程亦斌，高東(司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063)

訴訟與案例
Litigation and Case Report

小針刀治療后截癱醫(yī)療糾紛鑒定1例

程亦斌，高東
(司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063)

法醫(yī)臨床學(xué);醫(yī)療糾紛;小針刀;脊髓腫瘤;截癱

1 案例

1.1 簡要案情

張某，男性，28歲，2008年10月3日，因“頸部酸痛難忍伴肩胛部放射痛等”到A醫(yī)院就診并接受小針刀治療，后出現(xiàn)全身癱瘓。張某認(rèn)為A醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，訴至法院。法院委托本所司法鑒定中心就A醫(yī)院在對張某的診療過程中是否存在過錯(cuò);如有過錯(cuò)，其與張某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及該過錯(cuò)對損害后果的參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2008年10月3日，張某到A醫(yī)院就診。主訴:頸部酸痛難忍，伴肩胛骨放射痛，夜間睡眠差5 d，加重2d。查體:C4～C6棘突壓痛(++)，右肩胛內(nèi)側(cè)壓痛(+)，神經(jīng)系統(tǒng)反射可，余(-)。X線片示:頸椎曲度變直、后凸，C2～C6后緣增生，C5/6后緣有條索狀物，頸椎排列欠自然。治療經(jīng)過:當(dāng)日10:20Am于門診行頸項(xiàng)韌帶和頸兩側(cè)肌肉小針刀松解等治療，病人俯臥位胸前墊薄枕，選擇頸5、6雙側(cè)后關(guān)節(jié)突、大椎、右側(cè)岡上、岡下肌、肩胛骨內(nèi)上角、右側(cè)三角肌等壓痛點(diǎn)，局麻后用4號針刀(總長度為7cm、直徑為0.4～1.2mm)進(jìn)針2～3 cm，軟組織松解后創(chuàng)可貼覆蓋。診斷:頸椎病。

10月3日6:00 Pm，張某訴雙下肢有無力感。8:00Pm予行MRI檢查，證實(shí)為頸椎椎管內(nèi)占位。

10月3日8:00 Pm至10月4日8:30 Am A醫(yī)院住院病史摘錄，主訴:頸部疼痛1月余，加重伴行走困難5h。查體:頸部以下皮膚感覺麻木，觸覺尚正常、對稱。C4～C6棘突處壓痛，活動可。左下肢肌力4級，右下肢肌力2級，雙側(cè)巴彬斯基征(-)。MRI片示:C2～C5髓外硬膜下腫瘤。出院診斷:頸椎椎管內(nèi)占位。

10月4日，張某轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院就診。主訴:頸部疼痛3月，加重并四肢癱瘓20h?，F(xiàn)病史:患者至A醫(yī)院就診，行“小針刀”治療后2 h，出現(xiàn)四肢活動、感覺障礙，進(jìn)行性加重。查頸髓MRI，發(fā)現(xiàn)頸部椎管內(nèi)占位并囊變，頸髓受壓嚴(yán)重。住院并靜滴地塞米松、甘露醇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物后，左側(cè)下肢肌力短暫改善后再次癱瘓。查體:左側(cè)上肢麻木，深感覺遲鈍，余肢體痛、溫、觸覺及深感覺消失，四肢肌張力低，肌力0級。肱二頭肌、膝腱反射、踝反射、腹壁反射及提睪反射消失，雙側(cè)病理征未引出。于2008年10月4日行后正中入路椎管內(nèi)占位探查、切除術(shù)，術(shù)中見硬脊膜張力極高，右后外側(cè)硬脊膜表面見異常彎曲、擴(kuò)張血管。切開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，見約1.0 cm×4.0 cm長橢圓形黑色腫物突出，質(zhì)韌，邊界清楚。游離切除腫物。送檢椎管內(nèi)占位組織，病理報(bào)告示:(椎管內(nèi))神經(jīng)鞘瘤。出院診斷:椎管內(nèi)占位(神經(jīng)鞘瘤)。

