李天民（LI Tian－min），鄧 靜（DENG Jing），王化宇（WANG Hua－yu），宋寧寧（SONG Ning－ning），孫美嬌（SUN Mei－jiao）

（威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200）

呼吸機相關肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者常見的感染之一［1］，其預防控制措施中明確要求呼吸機冷凝水應該及時傾倒［2－3］，然而實際工作中發(fā)現(xiàn)冷凝水的管理情況不容樂觀。品管圈是指同一工作場所的個人，為解決問題，自發(fā)組成一個小團體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷的對工作現(xiàn)場進行改善與管理［4］。我科在冷凝水管理過程中，采用品管圈這一質(zhì)量管理工具，取得了較好的效果，現(xiàn)具體報告如下。

1 方法

1.1 品管圈方法

1.1.1 目標確定 在確定主題之后，根據(jù)相關文獻及科室實際情況，對對策實施之前的冷凝水管理情況進行記錄。在連續(xù)14 d內(nèi)，選取5個不同的時段（9∶00～10∶00，11∶30～12∶30，16∶30～17∶30，19∶00～20∶00，7∶00～8∶00），所選取的時段依次反映的是白班、白班午餐時、小夜班、小夜班晚餐時、大夜班的冷凝水管理情況。隨機選取4臺正在使用的呼吸機（如不足4臺，以實際使用中的呼吸機臺數(shù)為準），對冷凝水的管理情況進行記錄，記錄內(nèi)容包括5個方面：（1）管路中液體是否合格（以管路中無明顯可見的隨患者呼吸移動的冷凝水為合格）；（2）管路位置是否位于低處；（3）小壺中液體是否合格（以不超過小壺容積的1／5為合格）；（4）小壺位置是否位于低處；（5）濕化罐內(nèi)液體是否合格（以標準線上下0.5 c m為合格）。合格率＝合格次數(shù)／記錄總次數(shù)×100%。在連續(xù)7 d內(nèi)，隨機選取3臺正在使用的呼吸機（如不足3臺，以實際使用中的呼吸機臺數(shù)為準），嚴格按照無菌技術原則采集冷凝水送檢，進行細菌培養(yǎng)。對策實施后，在相同的時間內(nèi)以同樣的方法記錄冷凝水管理情況及進行細菌培養(yǎng)。

1.1.2 解析 全體圈員充分運用頭腦風暴法，在魚骨圖全面分析原因的基礎上，采用柏拉圖法進行主要原因分析，最終得出導致呼吸機冷凝水管理不到位的主要原因為：（1）對冷凝水管理思想上不重視，責任心不足；（2）科室人員配備不足；（3）科室工作繁忙；（4）冷凝水生成過多、過快。

1.1.3 對策擬定及實施 針對上述呼吸機冷凝水管理不到位的主要原因，制定出下列對策并嚴格實施：（1）對科室護理人員進行呼吸機冷凝水管理的培訓；（2）黏貼“請及時傾倒冷凝水”的提示，在每次翻身及吸痰操作前拍打管路及傾倒冷凝水，操作后及時調(diào)整呼吸管路及小壺位置；（3）科室工作繁忙時段加派人員；（4）合理設置濕化罐溫度，使其既能滿足機體濕化的需要，又避免冷凝水生成過多、過快；（5）將冷凝水管理情況納入科室質(zhì)控，與績效工資掛鉤。

1.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，對細菌培養(yǎng)結果的數(shù)據(jù)采用計數(shù)資料兩獨立樣本秩和檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冷凝水管理情況 品管圈活動實施前冷凝水管理的合格率為62.28%，實施后合格率為85.33%，活動前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝12.68，P＜0.001）。不同監(jiān)測項目冷凝水管理合格率活動前后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），見表1。

表1 品管圈活動前后各監(jiān)測項目冷凝水管理合格情況（臺數(shù)，%）

2.2 不同監(jiān)測時段冷凝水管理情況 不同監(jiān)測時段冷凝水管理合格率活動前后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），見表2。

