蔡永冉董愛英李春娟

（1河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；2河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科）

216例泌尿系感染病原菌分布及耐藥性分析

蔡永冉1董愛英2李春娟1

（1河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；2河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科）

目的：對河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1-12月泌尿系感染患者病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床治療泌尿系感染提供依據(jù)。方法：收集2014年1-12月尿培養(yǎng)分離出的泌尿系感染的病原菌，菌株鑒定采用美國BD公司的Phoenix-100全自動細(xì)菌分析儀，藥敏試驗采用M IC法和K-B紙片法。結(jié)果：1108份標(biāo)本中共分離泌尿系感染純致病菌216株；其中革蘭陰性菌121株，以大腸埃希菌（72株，33.3%）為主，革蘭陽性菌51株，主要為糞腸球菌（32株，14.8%），真菌44株，主要為白色念珠菌（22株，10.2%）；這些病原菌主要分離自泌尿外科（65株，30.1%）；216例泌尿系感染住院患者中男性構(gòu)成比（63.0%）大于女性構(gòu)成比（37.0%）。大腸埃希菌對氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率比較高，分別為98.5%，75.3%，79.4%，70.6%；對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率分別為6.9%，6.9%，11.8%，15.3%，11.1%，比較敏感；糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為84.4%，56.2%和88.9%，75.0%，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均較敏感，但是出現(xiàn)1例耐萬古霉素的屎腸球菌；真菌中白色念珠菌對臨床常用的抗真菌藥物都保持著較高的敏感性，熱帶念珠菌對氟康唑耐藥率為33.3%，對5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑比較敏感。結(jié)論：泌尿系感染的病原菌分布及耐藥都各具特點，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常關(guān)注其分布和耐藥特點的變化，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥。

泌尿系感染；病原菌；耐藥性

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是一種常見的臨床疾病，由于廣譜抗菌藥物的廣泛和不合理使用，使得病原菌的種類、分布和耐藥性不斷變化，且有多重耐藥菌的出現(xiàn)，使感染性疾病的治療增加了難度，鑒于此情況，回顧性分析我院2014年1-12月泌尿系感染的病原菌分布及耐藥情況，對指導(dǎo)臨床治療泌尿系感染具有實際意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1-12月泌尿系感染患者的中段尿（晨尿）標(biāo)本 216份。男136例，女80例。年齡11～ 95歲，平均（62± 20）歲。

1.2 標(biāo)本處理要求

標(biāo)本留取嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程規(guī)范消毒尿道口后，以無菌瓶接取中段尿，若有留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)新?lián)Q導(dǎo)尿管后再留取，操作流程按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，統(tǒng)一使用 10μL的無菌定量接種環(huán)將標(biāo)本接種于血瓊脂/中國藍(lán)瓊脂培養(yǎng)基。在5%CO2濃度、35℃環(huán)境下培養(yǎng)18～24 h后觀察并進(jìn)行菌落計數(shù)，革蘭陰性菌數(shù)≥5× 104cfu/m L，革蘭陽性菌數(shù)≥1×104cfu/m L，即初步認(rèn)定為泌尿系感染，若同時分離出≥3種細(xì)菌則判斷為污染，建議重留標(biāo)本。

1.3 菌株鑒定與藥敏試驗

菌株鑒定采用美國BD公司的Phoenix-100全自動細(xì)菌分析儀，藥敏試驗采用最低抑菌濃度（M IC）法和K-B紙片法。真菌的鑒定采用酵母菌鑒定試劑盒（比色法），API 20 C AUX酵母菌鑒定試劑條，真菌藥敏試驗使用酵母樣真菌藥敏試劑盒（ATB FUNGUS3法）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212。

1.4 儀器與紙片

血瓊脂/中國藍(lán)瓊脂培養(yǎng)基，M-H瓊脂培養(yǎng)基均購自溫州康泰生物技術(shù)有限公司；BD公司的Phoenix-100全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)以及配套試劑；K-B紙片法所采用的藥敏試驗紙片均由 Oxoid Lim ited生產(chǎn)；10μL定量接種環(huán)由Bio-Mark生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推行的Whonet 5.6軟件進(jìn)行細(xì)菌菌譜及耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系感染的病原菌檢出情況

