李金梅

重度顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理

李金梅

重度顱腦損傷的患者由于意識(shí)障礙, 常伴有不同程度的呼吸異常, 呼吸道的分泌物不能自主排出, 加之下頜松弛, 舌根后墜引起呼吸道梗阻。另外重度顱腦損傷患者多在傷后有嘔吐癥狀, 嘔吐物易引起堵塞, 使患者缺氧, 顱內(nèi)壓升高, 加重患者病情。行氣管切開是治療的有效措施, 通過嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 提供適宜的溫濕度, 加強(qiáng)氣管套管護(hù)理, 濕化氣道, 保持呼吸道通暢, 加強(qiáng)營養(yǎng), 是救治重度顱腦損傷患者氣管切開患者的重要手段。因此對(duì)重度顱腦損傷患者氣管切開后護(hù)理周密精細(xì), 能降低患者呼吸道并發(fā)癥, 促進(jìn)患者康復(fù)。

重度顱腦損傷；氣管切開；患者；護(hù)理

重度顱腦損傷患者病情危重兇險(xiǎn), 其中呼吸道障礙是常見的伴隨癥狀, 因此行氣管切開、建立人工氣道、解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢是重度顱腦損傷患者早期救治的關(guān)鍵, 是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的重要措施, 能促進(jìn)患者康復(fù)。近年來本院神經(jīng)外科2013年6月～2014年7月救治重度顱腦損傷氣管切開患者28例, 從中取得豐富經(jīng)驗(yàn), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取本科2013年6月～2014年7月重度顱腦損傷氣管切開患者28例。其中男20例, 女8例。年齡26～78歲, 平均年齡49.2歲, 其中2例患者在外院行氣管切開, 分別于10、22 d轉(zhuǎn)入本科, 其他25例在入院后10～14 d在手術(shù)室行氣管切開, 1例在入院24 h內(nèi)在床頭行氣管切開, 其中2例在入院11 d內(nèi)死亡。置管時(shí)間最短的時(shí)間是5 d, 最長55 d。28例患者均未發(fā)生肺部并發(fā)癥, 效果滿意。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 病室要求 氣管切開患者失去呼吸道自然的空氣濾過和清除作用, 易發(fā)生呼吸道感染, 將患者安置在單間或危重病房, 創(chuàng)造適宜氣管切開患者的病房, 加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理, 限時(shí)探視, 探視者更換清潔衣褲, 戴口罩, 有呼吸道感染的陪護(hù)人員及醫(yī)護(hù)人員禁止入此病房, 避免交叉感染。保持病房清潔, 安靜, 空氣流通, 定時(shí)通風(fēng), ≥2次/d。室溫保持20～22℃, 濕度60%～70%。室內(nèi)用紫外線燈空氣消毒2次/d, 30 min/次, 消毒時(shí)注意保護(hù)患者的眼角膜, 避免皮膚暴露。地面每天用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭。為氣管切開術(shù)后患者的治療及護(hù)理提供良好的環(huán)境, 減少院內(nèi)感染。

2.1.2 胃腸營養(yǎng)支持 由于患者意識(shí)障礙, 吞咽功能喪失,患者均采取鼻飼飲食, 為減少胃食管返流和肺吸入的發(fā)生,應(yīng)選用直徑為3 mm的胃管進(jìn)行間隔分段喂食, 并采用半臥位避免肺誤吸。每次鼻飼前先吸凈痰液并回抽胃液, 以確定食物在胃內(nèi)是否消化, 鼻飼速度要均勻緩慢, 進(jìn)食30 min內(nèi)盡量不吸痰, 防止胃內(nèi)溶物返流造成肺誤吸, 鼻飼時(shí)抬高床頭30～40°, 慢速喂養(yǎng)營養(yǎng)液, 營養(yǎng)液的溫度維持在38～42℃,溫度以前臂掌側(cè)皮膚測試不燙為宜, 腸道反應(yīng)敏感者, 可在營養(yǎng)液中加入米汁或生理鹽水稀釋。鼻飼的量≤200 ml/次,間隔時(shí)間≥2 h, 也可根據(jù)患者胃內(nèi)容物消化程度而定。合理的胃腸營養(yǎng), 改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài), 增強(qiáng)了患者的抵抗力,為促進(jìn)患者的康復(fù)奠定了好的基礎(chǔ)。

