摘要】　原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是一類由于光感受器細(xì)胞和色素上皮細(xì)胞功能喪失所致遺傳性致盲眼病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，RP除了可以單獨(dú)發(fā)病以外，往往可以合并其他眼部疾病，其中，RP合并青光眼由于對視力的嚴(yán)重?fù)p害不斷被國內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道。該文分析國內(nèi)外發(fā)表的RP合并青光眼的病例資料，總結(jié)了該類患者的相關(guān)性、臨床特征以及發(fā)病機(jī)制等，并對該類患者的病情控制提出了可行性的建議，但是，在發(fā)病機(jī)制和治療方面仍有待進(jìn)一步深入研究。

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2015.08.015

作者簡介:王　芳，碩士研究生在讀，E-mail: 13552788326@163.com

作者單位: 100039　北京，武警總醫(yī)院眼科

通訊作者: 吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com

Research progress on primary retinitis pigmentosa combined with glaucoma

WANG Fang and WU Zhihong.

Department of Ophthalmology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Corresponding author: WU Zhihong, E-mail: fswuzhihong@sina.com

【Abstract】　Primary retinitis pigmentosa is an inherited eye disease caused by abnormalities of photoreceptors or retinal pigment epithelium, which can lead to blindness. Clinical studies have found that retinitis pigmentosa usually coexists with other ocular features instead of attacking alone. Among these features, retinitis pigmentosa combined with glaucoma has drawn great attention at home and abroad due to severe damage to visual acuity. So we collected and analyzed the cases previously published, and summarized the clinical characteristics of these patients and offered feasible advices to control the progress of disease. But it still needs further exploration in both pathogenesis and treatment.

【Key words】　retinitis pigmentosa; glaucoma; corelation; clinical analysis

RP是一種進(jìn)行性遺傳性營養(yǎng)不良性退行病變，以夜盲、進(jìn)行性視野損害、眼底色素沉著和視網(wǎng)膜電圖異?；驘o波為主要臨床特征。RP除具有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、X染色體連鎖遺傳外，還具有雙基因遺傳、線粒體遺傳及不完全顯性遺傳。部分無家族遺傳史者，則被稱為散發(fā)性RP [1]。目前全世界約有一百多萬人罹患此病 [2]。

視網(wǎng)膜色素變性除了原發(fā)性損害，還常伴發(fā)眼部甚至其他器官的疾病，眼部最常見伴發(fā)癥是白內(nèi)障，其次是近視，青光眼以及黃斑囊樣變性等。其中，青光眼的急性發(fā)作或慢性進(jìn)展均是RP患者視力急劇惡化的主要危險(xiǎn)因素。所以，掌握兩者之間的聯(lián)系并及時(shí)采取干預(yù)措施顯得尤為重要。

1　RP與青光眼的發(fā)病相關(guān)性

根據(jù)以往的病例報(bào)告和相關(guān)文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)RP合并青光眼是較罕見的，所以認(rèn)為這種現(xiàn)象系屬偶然，但是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度研究，發(fā)現(xiàn)與非RP患者發(fā)生青光眼的概率相比較，RP與青光眼之間具有一定的相關(guān)關(guān)系：彭大偉等 [3]對中山眼科醫(yī)院32例64只眼的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，得到結(jié)果是我國RP患者青光眼發(fā)病率是群體青光眼發(fā)病率的2.3倍；Yu-Chieh Ko等 [4]對382例臺(tái)灣RP患者進(jìn)行了回顧分析，提出與正常人相比較，RP患者伴發(fā)急性閉角型青光眼的概率是正常人3.64倍（95% CI, 1.29-10.25, P<0.001）；加拿大一項(xiàng)以醫(yī)院為依托的研究也得到了類似的結(jié)果，388例RP的患者中有5例伴發(fā)了閉角型青光眼，其1.03%患病率也高于正常對照組（0.07%） [5]。

此外，RP合并青光眼也有一定的家族聚集性。早在1998年，潘福軍 [6]就報(bào)道了視網(wǎng)膜色素變性合并閉角型青光眼的一家系，就診患者及其母親、舅舅和弟弟均患病。隨后，曹燕等 [7]也報(bào)道了一家系，兄弟5人及其外祖母、1名外甥均患有RP，其中兄弟倆人并發(fā)青光眼。以上研究均提示RP和青光眼之間存在著某種聯(lián)系。

2　RP伴發(fā)青光眼的臨床特征

2.1　發(fā)病特征　RP患者可單眼合并青光眼，也可雙眼同時(shí)合并 [8,9]；可單眼急性發(fā)作，也可雙眼同時(shí)發(fā)作 [10]。研究顯示，RP患者中，青光眼的發(fā)病率為2%～12% [11]。通過對以往病例的回顧，可得出RP合并青光眼在歐美是開角型占多數(shù)，閉角型少；而在中國是閉角型青光眼占多數(shù)，開角型少 [3,12]。另外，上述Yu-Chieh Ko [4]的研究按年齡和性別分層后，進(jìn)一步觀察到RP患者發(fā)生急性閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)在60歲以下（OR 11.84，95% CI：2.84-49.48，P<0.001）男性患者（OR 19.36，95% CI：3.43-109.40，P<0.001）中更大。