從送檢尿標(biāo)本中共分離出致病菌216株，其中革蘭陰性菌121株（56.0%），革蘭陽性菌51株（23.6%），真菌44菌（20.4%）。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌（72株，33.3%）、肺炎克雷伯菌（19株，8.8%）、銅綠假單胞菌（8株，3.7%）、奇異變形桿菌（7株，3.3%）為主，革蘭陽性菌中以糞腸球菌（32株，14.8%）、屎腸球菌（10株，4.6%）為主，真菌中以白色念珠菌（22株，10.2%）、熱帶念珠菌（18株，8.3%）為主。見表1。

表1 泌尿系感染病原菌種類及構(gòu)成

2.2 泌尿系感染病原菌的科室分布

分離出的致病菌在泌尿外科分布最多（65株，30.1%），其次為老年病科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū)、腎內(nèi)科，分別占15.3%，13.9%，9.3%，8.3%，6.9%。見表2。

表2 泌尿系感染病原菌科室分布

2.3 泌尿系感染性別差異性分析

216例泌尿系感染患者中，男136例，女80例，女性構(gòu)成比（37.0%）小于男性構(gòu)成比（63.0%）。

表3 泌尿系感染住院患者的性別差異性

2.4 泌尿系感染病原菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 泌尿系感染常見革蘭陰性菌耐藥情況大腸埃希菌對氨芐西林（98.5%）、哌拉西林（94.2%）、左氧氟沙星（79.4%）、阿莫西林-克拉維酸（75.3%）、頭孢唑林（81.9%）、復(fù)方磺胺甲唑（76.5%）、氨芐西林-舒巴坦（75.0%）、慶大霉素（70.6%）耐藥率較高，對亞胺培南（6.9%）、美羅培南（6.9%）、頭孢哌酮-舒巴坦（11.1%）、阿米卡星（11.8%）、哌拉西林-他唑巴坦（15.3%）耐藥率低；肺炎克雷伯菌對頭孢唑林（93.7%）、氨芐西林-舒巴坦（93.7%）、阿莫西林-克拉維酸（82.0%）、氨芐西林（100.0%）、哌拉西林（100.0%）、氨曲南（81.2%）等一線抗菌藥物耐藥率都較高，提示臨床作為經(jīng)驗用藥應(yīng)慎選，對美羅培南（31.6%）、亞胺培南（31.6%）、阿米卡星（42.1%）、頭孢哌酮-舒巴坦（20.0%）耐藥率較低；銅綠假單胞菌對氨曲南（62.5%）、左氧氟沙星（62.5%）耐藥率均較高，對頭孢哌酮-舒巴坦（16.7%）、阿米卡星（12.5%）、頭孢吡肟（37.5%）、頭孢他啶（37.5%）、哌拉西林（37.5%）耐藥率較低，見表4。

2.4.2 泌尿系感染常見革蘭陽性菌耐藥情況糞腸球菌對青霉素（84.4%）耐藥率較高，對萬古霉素（0.0%）、替考拉寧（0.0%）、利奈唑胺（0.0%）、呋喃妥因（12.5%）、氨芐西林（32.4%）耐藥率較低。屎腸球菌對氨芐西林（83.3%）、左氧氟沙星（75.0%）、青霉素（88.9%）、呋喃妥因（61.1%）、慶大霉素篩選試驗（61.7%）的耐藥率都比糞腸球菌高，有1例對萬古霉素、替考拉寧耐藥的屎腸球菌，見表5。

表4 泌尿系感染常見革蘭陰性菌耐藥情況

表5 泌尿系感染常見革蘭陽性菌耐藥情況

2.4.3 泌尿系感染常見念珠菌耐藥情況在常見的念珠菌中，白色念珠菌對臨床常用的抗真菌藥物都保持著較高的敏感性，熱帶念珠菌對氟康唑耐藥率為33.3%，對其他抗真菌藥物比較敏感。見表6。

