靳大川 馬國(guó)靖 張邦杰 路德榮 郭振凱

食管入口斑病例報(bào)道及臨床特點(diǎn)回顧分析

靳大川 馬國(guó)靖 張邦杰 路德榮 郭振凱

【摘要】食管入口斑指食管入口區(qū)域異位胃粘膜。與Barrett食管不同。本病可引起呼吸和消化道的非特異性癥狀。如對(duì)此病缺乏足夠警覺(jué)，很易漏診和誤診。國(guó)外對(duì)此病的研究和認(rèn)識(shí)比較深入。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外以往對(duì)此病的認(rèn)知，并結(jié)合我院最近發(fā)現(xiàn)的食管入口斑病例，對(duì)食管入口斑發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、組織病理學(xué)、臨床意義、臨床表現(xiàn)，以及診治原則進(jìn)行了較系統(tǒng)的回顧性分析。希望提高我國(guó)臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，提高檢出率，改善對(duì)此病患者的診斷和治療狀況?！娟P(guān)鍵詞】食管入口斑；異位胃粘膜；臨床特點(diǎn)

作者單位：453003河南，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科通訊作者：靳大川，E-mail：1452359342@qq.com，

1　食管入口斑病例報(bào)告和流行病學(xué)回顧

食管入口斑（Esophageal Inlet Patch，EIP）指近段食管異位胃粘膜，常在食管括約肌下方[1,2]一般認(rèn)為其發(fā)生是胚胎發(fā)育時(shí)，食管上皮在從柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮時(shí)不完全引起。胚胎10周時(shí)，食管近段和遠(yuǎn)端仍是纖毛柱狀上皮。5個(gè)月時(shí)，食管柱狀上皮向復(fù)層鱗狀上皮的轉(zhuǎn)化從食管中段開(kāi)始向兩端擴(kuò)展。通常食管上段纖毛柱狀上皮是最后被鱗狀上皮替代的部位。如出生時(shí)仍未完成，最可能在食管上段遺留異位胃粘膜。這一轉(zhuǎn)化過(guò)程出生數(shù)天內(nèi)仍可繼續(xù)。但成人食管黏膜應(yīng)完全被復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。支持的證據(jù)是食管入口斑的柱狀上皮細(xì)胞糖原染色陽(yáng)性，符合胚胎期胃粘膜細(xì)胞的特點(diǎn)。食管入口斑與Barrett食管不同，后者是后天獲得性，是慢性胃食管返流導(dǎo)致的。隨年齡增長(zhǎng)，食管入口斑的發(fā)生率下降。

首例EIP是Schmidt等人于1805年做尸體解剖的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。隨后大量尸檢發(fā)現(xiàn)，食管上段異位胃粘膜的發(fā)生率大概為3.8%～4.5%。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡檢查的普及，食管入口斑的檢出率也明顯提高。目前認(rèn)為，如果沒(méi)有內(nèi)鏡醫(yī)師的漏診，其發(fā)生率可達(dá)到10%或更高，男性更為多見(jiàn)。但因胃鏡進(jìn)鏡時(shí)很易被忽略食管入口，目前國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)和報(bào)道的并不多[3]。

我們報(bào)道的此例食管入口斑為76歲男性，于2014年12月20日以“嘔血1天”入院。1天前腹痛后嘔吐黑色粘液，共6次，總量約700 ml。無(wú)反酸、燒心、黑便、發(fā)熱、心悸等不適。門(mén)診以“消化道出血”收入我院。經(jīng)抑酸、止血、支持和對(duì)癥處理，患者病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查，于距門(mén)齒約17 cm處發(fā)現(xiàn)片狀粘膜潮紅，與周?chē)野咨彻苷衬し纸缜逦?，活檢質(zhì)軟；食管下段并可見(jiàn)條索狀縱行充血，擴(kuò)張度好。胃竇部粘膜光滑柔軟，紅白相間，以紅為主的花斑樣改變，未見(jiàn)出血及潰瘍，蠕動(dòng)好。其余未見(jiàn)異常。胃鏡下診斷為“1. 反流性食管炎（B級(jí)）；2. 非萎縮性胃炎”。病理報(bào)告為：（食管距門(mén)齒17 cm處）符合食管的胃粘膜異位。此患者的異位胃粘膜發(fā)生部位是典型的食管入口斑的常見(jiàn)部位。進(jìn)鏡時(shí)已經(jīng)注意到了異常粘膜的存在，因此在病變粘膜部位取了活檢。病理報(bào)告最終證實(shí)了食管異位胃粘膜的診斷。

2　食管入口斑的臨床特點(diǎn)分析

2.1組織病理學(xué)特點(diǎn)

EIP大多在距食管上括約肌3 cm內(nèi)，多位于環(huán)狀軟骨后區(qū)或上端食管括約肌下方。內(nèi)鏡下通常為暗粉紅色的天鵝絨樣，可呈圓、卵圓或不規(guī)則形，邊界清楚。粘膜病變大小變化很大，以往報(bào)道病變大小從0.2～25 cm不等，有時(shí)為食管環(huán)周。病變多平坦，也可高起或凹陷，或僅邊緣隆起。據(jù)報(bào)道EIP大多有泌酸壁細(xì)胞存在。因此，如EIP面積較大時(shí)，異位胃粘膜泌酸量也較大，可引起食管上段的疼痛和吞咽痛等不適。

