李成杰

（安徽省亳州市人力資源和社會(huì)保障局 亳州 236000）

亳州醫(yī)保監(jiān)管流程再造提升精細(xì)化水平

李成杰

（安徽省亳州市人力資源和社會(huì)保障局 亳州 236000）

面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快上漲，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅靠事后審核難以奏效，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，再造監(jiān)管流程，即由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全方位監(jiān)管轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行。亳州市人社部門(mén)運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建起對(duì)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)行為全程實(shí)時(shí)監(jiān)控的信息系統(tǒng)，并在全市二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；宿k公室，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化手段和組織保障。運(yùn)行僅半年，次均住院費(fèi)用和違規(guī)行為實(shí)現(xiàn)雙下降。

醫(yī)保監(jiān)管；視頻監(jiān)控；醫(yī)院醫(yī)保稽核；流程再造

面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)不合理過(guò)快上漲的問(wèn)題，為確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩托剩松绮块T(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟待轉(zhuǎn)變思路，進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管的流程再造，即將事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中和事后監(jiān)管。2014年，安徽省亳州市通過(guò)健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、在全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院設(shè)立駐院稽核辦公室措施，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化信息手段和組織保障，取得初步成效。

1基本情況

亳州市于2000年組建地級(jí)市。截至2014年底，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保參保人數(shù)分別達(dá)到20.5萬(wàn)和61.3萬(wàn)，基金累計(jì)結(jié)余分別為6.85億元和2.59億元。全市共有定點(diǎn)零售藥店311家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)149家。近幾年，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，導(dǎo)致參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)?；鹬Ц秹毫χ鹉昙哟?，個(gè)別縣區(qū)當(dāng)年基金出現(xiàn)透支。以市人民醫(yī)院為例，2011-2013年，參保人員住院次均費(fèi)用分別為7713元、7925元、8464元，年均遞增9.7%。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取的“明察暗訪(fǎng)”和事后審核等常規(guī)性監(jiān)管手段，因其缺乏實(shí)時(shí)性和威懾力而難以奏效，創(chuàng)新監(jiān)管手段、實(shí)施監(jiān)管流程再造勢(shì)在必行。

2兩項(xiàng)對(duì)策

為破解基金監(jiān)管難題，市人社局從2013年底開(kāi)始，結(jié)合本地實(shí)際，以對(duì)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行全方位全過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)督為目標(biāo)，果斷實(shí)施兩項(xiàng)措施，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化信息手段和組織保障。

2.1在定點(diǎn)藥店安裝“電子眼”

2014年，在市直全部84家定點(diǎn)零售藥店全部安裝槍式和旋轉(zhuǎn)攝像頭監(jiān)控設(shè)備，用“電子眼”對(duì)定點(diǎn)藥店提供的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行全程實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控。

2.2在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)?；宿k公室

將過(guò)去醫(yī)療費(fèi)用的事后審核，向事前審查、事中稽核巡查和事后審核監(jiān)督轉(zhuǎn)變。市人社部門(mén)與商保公司合作，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，為醫(yī)?；宿k公室提供人員保障。到2014年底，全市10家二級(jí)以上公立醫(yī)院均已設(shè)立醫(yī)?；宿k公室，共配備稽核人員40名，平均每個(gè)稽核辦公室4人。

3全面推進(jìn)精細(xì)化管理

市人社局提出“總體謀劃、試點(diǎn)先行、分期上線(xiàn)、有序推進(jìn)”的整體思路。通過(guò)定目標(biāo)、建制度、促運(yùn)用、抓流程等綜合舉措，全面提升醫(yī)保監(jiān)管的精細(xì)化水平。

3.1定管理目標(biāo)，明確精細(xì)化管理的重點(diǎn)和要求

市人社局確定的管理目標(biāo)是：通過(guò)一系列精細(xì)化管理手段的運(yùn)用，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率、參保人員滿(mǎn)意率和兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)時(shí)監(jiān)控的要求是：對(duì)每一個(gè)時(shí)間段、每一位參保人員、發(fā)生的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、每一筆資金走向等都要準(zhǔn)確掌握、了如指掌，即做到“按服務(wù)規(guī)范辦事，用醫(yī)療數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，保基金安全運(yùn)行，讓人民群眾滿(mǎn)意”。

3.2抓制度建設(shè)，為實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管提供操作性依據(jù)