表2 品管圈活動前后不同監(jiān)測時段冷凝水管理合格率（%）

2.3 冷凝水細菌培養(yǎng) 品管圈活動實施前冷凝水細菌培養(yǎng)中位數(shù)為200 CFU／mL，四分位間距為235 CFU／mL；實施后中位數(shù)為10 CFU／mL，四分位間距為130 CFU／mL，活動前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（Z＝－2.22，P＝0.03）。

3 討論

機械通氣患者其濕化溫化功能喪失或部分喪失［5］，呼吸道水分蒸發(fā)較正常狀態(tài)下顯著增加，呼吸道干燥導致纖毛運動減弱，主動排出肺內(nèi)的分泌物和異物能力下降，因此，機械通氣患者常規(guī)采用溫化濕化的方法。由于呼吸機管道內(nèi)外溫度差，水蒸汽常呈霧狀附于管壁上或形成冷凝水。水蒸汽的分子很小，直徑僅為0.00001 n m，不能攜帶病毒和細菌，而氣溶膠直徑為1～40 n m，可能攜帶病毒和細菌，冷凝水可能被患者呼出的氣溶膠污染［6］，一旦冷凝水倒流入患者氣道內(nèi)，極易導致患者肺部感染。

本研究數(shù)據(jù)表明，品管圈實施后冷凝水的管理情況和細菌含量明顯減少。丁燕娜等［7］研究指出，護理人員對冷凝水管理不重視，呼吸機在其他管理方面出現(xiàn)問題時，如管路脫落、患者呼吸過快或窒息等可以觸發(fā)報警，但是冷凝水管理出現(xiàn)問題時，如濕化罐內(nèi)液面過高或過低、管路中出現(xiàn)隨患者呼吸而移動的冷凝水時均無法觸發(fā)報警，這也可能是冷凝水管理不到位的原因之一。研究［8］指出，濕化罐內(nèi)液體加入量應在上下水位線之間，并經(jīng)常補充消耗量。左澤蘭等［9］研究指出，呼吸機管路的位置應低于氣管導管，冷凝水小壺應處于整個管路的最低處。上述措施與我科制定的冷凝水管理措施基本一致，為便于對策的實施，將冷凝水管理與吸痰、翻身結合起來，因翻身、吸痰前后不可避免要對呼吸機管路進行調(diào)整，且通常1～2 h翻身1次，1～2 h基本可以清除呼吸機管路內(nèi)聚集的冷凝水。

通過本次品管圈活動，圈員按照自己制定的方法達到預期目標，圈員被尊重、被認可，激發(fā)了其工作積極性，管理不再以護士長和科主任為主，而是全員參與。

［1］ Subramanian P，Choy KL，Gobal SV，et al.Impact of education on ventilator－associated pneumonia in t he intensive care unit［J］.Singapore Med J，2013，54（5）：281－284.

［2］ 蔡衛(wèi)新，蘇丹.機械通氣管路中冷凝水的管理［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：552－553.

［3］ 陳倪，王璽，陳燕春，等.ICU感控小組責任制對呼吸機相關性肺炎的預防效果［J］.中國感染控制雜志，2013，12（3）：193－195.

［4］ Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality［J］.Springerplus，2013，2（1）：141.

［5］ 萬曉紅，黃青青，萬林駿，等.外科重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原學特點［J］.中國感染控制雜志，2008，7（2）：106－110.

［6］ 李麗，邵雪晴，劉玉華，等.機械通氣患者濕化溫度設定對濕化效果的影響［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：1009－1010.

［7］ 丁燕娜，袁旭晶.持續(xù)質(zhì)量改進在降低呼吸機管路積水中的應用［J］.護理與康復，2012，11（1）：70－71.

［8］ 王保國，周建新.實用呼吸機治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：172－199.

［9］ 左澤蘭，許峰.機械通氣時人工呼吸道清理策略［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（18）：1372－1373.