1.3 鑒定人閱片

2008年10月3日頸椎正側(cè)位X線片2張示:頸椎生理弧度呈反曲狀，C5～C6椎體相對應(yīng)后角骨贅增生突入椎間孔內(nèi)，項(xiàng)韌帶部分鈣化，符合頸椎退行性改變征象。

2008年10月3日頸部MRI片示:頸椎生理弧度變直，C2～C5節(jié)段椎管內(nèi)右后外側(cè)可見不規(guī)則類似藕節(jié)狀占位性病灶，呈稍長T1、稍長T2信號改變，其內(nèi)見不規(guī)則長T1、長T2囊性信號區(qū)，相應(yīng)節(jié)段頸髓明顯受壓變形，提示C2～C5節(jié)段髓外硬脊膜下腫瘤; C2～C5節(jié)段椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)未見其他明顯異常信號改變(如血腫);C5/6和C6/7椎間盤變性、突出，相應(yīng)水平脊髓硬膜囊略受壓。

2008年10月6日頸椎CT平掃片和2008年10月23日頸椎MRI片示:C2～C5節(jié)段髓外硬膜下腫瘤摘除術(shù)后改變，C3～C4平面髓內(nèi)可見點(diǎn)狀異常信號，長T1、T2信號改變，C5/6和C6/7椎間盤變性、突出，相應(yīng)水平脊髓硬膜囊略受壓。

1.5 鑒定意見

張某癱瘓的根本原因是其自身疾病，A醫(yī)院的診療行為存在一定過錯(cuò)，與張某的癱瘓之間可以存在一定的因果關(guān)系。

經(jīng)委托人反饋，該案件已按照上述鑒定意見做出判決，雙方均未提起上訴。

2 討論

小針刀［1］是由金屬材料做成的在形狀上似針又似刀的一種針灸用具，它是在我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的。小針刀療法是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，其操作特點(diǎn)是在治療部位刺入深部到病變處進(jìn)行切割、剝離，以達(dá)到止痛祛病的目的。其適應(yīng)證［1］主要是軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變，例如頸椎病引起的肩頸軟組織疼痛等。由于小針刀治療具有對人體組織的損傷小，不易引起感染，無不良反應(yīng)，病人也無明顯痛苦和恐懼感，術(shù)后無需特殊休息，療程短等優(yōu)點(diǎn)，成為一項(xiàng)有特色的中醫(yī)治療手段。然而，在施行小針刀治療前，最為關(guān)鍵之處還是正確的診斷，即明確適應(yīng)證和禁忌癥，這是正確實(shí)施小針刀治療的先決條件［2］。

2.1 關(guān)于張某疾病的診斷

被鑒定人張某因“頸部酸痛難忍伴肩胛骨放射痛，夜間睡眠差5 d，加重2 d”就診于A醫(yī)院，醫(yī)方診斷為頸椎病，并予小針刀松解頸肩部軟組織等治療，術(shù)后數(shù)小時(shí)逐步出現(xiàn)肢體功能障礙的癥狀，再次到A醫(yī)院就診，拍攝MRI片后診斷為頸椎椎管內(nèi)占位(C2～C5節(jié)段髓外硬脊膜下腫瘤)。2008年10月4日轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院就診，并于當(dāng)天行“后正中入路椎管內(nèi)占位探查、切除術(shù)”，術(shù)后送檢組織病理報(bào)告示:椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，它是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。頸椎病可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和其他型六大類。頸椎病各分型的診斷除需依靠詳細(xì)、全面的臨床體格檢查，還需進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查加以明確并進(jìn)行必要的鑒別診斷。其中神經(jīng)根型的診斷依據(jù)包括:(1)具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致;(2)壓頭試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性;(3)影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合;(4)痛點(diǎn)封閉無顯效;(5)排除頸椎外病變(胸廓出口綜合癥、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎、椎管內(nèi)腫瘤等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