為進(jìn)一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)和參保人員在醫(yī)保體系中的責(zé)、權(quán)、利，市人社部門(mén)從醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和藥品管理、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、違規(guī)處罰和醫(yī)保付費(fèi)方式及結(jié)算等方面完善管理體制和機(jī)制。出臺(tái)《兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》，明確兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，從提高違規(guī)成本等方面加大處罰力度?！抖c(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，定點(diǎn)藥店應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存報(bào)表、票據(jù)和原始手續(xù)等資料備查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需攝像、拍照取證的，定點(diǎn)藥店應(yīng)予配合?！抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》還建立了“醫(yī)保預(yù)留服務(wù)保證金”制度，預(yù)留金返還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核掛鉤，年度總評(píng)時(shí)根據(jù)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，按照規(guī)定的考核分值和比例返還預(yù)留金，低于規(guī)定分值的，預(yù)留金不予返還，并暫停簽訂下一年度的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

3.3抓系統(tǒng)運(yùn)用，對(duì)兩定服務(wù)實(shí)施全程視頻監(jiān)控

借助現(xiàn)代化管理工具，與軟件公司合作開(kāi)發(fā)市醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理系統(tǒng)，通過(guò)監(jiān)管兩定機(jī)構(gòu)的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”，從藥品流通環(huán)節(jié)上確保兩定機(jī)構(gòu)為參保人員提供的藥品安全、有效、優(yōu)質(zhì)、低廉，杜絕以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為的發(fā)生。在本地化軟件改造過(guò)程中，市人社局與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商簽署了《職工醫(yī)療保險(xiǎn)視頻監(jiān)控電路合作框架協(xié)議》，增添1080P槍式及360度720P旋轉(zhuǎn)攝像頭等監(jiān)控設(shè)備，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的過(guò)程進(jìn)行全程視頻監(jiān)控，對(duì)預(yù)防兩定機(jī)構(gòu)惡意違規(guī)起到了有力的震懾作用。為確保醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行順暢，保障有力，專(zhuān)門(mén)制訂了《亳州市醫(yī)療保險(xiǎn)視頻監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)定》，對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)、維護(hù)、保管、日常監(jiān)管及故障排除等予以規(guī)范。

3.4抓流程再造，將醫(yī)保監(jiān)管由事后向事前事中轉(zhuǎn)變

完善對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)督查、舉報(bào)專(zhuān)查和重點(diǎn)核查，實(shí)施一次告知制、責(zé)任追究制等。再造醫(yī)?；嘶楣ぷ髁鞒蹋瑥牟∪巳朐洪_(kāi)始，到整個(gè)診療過(guò)程，再到出院審核結(jié)算，精細(xì)化管理滲透到每一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院稽核辦公室能夠在后臺(tái)看到每個(gè)科室、每位醫(yī)生的整個(gè)診療環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)生的每一個(gè)診療行為實(shí)時(shí)掌握。對(duì)出現(xiàn)的異常情況，稽核辦及時(shí)與醫(yī)院溝通、反饋，查糾并舉，變事后監(jiān)督為事前、事中和事后監(jiān)管相結(jié)合，以事前和事中監(jiān)管為主，實(shí)現(xiàn)流程再造，從源頭上預(yù)防“人情方、濫檢查、過(guò)度醫(yī)療”等違規(guī)行為的發(fā)生。

4實(shí)施步驟與初步成效

2014年3月，市區(qū)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化管理動(dòng)員會(huì)召開(kāi)，按照“以點(diǎn)帶面、先易后難、逐步推開(kāi)”的原則，決定從4月開(kāi)始，首先選擇4家藥品種類(lèi)全、人員素質(zhì)和管理水平較高、社會(huì)形象好的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，作為醫(yī)保精細(xì)化管理系統(tǒng)軟件試點(diǎn)應(yīng)用單位。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)指導(dǎo)，僅2個(gè)多月，市直84家定點(diǎn)藥店就已順利啟用新系統(tǒng)。7月，在市人民醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；宿k公室，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保公司派駐人員聯(lián)合辦公，開(kāi)啟對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

半年多來(lái)，通過(guò)兩定機(jī)構(gòu)的密切配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商保公司的合力運(yùn)作，精細(xì)化管理已取得階段性成果，初步實(shí)現(xiàn)住院次均費(fèi)用和違規(guī)行為雙下降。

4.1違規(guī)刷卡購(gòu)藥得到遏制

啟動(dòng)精細(xì)化管理工作以來(lái)，截至2014年12月，定點(diǎn)藥店共發(fā)生購(gòu)藥結(jié)算37.6萬(wàn)人次，共發(fā)生購(gòu)藥費(fèi)用10568萬(wàn)元。其中，醫(yī)保結(jié)算24.8萬(wàn)人次，基金支付1688.7萬(wàn)元，自費(fèi)購(gòu)藥12.8萬(wàn)人次，自費(fèi)費(fèi)用8880萬(wàn)元，自費(fèi)占比為84%。通過(guò)后臺(tái)視頻監(jiān)控和藥店管理系統(tǒng)分析，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)行為，共發(fā)送“醫(yī)療保險(xiǎn)視頻語(yǔ)音監(jiān)控報(bào)告情況告知書(shū)”20余份，涉及藥店10家。對(duì)此，這些藥店普遍重視，及時(shí)進(jìn)行核查處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋情況。違規(guī)刷卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、商品現(xiàn)象得到遏制，基本杜絕了非法騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