2.2　癥狀與體征　RP合并青光眼急性發(fā)作時(shí)眼前節(jié)的體征同未合并RP的青光眼患者，亦會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜充血、角膜水腫、角膜后沉著物（+）、瞳孔散大、反應(yīng)遲鈍、青光眼斑等。蔡洪英 [10]對合并RP的急性發(fā)作的青光眼11只眼進(jìn)行了測量，A型超聲波檢查顯示眼軸長度平均（22.28±1.04） mm，超聲生物顯微鏡檢查顯示前房中軸部深度平均（1.50±0.46）mm，全周房角窄或關(guān)閉，虹膜多呈膨隆狀態(tài)，這與其報(bào)道的單純原發(fā)性急性閉角型青光眼的數(shù)據(jù)一致 [13]。說明這些患者除具有RP典型的進(jìn)行性夜盲和眼底改變外，還具有典型的閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)改變。

典型RP合并青光眼者眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管一致性狹窄，視網(wǎng)膜出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著，同時(shí)存在典型的青光眼性視乳頭損害，而視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害程度因RP存在難以判斷。然而在臨床工作中，研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)RP合并青光眼患者的杯盤比在正常范圍，甚至有些患者，盡管眼壓未得到很好的控制，但是隨訪的過程中始終未見杯盤比增大。推測可能是由于RP患者多合并近視，而近視患者鞏膜篩板位置較前，視神經(jīng)管向顳側(cè)傾斜，所以近視患者的視乳頭不會(huì)發(fā)生較深凹陷 [3]。另外，視乳頭表面膜狀的神經(jīng)膠質(zhì)的增生使篩板和凹陷難以辨認(rèn)，也是可能出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因 [8]。

視野最常表現(xiàn)為進(jìn)行性向心性的縮窄，晚期由于RP、白內(nèi)障和青光眼的共同影響，幾乎全部病例呈管狀視野，無明顯的特異性。而視網(wǎng)膜電流圖（electroretinogram, ERG）的典型表現(xiàn)為無反應(yīng)，尤其是b波消失。ERG異常的改變往往要早于自覺癥狀的出現(xiàn)和眼底的改變，因此可作為青光眼患者是否伴發(fā)RP的鑒別手段。而且，ERG可用于鑒別原發(fā)性RP和繼發(fā)性RP：原發(fā)性RP患者，無論病情輕重，絕大多數(shù)呈無波形；繼發(fā)性RP患者只有在病程嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)無波形 [14]。另外，ERG的振幅低0.05 μV時(shí)即可形成盲目。

3　RP伴發(fā)青光眼的機(jī)制

目前，關(guān)于RP伴發(fā)青光眼的機(jī)制，具有以下猜測。首先，類似于一般的眼前段結(jié)構(gòu)狹窄的高?；颊?，隨著年齡增長，晶狀體逐漸增大變厚，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體向前移位，加重了前房變淺的程度，容易引發(fā)青光眼 [15]。其次，Gartner等 [16]報(bào)道認(rèn)為，來自于變性的視網(wǎng)膜色素上皮和視網(wǎng)膜的毒性物質(zhì)可能損害小梁網(wǎng)的功能，從而繼發(fā)青光眼。再次，從病理組織學(xué)角度認(rèn)為RP發(fā)生青光眼的原因是虹膜血管壁肥厚、葡萄膜血管壁異常 [17]。第四，RP的發(fā)生機(jī)制可能與其他器官損傷或全身綜合征有關(guān)，如類脂質(zhì)失調(diào)、黏多糖變性等 [18,19]，其中黏多糖代謝異?？梢鸱拷峭ㄍ感越档?，因此可能與青光眼發(fā)生有關(guān)。最后，從遺傳學(xué)角度考慮，盡管RP和青光眼可以單獨(dú)發(fā)病，但二者在基因的表達(dá)上有可能是相互影響的。Ghose等 [20]經(jīng)過臨床觀察推斷出同時(shí)合并小眼球、閉角型青光眼和色素性視網(wǎng)膜變性可能是一種新的綜合征。1958年，Hermann [21]報(bào)道了一合并該三聯(lián)征的家系，連續(xù)四代人中13人患病，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。此后，Mackay等 [22]報(bào)道了另外一個(gè)家系，其中，有7人除了合并有色素性視網(wǎng)膜病變、小眼球和閉角型青光眼以外，還存在黃斑囊樣水腫和高度近視，據(jù)推斷，這是一種隱性遺傳的綜合征。以上這些都是可能的發(fā)病機(jī)制，但仍需進(jìn)一步研究來證實(shí)。

