彭蘇琦 梁彩瓊 鐘波濤 李皓莘

構(gòu)建預(yù)制帶橈深動(dòng)靜脈的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨不連的療效觀察

彭蘇琦 梁彩瓊 鐘波濤 李皓莘

目的 探討構(gòu)建預(yù)制帶橈深動(dòng)靜脈的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨不連的臨床效果。方法 12例尺橈骨骨折不連患者, 均采用構(gòu)建預(yù)制帶橈深動(dòng)靜脈的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨不連, 觀察療效。結(jié)果 12例患者經(jīng)過3～12個(gè)月(平均8個(gè)月)隨訪, 均在4～6個(gè)月時(shí)達(dá)到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺橈骨雙骨折患者旋前達(dá)正常60%外, 其他患者前臂旋轉(zhuǎn)功能達(dá)正常90%以上。結(jié)論 采用橈深動(dòng)靜脈束預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)尺橈骨的骨不連及復(fù)雜缺損符合自體骨兼有骨誘導(dǎo)活性和骨傳導(dǎo)、成骨效果最好的生物學(xué)特性, 操作簡(jiǎn)便, 利于前臂、關(guān)節(jié)早期功能鍛煉, 減少了骨不連的再次發(fā)生, 是治療尺橈骨骨不連的有效方法之一, 值得臨床應(yīng)用。

預(yù)構(gòu)骨瓣；橈深動(dòng)靜脈；尺骨骨折；橈骨骨折；骨折不愈合

骨折延遲愈合、骨折不連接是創(chuàng)傷骨科骨折后常見并發(fā)癥, 原因多種多樣, 治療方法較多, 但是應(yīng)用橈深動(dòng)靜脈束預(yù)制髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨折的骨不連及復(fù)雜缺損的國(guó)內(nèi)報(bào)道鮮見, 本科2013年5月～2014年10月采用橈深動(dòng)靜脈束構(gòu)建預(yù)制髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨折的骨不連收到良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例尺橈骨骨折不連患者, 其中男10例,女2例, 年齡14～45歲, 平均年齡33.45歲。受傷原因：機(jī)器絞軋扭轉(zhuǎn)傷6例, 重物砸傷3例, 交通傷2例, 閉合傷1例。其中橈骨不愈合4例, 尺骨不愈合6例, 尺橈骨不愈合2例。發(fā)生骨不連6～18月, 平均10個(gè)月, 術(shù)前攝X線片、增強(qiáng)CT示骨不連骨斷端距離30～60 mm, 平均距離40 mm。骨折首次手術(shù)固定致骨不連原因：開放性骨折術(shù)后感染6例, 閉合性骨折術(shù)后感染1例, 組織損傷重或血供欠佳4例, 病因不明1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用預(yù)構(gòu)橈動(dòng)靜脈深支髂骨瓣手術(shù)修復(fù)治療。

1.2.1 術(shù)前完善相關(guān)檢查, 尺橈骨增強(qiáng)CT平掃觀察骨不連的缺損長(zhǎng)度和周徑, 局部麻醉下, 髂前上棘后2 cm, 沿髂棘做6 cm的切口, 切開皮膚達(dá)骨膜外緊貼髂骨內(nèi)外板, 操作時(shí)避免過度剝除骨膜周圍筋膜組織, 根據(jù)骨缺損的長(zhǎng)度和外徑,用骨刀鑿取帶骨膜全板髂骨塊, 可大于缺損長(zhǎng)度0.5 cm為宜,沖洗傷口后, 徹底止血, 逐層閉合創(chuàng)口, 無菌敷料覆蓋。將取出的髂骨塊中心部位開一小槽后, 無菌濕鹽水紗布包裹。

1.2.2 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下, 前臂橈側(cè)開6～8 cm切口, 于肱橈肌與旋前圓肌間暴露橈動(dòng)脈, 沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間, 精細(xì)解剖橈動(dòng)脈深支, 根據(jù)骨折的部位將橈動(dòng)靜脈深支血管束置于游離髂骨塊小槽內(nèi)并固定形成預(yù)構(gòu)骨瓣, 止血后, 閉合傷口。

1.2.3 術(shù)后3周, 以骨折斷端為中心, 尺側(cè)或橈側(cè)原切口切開取出內(nèi)固定裝置, 適當(dāng)松解剝離周圍軟組織, 去除骨折端瘢痕、硬化骨, 重新打通骨髓腔, 將制成含有采用橈深動(dòng)靜脈軸型骨瓣適當(dāng)修整植入缺損的骨缺損處；恢復(fù)尺橈骨長(zhǎng)度同時(shí)糾正尺橈骨的旋轉(zhuǎn)、成角畸形內(nèi)固定, 用6～9孔3.5 mm動(dòng)力加壓鋼板(DCP)固定。術(shù)后予石膏固定前臂屈肘90°旋后25°位, 術(shù)后定期復(fù)查X線、CT檢查骨瓣骨質(zhì)吸收情況及骨痂生長(zhǎng)情況, 根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)正規(guī)功能鍛煉。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)過3～12個(gè)月(平均8個(gè)月)隨訪, 均在4～6個(gè)月時(shí)達(dá)到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺橈骨雙骨折患者旋前達(dá)正常60%外, 其他患者前臂旋轉(zhuǎn)功能達(dá)正常90%以上。