椎管內(nèi)腫瘤，絕大多數(shù)起源于脊髓、終絲、神經(jīng)根及脊膜的細(xì)胞成分。根據(jù)腫瘤與脊髓的關(guān)系可分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。在成人，椎管內(nèi)的髓外腫瘤以神經(jīng)鞘瘤最為常見，它主要通過進(jìn)行性壓迫脊髓及神經(jīng)根而引起臨床癥狀。按照脊髓受壓的進(jìn)程可分為三個(gè)階段:神經(jīng)根刺激期，脊髓部分受壓期和脊髓麻痹期。早期神經(jīng)根受到腫瘤的刺激或壓迫產(chǎn)生劇烈的根性疼痛，還常出現(xiàn)沿一側(cè)神經(jīng)根分布區(qū)的放射性疼痛，這種疼痛多在夜間出現(xiàn)。隨著瘤體的不斷增大，進(jìn)一步壓迫脊髓及神經(jīng)根，從而造成其功能障礙，如脊髓一側(cè)受壓則出現(xiàn)脊髓半側(cè)橫斷綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)病變以下的肢體無力甚至癱瘓。如果由脊髓半橫斷或不全性癱瘓繼續(xù)發(fā)展，最終演變?yōu)橥耆园c瘓。

由神經(jīng)鞘瘤所引起的神經(jīng)根性損害與脊柱退行性病變(如頸椎病神經(jīng)根型)所致的損害僅依據(jù)臨床癥狀常難以分辨，但可通過影像學(xué)檢查(如CT、MRI)進(jìn)行鑒別診斷［3］。

本例A醫(yī)院在張某首次就診時(shí)，僅根據(jù)臨床癥狀、體格檢查以及常規(guī)的頸椎正側(cè)位X線片檢查即診斷為“頸椎病”，而未針對可以產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀(肩胛骨放射痛)的其他原因(如椎間盤突出、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等)進(jìn)行鑒別診斷(如拍攝CT或MRI)，存在一定的不足。張某第二次到A醫(yī)院就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了MRI檢查，對張某的頸椎椎管內(nèi)占位(C2～C5節(jié)段髓外硬膜下腫瘤)作出了正確的診斷。

2 關(guān)于張某疾病的治療

如前文所述，小針刀治療方法是對軟組織損傷、無菌性炎癥和某些骨關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療的一種有效手段，是臨床治療疼痛病癥的閉合性手術(shù)療法。它的適應(yīng)證僅包括各種因軟組織粘連而引起的四肢、軀干各處的頑固性痛點(diǎn)，如外力損傷、累積損傷、病理損傷所引起的粘連以及由此產(chǎn)生的疼痛。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，一經(jīng)診斷，除非特殊例外情況，均應(yīng)考慮采取外科手術(shù)治療以切除腫瘤組織。

本例A醫(yī)院在對張某的首次診療過程中，在尚未做出明確診斷的情況下即施行小針刀治療，存在一定不足。

3 關(guān)于張某癱瘓的原因

根據(jù)相應(yīng)病史、書證等材料記載，被鑒定人張某因“頸部酸痛難忍伴肩胛骨放射痛、右上肢麻木感、夜間睡眠差5d、加重2 d”到A醫(yī)院就診，在接受頸肩部小針刀治療數(shù)小時(shí)后(2～5 h)，再次到A醫(yī)院就診時(shí)“頸部以下皮膚感覺麻木，左下肢肌力4級，右下肢肌力2級，雙下肢巴彬斯基征陰性”，2008年10月4日到上級醫(yī)院就診時(shí)“左側(cè)上肢麻木，深感覺遲鈍，其余肢體痛、溫、觸覺及深感覺消失，四肢肌張力低，肌力0級，肱二頭肌、膝腱反射、踝反射、腹壁反射及提睪反射消失”。說明其臨床癥狀的發(fā)生、發(fā)展呈進(jìn)行性加重的過程。