4　RP伴發(fā)青光眼的治療

到目前為止，RP尚無確切有效的治療方法，大部分的治療只是通過減少光照損害、避免精神與體力的過度緊張以及營養(yǎng)神經(jīng)等來減緩病程的進(jìn)展。然而，通過對疾病的深入了解，一些新的治療策略正在興起，包括基因治療、視網(wǎng)膜移植以及保護(hù)或修復(fù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和光感受器細(xì)胞的新型藥物 [23]，但其臨床療效仍有待研究。所以，治療RP合并青光眼應(yīng)以治療青光眼為主，防止視力及視野的急劇惡化。

鑒于YAG激光虹膜周邊切開術(shù)（laser peripheral iridotomy, LPI）的安全性、有效性以及對視覺質(zhì)量影響較小，吳志鴻等 [16]建議對RP患者，一旦發(fā)現(xiàn)周邊前房淺，經(jīng)房角鏡檢查確認(rèn)房角窄，不論年齡大小、是否出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性LPI治療。目前的報(bào)道顯示對于視力已經(jīng)喪失的患者，多采用藥物控制眼壓，若藥物無法控制眼壓，可選擇睫狀體光凝術(shù)；對于還保留有視力的患者，多以濾過手術(shù)為主，但是術(shù)后易合并各種并發(fā)癥，如有研究報(bào)道小梁切除術(shù)后淺前房發(fā)生率為57.14% [10]，術(shù)后可繼發(fā)惡性青光眼 [24]，而青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)術(shù)后多見前房葡萄膜炎性反應(yīng)絮狀滲出，但淺前房的發(fā)生率低 [10]。

5　RP伴發(fā)青光眼的發(fā)展與預(yù)后

就RP而言，盡管其發(fā)展和預(yù)后對患者來說十分重要，但現(xiàn)有文獻(xiàn)中鮮有提及。視力下降的程度與速度取決于很多參數(shù)，一般認(rèn)為患者一定年齡時(shí)的視力與遺傳類型有關(guān)，而后期中心視力下降主要是由于各種并發(fā)癥所致，其中，不同類型的黃斑病變和晶狀體后囊下混濁是常見的原因。

就遺傳方式而言，性染色體連鎖遺傳患者暗適應(yīng)、眼電圖和ERG改變等發(fā)病年齡最早，后極白內(nèi)障、黃斑囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率亦最高，而且病情發(fā)展快，預(yù)后極為惡劣，30歲左右視功能已高度不良，至50歲左右接近全盲；其次嚴(yán)重的為常染色體隱性遺傳；相對較輕的是常染色體顯性遺傳，其夜盲癥發(fā)病年齡推遲，可在成人期間，偶爾亦有發(fā)展至一定程度后趨于靜止者，因此可勉強(qiáng)等到正常就學(xué)和就業(yè)的機(jī)會(huì)。而散發(fā)性診斷特異性差，臨床表型變異大 [25]。

就臨床分型而言，典型的RP一般可在夜盲癥出現(xiàn)后長時(shí)間維持相對較好的中心視力；中心性、旁中心性RP主要發(fā)生在后極部或周圍，早期就可影響黃斑，損害中心視力；而扇形RP進(jìn)展速度比典型的視網(wǎng)膜色素要慢，被認(rèn)為是相對穩(wěn)定的類型 [15]，尤其ERG表現(xiàn)為振幅低但峰值正常者，預(yù)后較好。

但是，對合并青光眼的RP的患者而言，其進(jìn)展很大程度上取決于青光眼治療的效果與眼壓的維持。

6　建　　議

本研究通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，RP人群有一定的青光眼易患性。早期發(fā)現(xiàn)疾病并積極的進(jìn)行治療，不僅能保護(hù)患者殘存的視功能，而且對于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，也是莫大的幫助。尤其是在青光眼方面的干預(yù)，更是可以極大的延緩其病程進(jìn)展。

由于RP患者也有視野改變，且部分患者無明顯的刺激癥狀，導(dǎo)致醫(yī)師與患者往往只重視RP而忽視了青光眼的存在。所以對于RP患者行常規(guī)眼壓的測量，必要時(shí)綜合評估前房的深度，房角的情況是很有必要的。及時(shí)的開放房角、增加房水的外引流能使RP患者免受高眼壓對中心視力造成的不可逆性損害。同樣，對于青光眼尤其是急性閉角型青光眼患者，也應(yīng)常規(guī)行周邊視網(wǎng)膜檢查，并且對患者有無夜盲及有無視網(wǎng)膜色素變性家族史進(jìn)行調(diào)查，避免誤診、漏診。一旦確診為RP合并青光眼，則建議患者接受家系調(diào)查，并進(jìn)行遺傳咨詢。而對于無家族史或者是散發(fā)的病例，進(jìn)行精確的表型診斷也是有幫助的。其次，如果患者已經(jīng)合并了相關(guān)綜合征中的任意兩種，則應(yīng)該著重檢查并記錄是否合并有另外的征象。以上做法不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)家族中潛在的患者，降低下一代的患病風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)為該病的遺傳學(xué)研究提供資源，為臨床治療提供指導(dǎo)。