3 討論

3.1 橈骨骨折骨不連原因主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1.1 前臂的解剖學(xué)特點(diǎn)［1］前臂以尺橈骨為主要骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成, 兩骨上下端存在多個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu), 兩骨之間以環(huán)狀韌帶、骨間膜、盤狀軟骨形成平行四邊形結(jié)構(gòu), 數(shù)塊肌肉依附尺橈骨上形成兩骨的動(dòng)力肌肉。 臨床所稱的橈骨弓是由于尺骨具有近段粗, 遠(yuǎn)段細(xì), 橈骨則上段細(xì)小, 下段粗大, 有向外向后的弧形狀的特點(diǎn)所構(gòu)成。橈骨弓的存在是前臂完成旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的解剖學(xué)基礎(chǔ), 平均弧度9.3°。在正常情況下, 尺橈骨長(zhǎng)度固定, 利于前臂的旋轉(zhuǎn)和屈伸肘腕關(guān)節(jié), 前臂做復(fù)雜運(yùn)動(dòng)時(shí), 兩骨所承受的張力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力也是均衡的。當(dāng)橈骨發(fā)生骨折, 正常的橈骨弓解剖結(jié)構(gòu)消失, 旋后肌控制的近骨折段使骨折發(fā)生橈側(cè)移位, 旋前肌控制的遠(yuǎn)段骨折向尺側(cè)移位, 骨折所導(dǎo)致的肌肉對(duì)抗?fàn)坷钩吖枪钦鄱水a(chǎn)生剪應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力, 骨折遠(yuǎn)近端必然出現(xiàn)分離移位, 影響骨折愈合。

3.1.2 前臂運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)特點(diǎn)［2］上下尺橈關(guān)節(jié)為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié), 前臂旋轉(zhuǎn)軸在尺骨固定時(shí), 由橈骨頭中心經(jīng)骨間韌帶到達(dá)關(guān)節(jié)盤, 在尺骨莖突附著處的連線上, 沿此軸線在橈尺近側(cè)關(guān)節(jié), 橈骨頭在尺骨橈切跡作自轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng), 在橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)橈骨的尺切跡圍繞尺骨頭作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。因此前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)尺骨承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力大, 因此尺橈骨骨折發(fā)生時(shí), 尺骨不易愈合。

3.1.3 手術(shù)方式和內(nèi)固定裝置對(duì)前臂骨不連的影響 前臂遭受直接暴力骨折, 皮膚肌肉軟組織挫傷廣泛, 尺橈骨血供障礙, 切開復(fù)位過多剝離骨膜, 也破壞骨折處血運(yùn)。這些因素都將妨礙骨折愈合生理過程。骨折端間的接觸是骨折愈合的重要條件。骨折端對(duì)位或?qū)€不良, 骨缺損或骨折端移位,都可導(dǎo)致骨折處的接觸不良。切開復(fù)位時(shí), 內(nèi)固定裝置沒有使骨折斷端達(dá)到完全解剖復(fù)位, 骨折處的結(jié)構(gòu)完整性受損,骨折斷端接觸不完整, 互相支撐作用減弱, 尤其是復(fù)位固定后存在成角, 內(nèi)固定作用明顯減弱, 相反應(yīng)力集中在鋼板螺釘上, 不僅會(huì)使骨折愈合延遲甚至不愈合, 還會(huì)發(fā)生鋼板或者螺釘斷裂的可能。

3.1.4 不重視植骨［3］前臂雙骨折發(fā)生的比例中, 發(fā)生粉碎性骨折的比例較大, 骨折愈合的過程是骨折端間的組織修復(fù)過程, 是一個(gè)復(fù)雜的多因素多條件生理過程, 包括機(jī)械-電環(huán)境、氧張力、pH、自由基等理化及生物因子, 營(yíng)養(yǎng)不良與貧血、激素缺乏等全身因素, 都會(huì)影響骨愈合。對(duì)于粉碎性骨折合并骨缺損的前臂骨折, 骨移植［4］是促進(jìn)愈合不可或缺的因素之一, 因?yàn)橹补峭ㄟ^骨移植過程實(shí)現(xiàn)了骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成三項(xiàng)重要功能。臨床植骨多采用自體髂骨、脛骨、腓骨移植實(shí)現(xiàn)植骨。