2.1.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理 手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、簡便、經(jīng)濟(jì)和有效的方法［1］。有研究顯示, 醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從率低［2］, 是醫(yī)院感染預(yù)防控制的薄弱環(huán)節(jié)。因此認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對(duì)防止醫(yī)源性交叉感染是非常必要的, 進(jìn)一步完善病室衛(wèi)生設(shè)施, 包括合適的干手設(shè)施, 并為護(hù)理人員配備了便攜式快速手消毒劑, 以此來提高手衛(wèi)生的依從性, 進(jìn)行氣管切開患者的治療、護(hù)理前后均洗手或手消毒。

2.2 氣管切開的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 醫(yī)護(hù)人員護(hù)理氣管切開患者時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則, 凡直接或間接接觸患者的器械及液體均應(yīng)符合無菌狀態(tài), 各種接觸氣管的器械材料, 如氣管套管、吸痰管等均應(yīng)該嚴(yán)格消毒滅菌。濕化器、霧化吸入器、吸氧管、濕化瓶、吸痰使用的濕化液、沖洗液、一次性呼吸機(jī)管道等每24小時(shí)更換1次, 并按常規(guī)消毒滅菌。各種操作、管道、液體符合無菌原則, 未引起醫(yī)源性感染。

2.2.2 氣道濕化 氣管切開后, 因人工氣道自身的濕化作用明顯降低或消失以及套管局部刺激呼吸道分泌物增加而粘稠, 易使分泌物干燥結(jié)痂, 堵塞管腔, 因此氣道濕化十分重要。根據(jù)呼吸道對(duì)濕度的生理需求, 室內(nèi)濕度60%～70%。采用輸液泵向氣管套管內(nèi)持續(xù)滴注濕化液, 24 h滴注0.9%氯化鈉約250 ml, 并注意觀察滴藥后的反應(yīng)。及時(shí)吸痰, 防止痰痂、血痂吸水后膨脹堵塞氣道, 引起患者窒息。從氣管套管口給予霧化吸入, 每6～8 小時(shí)1次, 30 min/次。霧化吸入過程中注意觀察患者血氧飽和度變化, 霧化吸入的藥物一般用0.9%氯化鈉5 ml, 慶大霉素8萬U, α-糜蛋白酶4000 U,地塞米松5 mg。用2單層無菌紗布覆蓋氣管套管外口, 用一次性無菌注射器抽吸無菌鹽水均勻噴灑在氣管套管外口的干紗布上, 灑濕為止, 隨干隨灑, 保持持續(xù)濕潤狀態(tài)。氣道濕化適中, 未引起痰痂堵塞管腔。

2.2.3 氣管套管的護(hù)理 嚴(yán)密觀察氣管切開處有無滲血,周圍皮膚有無皮下氣腫。氣管切開患者床頭抬高30～45度,頭部不宜過高或過低, 給患者翻身時(shí)頭、頸, 軀干處于同一軸線上, 防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大影響通氣或套管脫出。外套管固定應(yīng)適宜, 固定的寸帶松緊度以能夠通過一指為宜, 過松套管易脫出；過緊壓迫頸部血管, 易刺激患者反復(fù)咳嗽。更換切口周圍敷料2次/d, 如有污染及時(shí)更換, 套管周圍皮膚用75%酒精棉球消毒, 并觀察切口處皮膚有無感染或破潰,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。更換氣管內(nèi)套管2次/d, 常用煮沸消毒法和0.5%碘伏浸泡法。但煮沸法時(shí)間長, 一般采用浸泡法。取出內(nèi)套管后, 先徹底用流動(dòng)水徹底清洗干凈, 然后放入0.5%的碘伏溶液, 溶液的高度要沒過內(nèi)套管為宜, 浸泡30 min, 帶無菌手套取出, 用無菌等滲鹽水徹底沖洗后, 給患者插入內(nèi)套管。進(jìn)行此項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,避免醫(yī)源性感染。通過以上綜合措施對(duì)氣管套管的合理護(hù)理,無一例感染的發(fā)生。