表6 泌尿系感染常見念珠菌耐藥情況

3 討論

3.1 泌尿系感染的病原菌檢出情況

泌尿系感染是臨床常見的感染性疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，住院期間經(jīng)常導(dǎo)尿或持續(xù)導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管的患者尤其容易發(fā)生尿路逆行感染。由表1可以看出，引起泌尿系感染的病原菌中大腸埃希菌（72株，33.3%）居首位，其次為糞腸球菌（32株，14.8%）、肺炎克雷伯菌（19株，8.8%）、屎腸球菌（10株，4.6%）、銅綠假單胞菌（8株，3.7%）、奇異變形桿菌（7株，3.3%），真菌中以白色念珠菌（22株，10.2%）、熱帶念珠菌（18株，8.3%）為主，與陳建安等[1]的研究情況基本相同。這些病原菌大多是位于人體腸道的正常菌群，當(dāng)人體由于各種因素導(dǎo)致免疫功能下降時，這些正常菌群由寄生部位遷移至泌尿系統(tǒng)大量生長繁殖而引起泌尿系感染。而感染真菌可能與患者長期應(yīng)用廣譜抗菌藥、免疫抑制劑及體內(nèi)留置各種導(dǎo)管有關(guān)。

3.2 泌尿系感染的科室分布

泌尿外科是分離出病原菌數(shù)最多的科室，占30.1%，分析原因可能由于泌尿道手術(shù)、膀胱鏡檢查等引起尿路局部黏膜損傷，將細(xì)菌帶入尿路，從而更容易引發(fā)感染；其次病原菌數(shù)較多的有老年病科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū)、腎內(nèi)科，分別占15.3%，13.9%，9.3%，8.3%，6.9%。這些科室的患者大多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，年齡大，長期臥床，有的病人還采取過侵入性診療措施，這些無疑都增加了泌尿系感染的概率。另外由于近兩年我院病人數(shù)量不斷增多，護(hù)理人員數(shù)量不足，工作量加大，臨床護(hù)理可能不太到位，因此導(dǎo)致感染的人數(shù)越來越多，從而提示臨床醫(yī)生與護(hù)士在護(hù)理這些科室的患者時，應(yīng)加強護(hù)理巡視，盡量減少侵入性操作，盡量縮短導(dǎo)尿管留置時間，重視無菌操作技術(shù)，保持清潔以減少泌尿系感染的機會。

3.3 泌尿系感染性別差異性分析

因為女性泌尿生殖道與肛門之間特殊的解剖學(xué)特點，且尿道短而直，容易受到尿、便及陰道分泌物的污染，從而易發(fā)生泌尿系感染。但此次216例患者中男性 136例，女性 80例，男性構(gòu)成比（63.0%）大于女性（37.0%），可能由于住院患者侵襲性操作較多，尤其是尿路插管易造成尿路損傷，導(dǎo)致感染機會增加。另外，216例泌尿系感染患者平均年齡為62歲，可能因為老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，并且長期服用各種藥物引起患者免疫力低下，從而引起尿路梗阻、尿液滯留，細(xì)菌不易被沖洗清除而在局部大量繁殖引起感染。

3.4 泌尿系感染病原菌的耐藥性分析

由表3可以看出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對于臨床經(jīng)驗一線藥物氨芐西林-舒巴坦、復(fù)方磺胺甲唑、阿莫西林-克拉維酸等的耐藥率都比較高，與國內(nèi)于娟娟等[5]的研究情況基本相同，因此臨床在治療陰性桿菌引起的泌尿系感染時不應(yīng)再作經(jīng)驗用藥考慮；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率都比較高，分別為79.4%，87.5%，62.5%，可能因為喹諾酮類藥物在尿液中濃度高、腎毒性比較小，因此我院臨床醫(yī)生在治療陰性桿菌引起的泌尿系感染時常經(jīng)驗性使用喹諾酮類藥物，從而提示臨床醫(yī)生若要再作為經(jīng)驗用藥則要慎重。