小針刀是一種總長為10 cm左右(本例A醫(yī)院提供的手術(shù)所用針刀總長度為7cm)、直徑為0.4～1.2mm左右的既似針又似刀的針灸用具，分為手持針柄、針身、針刀三部分。其治療原理為在頑固性疼痛處刺入深部進(jìn)行軟組織松解等，治療時(shí)切口小，對人體皮下組織的損傷亦較小。

根據(jù)相應(yīng)病史、書證等材料記載，本例A醫(yī)院在對張某進(jìn)行小針刀治療時(shí)選擇“C5、C6雙側(cè)后關(guān)節(jié)突、大椎、右側(cè)岡上、岡下肌、肩胛骨內(nèi)上角、右側(cè)三角肌等壓痛點(diǎn)”進(jìn)行軟組織松解。若小針刀治療時(shí)穿過骨性椎管進(jìn)入椎管內(nèi)并直接損傷頸段脊髓，在治療當(dāng)時(shí)則應(yīng)立即出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，本例中未見相應(yīng)記載;另外，若小針刀刺入椎管內(nèi)造成一定程度的硬膜外/下血腫時(shí)亦有可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀的出現(xiàn)，而本中心鑒定人閱其2008年10月3日小針刀治療后拍攝的頸部MRI片顯示:C2～C5節(jié)段椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)并未見其他明顯異常信號改變(如血腫)。因此由小針刀治療直接損傷脊髓和(或)造成血腫壓迫脊髓的依據(jù)均不足?？紤]到張某經(jīng)過小針刀治療后較短時(shí)間內(nèi)(2～5 h)即發(fā)生臨床癥狀和體征的明顯加重，經(jīng)治醫(yī)院的治療行為與損害后果的加重存在時(shí)間上的緊密連續(xù)性，而且，張某接受小針刀治療時(shí)的體位為俯臥位(有頸部屈曲史)，在一定程度上存在加重頸髓壓迫的可能性。

當(dāng)然，張某自身疾病較為嚴(yán)重，其C2～C5節(jié)段椎管內(nèi)均可見髓外硬脊膜下腫瘤且已明顯壓迫相應(yīng)節(jié)段的頸髓，從此種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律分析，完全可以造成神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀的進(jìn)行性加重。故張某的損害后果主要系其自身疾病(椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤)所致，A醫(yī)院在對張某的首次診療過程中存在術(shù)前檢查不全面和尚未明確診斷即施行小針刀治療的不足。若經(jīng)治醫(yī)院能夠盡到高度注意義務(wù)，及時(shí)進(jìn)行充分的鑒別診斷并行CT或者M(jìn)RI檢查，則可能更早發(fā)現(xiàn)患者的椎管內(nèi)占位病變并使患者更早接受手術(shù)治療，從而減輕神經(jīng)受壓的程度。因此，本中心認(rèn)為，由于經(jīng)治醫(yī)院診療行為中存在的過錯(cuò)，使得患者喪失了盡早得到治療和減輕神經(jīng)損傷程度的機(jī)會［4］，因此認(rèn)為其過錯(cuò)與張某的癱瘓后果之間可以存在一定的因果關(guān)系。

［1］宋文閣，傅志儉，李祥俊，等.小針刀療法與應(yīng)用［J］.疼痛學(xué)雜志.1994，(2)2:73-76.

［2］李義凱，鐘世鎮(zhèn).小針刀治療存在的問題分析［J］.頸腰痛雜志. 1997，(12)2:143.

［3］劉阿力，王忠誠.脊髓髓內(nèi)腫瘤的鑒別診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).1999，(21)2:88-93.

［4］彭書雅，夏文濤.機(jī)會喪失醫(yī)療糾紛因果關(guān)系及參與程度鑒定分析［J］.證據(jù)科學(xué).2013，(21)3:354-359.

(本文編輯:夏文濤)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.06.020

1671-2072-(2015)06-0108-03

2014-10-12

上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目(14DZ2270800)

程亦斌(1966-)，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作。E-mail:chengyb@ssfjd.com。

高東(1981-)，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研和鑒定工作。E-mail:gaod@ssfjd.cn。