2.2.4 正確吸痰, 保持呼吸道通暢 預(yù)防肺部感染、維持呼吸道通暢的重要措施是吸痰［3］。而不恰當(dāng)?shù)奈捣绞讲粌H不能有效清除氣管及深部支氣管集物, 還會(huì)對(duì)呼吸道黏膜造成損傷, 從而增加肺部感染的機(jī)會(huì)［4］。每2小時(shí)為患者翻身叩背1次, 叩背時(shí)自上而下, 從邊緣到中央, 手掌成勺狀振動(dòng)痰液, 促進(jìn)痰液排出?？人苑瓷浜玫幕颊? 可給予適當(dāng)刺激, 讓其自行將深部的痰液由氣管套管口噴出, 然后在氣管切開口內(nèi)吸凈痰液, 避免深部抽吸, 減少肺部感染的發(fā)生。嚴(yán)格掌握吸痰的指征, 若患者出現(xiàn)喉中有痰鳴音, 咳痰或呼吸機(jī)氣道壓力升高, 血氧飽和度下降等情況, 及時(shí)吸痰, 吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則, 選擇型號(hào)為14F的可控式吸痰管, 調(diào)整好吸痰負(fù)壓吸引器, 壓力一般為100～150 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔, 左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,吸痰時(shí)間≤15 s/次, 對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者, 吸痰前應(yīng)先給純氧, 吸痰時(shí)切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)抽吸或提插, 壓力不宜過大, 防止損傷呼吸道黏膜, 引起出血水腫。吸痰時(shí)要密切觀察患者的痰鳴音、血氧飽和度、心率等。在吸痰過程中若心率加快, 吸氧飽和度降低, 應(yīng)暫停吸痰, 緩解后再吸,避免患者引起缺氧。吸痰時(shí)先把套管內(nèi)的痰液吸出, 以免退入下呼吸道引起吸痰困難。及時(shí)正確的吸痰, 保持了患者呼吸道通暢, 避免了肺部感染。

2.2.5 拔管指征 當(dāng)患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù), 病情穩(wěn)定, 呼吸功能正常, 咳嗽有力, 能自行排痰, 痰量減少, 才能進(jìn)行堵管試驗(yàn), 拔管前先試堵管, 先堵1/3～1/2, 觀察有無呼吸困難, 24 h呼吸通暢可完全堵管。觀察24～48 h無異?？砂喂?。拔管后的瘺口用75%的酒精棉球消毒后, 用蝶形膠布拉攏2～3 d, 封閉手術(shù)切口, 一般于拔管4～5 d愈合。拔管后切口處愈合良好,無并發(fā)癥。

3 小結(jié)

通過對(duì)28例重度顱腦損傷氣管切開患者的護(hù)理, 使氣管分泌物及時(shí)清除, 減少患者解剖無效腔, 從而減少呼吸消耗, 促進(jìn)患者康復(fù)。由于采取有效的護(hù)理措施有利于患者早日拔管, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 同時(shí)促進(jìn)了原發(fā)疾病的治療,提高患者生存質(zhì)量, 療效顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 賈學(xué)會(huì),李玲,任軍紅,等.提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率的干預(yù)效果分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(7):1648-1650.

［2］ 谷曉嵐.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生研究進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(8):1757-1760.

［3］ Mahfoud F, Beck J, Raabce A.Intracranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation:a new parameter fordetermining optimum cerebral perfusion pressure.Neurochirurgica, 2010, 3(152):443-450.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.159

2014-12-05］

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