3.2 治療 前臂骨有結(jié)構(gòu)復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)肌使尺橈骨互為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn), 前臂的旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手功能的發(fā)揮作用重大。對(duì)于前臂雙骨折, 從其特殊解剖結(jié)構(gòu)看, 傳統(tǒng)的夾板和石膏外固定的作用力通過固定皮膚肌肉等軟組織的傳導(dǎo), 固定作用力量松散, 不能完全解除骨折內(nèi)部肌肉的牽拉力, 骨折成角、移位等不利骨折愈合, 嚴(yán)重影響前臂功能。對(duì)前臂骨干骨折的治療, 目前普遍贊成切開復(fù)位內(nèi)固定［5］, 完全解除骨斷端不連接或者連接不緊密的情況, 使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位, 最好使用加壓鋼板, 不僅使斷端緊密接觸, 而且可增加其縱向擠壓, 從而消除了骨折端應(yīng)力, 益于毛細(xì)血管的生長(zhǎng)和爬行。植骨是治療尺橈骨不連的有效方法, 但是常規(guī)的植骨沒有血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生骨壞死和吸收。

本院采用自體帶骨膜和筋膜的髂骨塊移植, 在髂骨塊上開一小槽, 將橈動(dòng)靜脈深支預(yù)先置入小槽內(nèi), 通過橈深動(dòng)靜脈血管在髂骨塊侵入, 重建含橈深動(dòng)靜脈的軸型預(yù)制骨瓣修復(fù)尺橈骨不連。有學(xué)者［6］通過采用和人類接近的恒河猴作為動(dòng)物模型, 構(gòu)建預(yù)制個(gè)性化骨瓣修復(fù)下頜骨缺損, 證實(shí)了該方案的可行性。

手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前要積極測(cè)算骨不連的長(zhǎng)度和周徑,在鑿取髂骨時(shí)盡量不要過多破壞骨周圍的筋膜和骨膜, 確保血管網(wǎng)的盡早建立。

橈深動(dòng)靜脈預(yù)構(gòu)骨瓣具有特定的優(yōu)勢(shì)：①避免了游離植骨出現(xiàn)骨壞死致患者負(fù)擔(dān)加重；②避免顯微外科的復(fù)合組織游離移植和血管吻合后出現(xiàn)血管栓塞等情況；③橈動(dòng)靜脈走形于整個(gè)前臂, 臨床上可根據(jù)不同受傷部位的需要, 選擇鄰近的橈深動(dòng)靜脈預(yù)構(gòu)骨瓣；④橈深動(dòng)靜脈束有相對(duì)恒定的走向, 因此手術(shù)易分離血管束, 風(fēng)險(xiǎn)較??；⑤預(yù)構(gòu)骨瓣可制成軸型島狀骨瓣, 無需顯微吻合血管, 手術(shù)難度降低, 易于臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 余占洪, 李素香, 謝文偉, 等.尺橈骨雙骨折術(shù)后骨折不愈合的原因和對(duì)策.實(shí)用骨科雜志, 2013, 19(5):449-451.

［2］ 周永發(fā), 邵高海, 鐘斌, 等.尺骨骨不連與尺橈骨解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)性分析及對(duì)策.創(chuàng)傷外科雜志, 2005, 7(5):383.

［3］ 王忠明, 高山.成人尺橈骨骨折術(shù)后骨不連原因及處理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2008, 35(12):46-47.

［4］ 吳孟超, 吳在德, 吳階平, 等.黃家駟外科學(xué).第7版(下冊(cè)).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:2750-2752.

［5］ 任曉東, 徐本明, 陶佳, 等.AO鎖定加壓板治療尺橈骨骨不連26例報(bào)告.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 22(6):99-101.

［6］ 周苗, 彭歆, 車月娟, 等.構(gòu)建預(yù)制個(gè)性化骨瓣修復(fù)下頜骨缺損的靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型.中國(guó)組織工程研究, 2014, 18(18):2812-2817.

Curative effect observation of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion

PENG Su-qi， LIANG Cai-qiong， ZHONG Bo-tao， et al.
Department of Orthopaedics，Guangdong Zhuhai City Xiangzhou District the Second People’s Hospital， Zhuhai 519000， China

Objective To investigate clinical effect of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion.Methods There were 12 patients with ulnar and radial nonunion, and they all received prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap for treatment.Curative effects were observed.Results After receiving follow-up for 3～12 months (average 8 months), all the 12 patients had bony union in 4～6 months, with the fracture healing rate as 100%.With the exception of 2 ulnar and radial fracture cases with forearm rotation function as 60% of normal function, the other patients had recovered forearm rotation function as 90% of normal function.Conclusion Implement of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion provides good osteogenesis effect and easy operation.This method is helpful to early exercise of forearm and joint function, and it can reduce recurrence of nonunion.It is one of the effects methods for treating ulnar and radial nonunion, and it is worthy of clinical application.

Prefabricated bone flap; Radial deep arteriovenous; Ulnar fracture; Radial fracture; Nonunion

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.018

2015-03-25］

519000 廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院骨科