敏感性最好的依然是碳青霉烯類藥物、阿米卡星和含酶抑制劑的復(fù)合制劑，因為碳青霉烯類藥物抗菌譜比較廣、抗菌活性強，但其價格高，可能會給患者帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；而氨基苷類藥物腎毒性和耳毒性比較大所以臨床應(yīng)用的非常少；含酶抑制劑的復(fù)合制劑可抑制β-內(nèi)酰胺酶對青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥的水解作用，因此使抑菌效果更為明顯，提示β-內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用可增加抗菌藥的敏感性，臨床可考慮作為經(jīng)驗用藥使用。雖然大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物比較敏感，但是近幾年來在我院泌尿系感染患者中依然檢出了對碳青霉烯類藥物耐藥的菌株，另外，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率也較高，為50.0%，可能與銅綠假單胞菌產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)。因此提示臨床醫(yī)生在用藥時一定要慎重選擇，除了考慮療效外還要防止多重耐藥菌的出現(xiàn)，盡量選擇有效且價位低的藥物，降低耐藥菌株的產(chǎn)生。

在引起泌尿系感染的陽性球菌中，糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率均為0.0%，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，雖然屎腸球菌中出現(xiàn)1例耐萬古霉素和替考拉寧的菌株，但是多肽類和利奈唑胺類藥仍然可以作為治療腸球菌引起的泌尿系感染的首選用藥。另外，為減少對該藥物耐藥情況的發(fā)生，臨床醫(yī)生不應(yīng)將萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺當(dāng)作經(jīng)驗用藥來使用。糞腸球菌和屎腸球菌對呋喃妥因的耐藥率分別為12.5%和61.1%，雖然屎腸球菌對呋喃妥因耐藥率比較高，但是呋喃妥因是通過泌尿系代謝的，在尿中濃度比較高，因此仍可作為治療泌尿系感染的經(jīng)驗用藥。糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林和慶大霉素篩選試驗?zāi)退幝史謩e為 32.4%，46.8%和 83.3%，61.7%，因此，在治療糞腸球菌感染時可以選擇氨芐西林聯(lián)合慶大霉素，但是在治療屎腸球菌時可能會無效。糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為84.4%，56.2%和88.9%，75.0%，因此臨床醫(yī)生不應(yīng)再作經(jīng)驗用藥。另外，值得臨床醫(yī)生注意的是，腸球菌對頭孢菌素類、低水平氨基苷類、復(fù)方磺胺類是天然耐藥的，因此臨床醫(yī)生在用藥時一定要避開這幾種藥物。

白色念珠菌對臨床常用的抗真菌藥物都保持著較高的敏感性，熱帶念珠菌對氟康唑耐藥率為33.3%，對其他抗真菌藥物比較敏感。其中兩性霉素B對人體毒性最小，因此臨床醫(yī)生可以選用兩性霉素B作為治療真菌感染的首選藥物。同時臨床醫(yī)生也應(yīng)知道真菌體外藥敏試驗和臨床療效之間應(yīng)遵循“90-60”原則，即：體外藥敏試驗結(jié)果敏感者約有90%臨床療效較好，而體外藥敏試驗結(jié)果耐藥者約有60%仍然對治療有效。從而正確合理地選用抗真菌藥物。經(jīng)查閱病歷發(fā)現(xiàn)我院真菌感染的患者大多數(shù)體內(nèi)都留置各種導(dǎo)管，由于目前可供選擇的抗真菌藥物不多，濫用會導(dǎo)致真菌耐藥性增強及感染類型的變遷，因此提示我院臨床醫(yī)生應(yīng)盡量縮短導(dǎo)尿管在患者體內(nèi)留置的時間，并盡早對留置尿管的患者進(jìn)行尿培養(yǎng)，明確病因，避免濫用藥物，減少感染的發(fā)生。