另外，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，EIP粘膜類型主要有胃體的泌酸粘膜和賁門(mén)粘膜，也可見(jiàn)幽門(mén)或者混合類型的粘膜，但胃體部泌酸粘膜最常見(jiàn)。[4]關(guān)于和Barrett食管的組織學(xué)鑒別，如前所述，免疫組化證實(shí)，EIP有明顯的胚胎期胃粘膜細(xì)胞的特點(diǎn)，而B(niǎo)arrett食管則是獲得性的疾病，起源于不成熟的胃腸道干細(xì)胞。但是EIP也并非和Barrett食管沒(méi)有關(guān)系。有前瞻性研究證實(shí)，在EIP陽(yáng)性的人群中，有更高的Barrett食管發(fā)生率。而在Barrett食管患者中，也有更高的EIP流行病學(xué)發(fā)生率。故推測(cè)，EIP的異常泌酸能力使患者更傾向于發(fā)生食管遠(yuǎn)端的柱狀上皮化生。研究表明，雖然發(fā)生率很低，但EIP處的異位胃粘膜可出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生和癌變，應(yīng)引起足夠警惕[5]。

2.2臨床表現(xiàn)和診斷

大部分EIP沒(méi)有癥狀，但少數(shù)情況下可出現(xiàn)胸痛、咽喉痛、吞咽痛、氣短、咽部異物感、慢性咳嗽、聲嘶。但癥狀多不嚴(yán)重。癥狀的出現(xiàn)和EIP病變的異常分泌胃酸引起的并發(fā)癥有關(guān)，例如可引起食管炎、潰瘍、食管蹼、食管狹窄形成等等。病變大小和癥狀嚴(yán)重程度直接相關(guān)。有時(shí)可出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿孔、出血、氣管食管瘺。[4]曾有報(bào)道一例20歲的EIP患者，因病變部位潰瘍形成，以大量嘔血為首發(fā)表現(xiàn)，并有低血容量血癥。經(jīng)內(nèi)鏡檢查，排除其他出血部位的存在，最終確認(rèn)EIP為該患者大量嘔血的病因。EIP的異常泌酸也可能引起類似反流性食管炎的癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。尤其在小兒，更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的不適。本病診斷完全依賴于胃鏡檢查和活檢病理。因病變位于食管入口，進(jìn)鏡時(shí)往往一帶而過(guò)，易有漏診。緩慢退鏡并略微充氣時(shí)，相對(duì)更易觀察食管入口部位的粘膜。但如果內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EIP病變無(wú)足夠認(rèn)識(shí)，則很易忽略。故發(fā)生率和內(nèi)鏡檢查的操作者有直接的關(guān)系。這也是以往報(bào)道的發(fā)生率從0.1%到11%不等，變異很大的重要原因之一。[6]研究表明，如果操作者對(duì)EIP有足夠的警覺(jué)，那么發(fā)現(xiàn)病變的可能性會(huì)提高8倍，甚至更多。[7]我國(guó)首次報(bào)道內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)EIP是1994年，對(duì)我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)--河南林縣和河北磁縣進(jìn)行的大規(guī)模內(nèi)鏡篩查并活檢，報(bào)告的EIP的發(fā)生率為0.34～0.42%。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Bank Imaging，NBI）有助于發(fā)現(xiàn)更小的EIP，敏感性提高約3倍，特異性也很高（99.7%）。這是因?yàn)镹BI技術(shù)能增強(qiáng)異位胃粘膜和食管黏膜之間對(duì)比強(qiáng)度，視覺(jué)上差別更明顯。[6]近年來(lái)興起的共聚焦內(nèi)鏡也是比較好的診斷手段。這是因?yàn)楣簿劢箖?nèi)鏡在檢查時(shí)能放大鏡下病變，直接顯示柱狀細(xì)胞、胃小凹和腺管結(jié)構(gòu)，同時(shí)完成了內(nèi)鏡和病理診斷的過(guò)程。

2.3臨床意義

EIP部位常有幽門(mén)螺桿菌（HP）感染，而胃內(nèi)HP感染也多伴EIP部位HP感染。關(guān)于EIP和胃內(nèi)HP共同感染有若干報(bào)道。HP感染可引起異位胃粘膜的炎癥和潰瘍。鑒于HP是經(jīng)口傳播致病菌，EIP感染灶很可能是胃內(nèi)感染重要據(jù)點(diǎn)和HP根治失敗而反復(fù)發(fā)作的根源之一。因此，在進(jìn)行HP根除治療時(shí)，同時(shí)殺滅兩個(gè)部位的HP對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)很有意義。異位胃粘膜的癌變非常罕見(jiàn)。但目前已經(jīng)確認(rèn)EIP和EIP部位的食管腺癌及鱗癌有關(guān)。[2, 8]據(jù)報(bào)道，在食管腺癌和高度異型增生患者中，EIP患病率達(dá)31%。腸型化生是異型增生和癌變的前奏，故對(duì)EIP伴有腸型化生者，有必要提高警惕，定期內(nèi)鏡復(fù)查。

