鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

30例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術體會

鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術的手術技巧及效果。方法 30例經(jīng)影像學診斷為垂體瘤患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除。結果 全切除23例, 次全切除6例, 部分切除1例。術后臨床癥狀好轉(zhuǎn)27例, 術前視力障礙者78.5%獲得改善；術前激素水平增高者81.8%有降低。術后主要并發(fā)癥為尿崩、腦脊液漏等。結論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術具有視野開闊、光線充足等優(yōu)點, 是治療垂體腺瘤的一種有效方式。

神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體腫瘤；經(jīng)鼻蝶入路

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤, 占所有原發(fā)腦腫瘤的10%～15%［1］。手術仍為首選治療。隨著內(nèi)鏡設備和技術的發(fā)展, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術漸趨成熟［2］。本科2011年1月～2015年1月采用內(nèi)鏡下切除垂體瘤30例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤患者30例, 其中男13例, 女17例, 年齡24～77歲, 平均年齡47歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈13例, 視力減退14例, 月經(jīng)失調(diào)3例,性功能障礙1例, 多飲多尿2例, 肢端肥大1例, 偶發(fā)現(xiàn)2例。復發(fā)1例。

1.2 影像學檢查 所有患者均行鞍區(qū)CT掃描和顱腦MR增強檢查。本組微腺瘤3例(直徑＜1 cm), 大腺瘤20例(直徑≥1 cm), 巨大腺瘤7例(直徑≥4 cm)。侵襲性垂體瘤9例。

1.3 內(nèi)分泌及病理檢查 泌乳素腺瘤6例, 生長激素腺瘤3例, 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤1例, 促甲狀腺激素腺瘤1例,無功能腺瘤19例。

1.4 手術設備 德國Karl Storz神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng), 日本Sony公司顯示系統(tǒng), Medtronic微型鉆, 經(jīng)鼻蝶手術顯微器械等。

1.5 手術方法 氣管內(nèi)插管全麻, 仰臥, 頭拖固定。術區(qū)消毒。一般選擇右側(cè)單鼻孔入路。收縮鼻黏膜滿意后, 平蝶竇開口水平切開一側(cè)鼻中隔黏膜, 鈍性折斷骨性鼻中隔、連同黏膜向?qū)?cè)推開暴露蝶竇前下壁。磨開蝶竇前下壁, 咬掉蝶竇內(nèi)骨性分隔, 撥開黏膜組織以顯露鞍底。磨除鞍底骨質(zhì)約1.5 cm, 顯露硬膜。電灼后“十”字切開硬膜暴露腫瘤組織,使用刮圈等分塊切除腫瘤。創(chuàng)面止血, 瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿,人工腦膜封閉鞍底。鼻黏膜復位, 碘紡紗條壓迫止血。

2 結果

腫瘤全切23例, 次全切6例, 部分切除1例。術后臨床癥狀獲得改善27例。術前視力障礙者78.5%(11/14)獲得改善；術前激素水平增高者81.8%(9/11)有降低。術后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)腦脊液漏, 1例行鼻腔填塞后治愈, 另1例行腰池引流后治愈；尿崩癥9例, 予垂體后葉素等處理, 1～2周后恢復正常8例, 1例出院時需藥物控制。1例術后并發(fā)瘤腔出血,自動放棄。本組無死亡患者。

3 討論

垂體瘤的治療主要包括手術、藥物治療及放療等。隨著顯微技術的發(fā)展, 目前90%以上均可采用經(jīng)鼻蝶入路完成［3］。1992年, Jankowski首次報道了內(nèi)鏡下垂體瘤切除術, 其后該術式逐漸為同道所認識。相比傳統(tǒng)顯微鏡手術, 內(nèi)鏡有較多優(yōu)勢, 體會如下：①體位要求低, 傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術對患者頭位要求較高, 對一些頸部狹短的患者較為困難。內(nèi)鏡下手術對體位要求相對較低。②創(chuàng)傷減少：內(nèi)鏡手術利用鼻腔自然通道操作, 減少了正常結構的損傷, 使術后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生減少。Cappabianca等［4］也指出不使用牽開器是內(nèi)鏡手術的重要特征。③視野開闊：內(nèi)鏡可通過鏡頭旋轉(zhuǎn) “全景”式觀察周圍結構, 清晰辨認頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)管等重要標志,減少頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)損傷。④光線充足：內(nèi)鏡可以提供近距離照明, 深部術野的清晰度優(yōu)于顯微鏡。

內(nèi)鏡下手術步驟與顯微鏡操作基本相同, 但又有其特殊性：①鼻腔通道內(nèi)增加了內(nèi)鏡, 操作空間更小, 因此應充分使用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜, 操作應盡可能輕柔、避免不必要黏膜挫傷、腫脹。②術中鏡頭常會為血液等染污而影響手術, 由此自制了連續(xù)抽洗裝置, 即利用無菌吸痰管, 內(nèi)嵌吸引器通條支撐, 尾端通過三通閥一端接吸引器, 一端接加壓輸液袋, 通過滑輪控制沖洗和抽吸, 達到一管兩用的目的,臨床應用效果較好。③內(nèi)鏡下手術的術者由于要操控內(nèi)鏡鏡頭, 對助手的配合要求較高, 單獨安排一個小組負責內(nèi)鏡手術, 主刀和助手間經(jīng)過一定時間的磨合達到密切配合、共同完成手術。④內(nèi)鏡下手術立體感較顯微鏡差, 術者要逐漸從顯微鏡下操作適應內(nèi)鏡視野下的操作。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術是治療垂體瘤的一種有效的方式, 相比傳統(tǒng)顯微鏡, 其在視野范圍與清晰程度上有明顯優(yōu)勢, 已為越來越多同道所接受, 有條件的單位可考慮開展此項技術以提高垂體瘤手術的安全性及效果。

［1］ Kovacs K, Horvath E.Tumors of the pituitary gland (Atlas of Tumor Pathology, fascicle 21).Washington, D.C.United States Government Printing, 1990:269.

［2］ Senior BA, Ebert CS, Bednarski KK, et al.Minimally invasive pituitary surgery.Laryngoscope, 2008, 118(10):1842-1855.

［3］ Rosen MR, Saigal K, Evans J, et al.A review of the endoscopic approach to the pituitary through the sphenoid sinus.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 14(1):6-13.

［4］ Cappabianca P, Cavallo LM, De Divitiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.Neurosurgery, 2004, 55(4):933-941.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.048

2015-02-27］

529000 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科