4.2次均住院費(fèi)用明顯下降

醫(yī)?；宿k公室在市人民醫(yī)院設(shè)立后，及時(shí)制定在院稽核工作流程，明確稽核人員崗位職責(zé)，健立溝通反饋機(jī)制；同時(shí)，制作了《醫(yī)保住院提示告知書(shū)》《醫(yī)?；烁嬷獣?shū)》和《醫(yī)?；烁嬷答仌?shū)》等書(shū)面文件，明確了醫(yī)保巡查工作質(zhì)量目標(biāo)，包括在院病人核查率、住院病歷審查率、預(yù)警通報(bào)約談率、巡查記錄完成率、問(wèn)題病歷糾錯(cuò)率等監(jiān)控指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)管控?zé)o指征住院、無(wú)依據(jù)用藥、無(wú)理由檢驗(yàn)和超劑量帶藥、超次數(shù)檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等“三無(wú)三超”問(wèn)題。從2014年7月至12月，市人民醫(yī)院稽核辦共巡查科室29個(gè)，巡查稽核1751人次，共發(fā)出稽核告知書(shū)172份，糾正違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為148例，結(jié)算前整改金額5.8萬(wàn)元，從后臺(tái)扣除不合理費(fèi)用8.2萬(wàn)元。2014年上半年，該院次均住院費(fèi)用高達(dá)9646元，稽核辦進(jìn)駐后的下半年，這一數(shù)字下降到8586元，減少1060元，環(huán)比下降幅度達(dá)11%。從近年來(lái)次均費(fèi)用遞增率看，這一舉措有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

4.3初步實(shí)現(xiàn)多方共贏(yíng)

4.3.1參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步提高。2012年，亳州市實(shí)現(xiàn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的市級(jí)統(tǒng)籌，加載金融功能的社?？ㄒ言谌邪l(fā)行近400萬(wàn)張，制卡發(fā)卡量在全省領(lǐng)先，且在全省70余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。參保群眾在享受便捷服務(wù)的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)監(jiān)管提出更高要求。上述監(jiān)管措施實(shí)施后，深得民心。定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立稽核辦后的2014年下半年，由于不合理用藥和檢查減少，次均醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人自付數(shù)額都在下降，醫(yī)?；饻p少的不合理支出直接用于提高參保人員待遇水平上，支付比例達(dá)到71.5%，比上半年提高1.2個(gè)百分點(diǎn)，比去年同期提高2.1個(gè)百分點(diǎn)。

4.3.2初步形成各方共贏(yíng)的良好局面。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，借力運(yùn)作，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和基金監(jiān)管水平；兩定機(jī)構(gòu)從社會(huì)信譽(yù)度提升、病源增加，合理收入增長(zhǎng)的“三增”效果中，看到了醫(yī)保管理促進(jìn)“三醫(yī)共贏(yíng)”的作用，藥店普遍歡迎實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)為這樣可以有效提升自身的社會(huì)公信力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍歡迎設(shè)立醫(yī)?；宿k公室，將其視為加強(qiáng)醫(yī)院管理的動(dòng)力；商保公司在獲得一定經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更看重借助醫(yī)保管理平臺(tái)，宣傳和推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)，提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

[1]亳州市人社局.亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范[Z].2014.

[2]亳州市人社局.亳州市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范[Z].2014.

Renewing Supervising Process to Improve the Level of Administration in Health Insurance in Bozhou

Li Chengjie（Human Resource and Social Security Bureau of Bozhou, Bozhou, 236000）

To deal with the problem of unreasonable and fast rising of medical expenses, it is not effective to rely only on post audit. It is imperative to make innovation in supervising mechanism; to renew the supervising process, i.e., changing post audit to beforehand, intermediate, and afterwards comprehensive supervision. By using modern information technology, the department of Human Resource and Social Security in Bozhou city built service behavior real-time monitoring information system in 2-Designated institutions, and established health care audit of fi ces in the secondary and above designated public hospitals. As a result, it provides modern technology and organization guarantee for medical insurance supervising process. Half year later, both hospitalization expense per time and irregular behaviors have been reduced.

health care regulation, video monitoring, hospital health care audit, process renew

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.10

2015-1-9

李成杰，安徽省亳州市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。