2.4治療和隨訪

無(wú)癥狀者多無(wú)需治療。有癥狀者可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。因癥狀多是異常部位酸刺激造成，強(qiáng)力抑酸多可使癥狀消失或明顯改善 。如出現(xiàn)狹窄或食管蹼，排除惡性病變的前提下，需進(jìn)行擴(kuò)張治療。[4, 9]另需注意EIP最好有組織學(xué)的證據(jù)排除異形增生和惡性變。如出現(xiàn)異形增生或腸化生，則需定期復(fù)查檢測(cè)，以免漏診食管腺癌。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)，內(nèi)鏡下氬等離子凝固治療（Argon Plasma Coagulation，APC）可解除EIP引起的癔球癥等癥狀。[6]可于抑酸治療效果欠佳者。采用APC治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)病變范圍大小調(diào)整參數(shù)。國(guó)內(nèi)已開(kāi)展APC治療EIP引起的燒心、返流等癥狀，內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)EIP已被再生的正常食管鱗狀上皮覆蓋，療效滿意,且沒(méi)有復(fù)發(fā)。[10]對(duì)發(fā)生了癌變的EIP，治療方案的選擇同其他食管癌，首選內(nèi)鏡下切除治療。對(duì)EIP基礎(chǔ)上發(fā)生的食管原位癌（TIS）或者1A期（T1A）的食管腺癌，按照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指導(dǎo)意見(jiàn)，胃鏡下切除異位胃粘膜后第一年、每3個(gè)月復(fù)查，此后每年復(fù)查一次。而我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)EIP及其并發(fā)癥的治療和隨訪尚無(wú)任何共識(shí)或指南可參照，因此在這一領(lǐng)域還需進(jìn)行很多研究工作。

參考文獻(xiàn)

[1] Sahin G, Adas G, Koc B, Akcakaya A, Dogan Y, Goksel S, et al. Is cervical inlet patch important clinical problem? International journal of biomedical science : IJBS 2014（10）：129-135.

[2] Mungan Z. Is It Barrett's Esophagus or Gastric Heterotopia? Case reports in gastroenterology 2014（8）：282-285.

[3] Terada T. A clinicopathologic study of esophageal 860 benign and malignant lesions in 910 cases of consecutive esophageal biopsies. Int J Clin Exp Pathol 2013（6）：191-198.

[4] Behrens C, Yen PP. Esophageal inlet patch. Radiology research and practice 2011;2011:460890.

[5] Akanuma N, Hoshino I, Akutsu Y, Shuto K, Shiratori T, Kono T, et al. Primary esophageal adenocarcinoma arising from heterotopic gastric mucosa: report of a case. Surg Today 2013（43）：446-451.

[6] Al-Mammari S, Selvarajah U, East JE, Bailey AA, Braden B. Narrow band imaging facilitates detection of inlet patches in the cervical oesophagus. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver 2014（46）：716-719.

[7] Alberty JB, Chanis R, Khoshoo V. Symptomatic gastric inlet patches in children treated with argon plasma coagulation: a case series. Journal of interventional gastroenterology 2012（2）：91-93.

[8] Tanaka M, Ushiku T, Ikemura M, Shibahara J, Seto Y, Fukayama M. Esophageal adenocarcinoma arising in cervical inlet patch with synchronous Barrett's esophagus-related dysplasia. Pathology international 2014（64）：397-401.

[9] Georges A, Coopman S, Rebeuh J, Molitor G, Rebouissoux L, Dabadie A, et al. Inlet patch: clinical presentation and outcome in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2011（52）：419-423.

[10] 彭小蘭, 張海艷, 金茜, 等. 62例上食管異位胃粘膜行氬氣刀治療的護(hù)理[J]. 西南軍醫(yī)， 2010，12（5）：1023.

Retrospective Analysis Clinical Features of Esophageal Inlet Patch Case Review

JIN Dachuan MA Guojing ZHANG Bangjie LU Derong GUO Zhenkai The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University in He’nan Province, Xin’xiang 453003, China

[Abstract]Esophageal inlet patch is an area of heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus, which differs with Barrett’s esophagus. It may cause respiratory and gastrointestinal symptoms. If physicians and endoscopist were not aware of this disease, they may miss and misdiagnose inlet patch cases. Inlet patch has been widely investigated and discussed in western. By literature review combining our inlet patch case, we made a systematic retrospective analysis on the etiology, pathogenesis, prevalence, histopathology, clinical significance, manifestation, diagnosis and treatment. This may help raise awareness and understand the disease better, improved detection rate and treatment of esophageal inlet patch.

[Key words]Esophageal Inlet Patch, Heterotopic gastric mucosa, clinical features

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.061

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）13-0074-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R562