此外，2014年的1 108份尿培養(yǎng)中，有303份是作為污染標(biāo)本來處理的，表示有300多名患者留取的標(biāo)本是不合格的，這說明醫(yī)生和護(hù)士在患者留取標(biāo)本之前并沒有將留取方法與注意事項囑咐到位，這樣既耽誤了患者的病情又造成了患者的經(jīng)濟損失，因此提示臨床醫(yī)生與護(hù)士一定要將留取標(biāo)本的要求和方法告訴患者，嚴(yán)格按照規(guī)定留取，避免浪費。另外，臨床醫(yī)生在判讀細(xì)菌室的尿培養(yǎng)結(jié)果時，菌落計數(shù)只是是否為泌尿系感染的參考指標(biāo)，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者尿常規(guī)結(jié)果尤其是白細(xì)胞和亞硝酸鹽指標(biāo)，再結(jié)合患者用藥史以及身體癥狀來正確判斷患者是否真正存在感染情況，從而正確合理使用抗菌藥物，避免濫用和亂用藥物耽誤患者的治療。

泌尿系感染的病原菌分布及耐藥都各具特點，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常關(guān)注其分布和耐藥特點的變化，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥，確保泌尿系感染的治愈率和減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，達(dá)到良好的治療效果。另外還應(yīng)監(jiān)測各地區(qū)、各醫(yī)院、各科室的耐藥趨勢，降低耐藥菌株的產(chǎn)生，進(jìn)一步提高臨床抗感染治療的效果。

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Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance of 216 Cases w ith Urinary Tract Infection

Cai Yongran1，Dong Aiying2，Li Chunjuan1（1 Hebei United University,Hebei Tangshan 063000，China；2 Department of Clinical Laboratory of the A ffiliated Hospital of Hebei United University）

Objective：To analyze the pathogen distribution and drug resistance of the patients with urinary tract infection in the affiliated hospital of Hebei United University from January to December 2014,so as to provide an evidence for clinical treatment of urinary tract infections.M ethods：Pathogenic bacteria isolated by urine culture of the samples of urinary tract infections were collected and the strains were identified using BD Phoenix-100 automatic bacterial analyzer.The drug sensitivity test was carried out by M IC method and K-B method.Results：Out of 1 108 specimens,216 strains of pathogenic bacteria of urinary tract infection were isolated.About 121 strains were gram-negative bacteria,most of which were Escherichia coli （72 strains,33.3%）,51 strains were gram-positive bacteria,most of which were Enterococcus faecalis （32 strains,14.8%）and 44 strains were fungi w ith the major strains of Candida albicans （22 strains,10.2%）.The pathogenic bacteria were mainly isolated from samples of urology department（65 strains,30.1%）.In 216 cases,the composition of male patients（63.0%）was higher thanthat of female patients （37.0%）.Escherichia coli showed more resistance to ampicillin,amoxicillin-clavulanic acid, levofloxacin,and gentam icin,w ith the resistance rate of 98.5%,75.3%,79.4%and 70.6%respectively.Escherichia coli was less resistant to imipenem,meropenem,am ikacin,piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam,w ith resistance rate of 6.9%,6.9%,11.8%,15.3%and 11.1%respectively.Enterococcus faecalis and E.faecium were more resistant to penicillin and levofloxacin,w ith resistant rate of 84.4%,56.2%and 88.9%,75.0%respectively. Enterococcus faecalis and E.faecium was sensitive to vancomycin,linezolid and teicoplanin,but there was one case of Enterococcus faecium resistant to vancomycin.Candida albicans fungi had a high sensitivity to common antifungal drugs.Resistance rate of tropical candida to fluconazole was 33.3%.Tropical candida was sensitive to 5-flucytosine，voriconazole，amphotericin B and itraconazole.Conclusion：Pathogenic bacteria distribution and drug resistance patterns of urinary tract infection have their own characteristics.Therefore clinicians should focus on the changes of characteristics of distribution and drug resistance,and choose appropriate antibacterial agents according to the results of drug sensitivity test.

Urinary Tract Infection；Pathogen；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.003

2015-03-05）

蔡永冉，女，在讀碩士。研究方向：病原微生物感染診斷。E-mail：caiyongran@126.com

董愛英，女，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床微生物檢驗。通訊作者E-mail：heweijun@126.com