石宇杰，牛麗麗，李俊峽，張健，陸向東，韓威

? 論著 ?

負(fù)荷心肌核素灌注顯像聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的診斷價(jià)值

石宇杰，牛麗麗，李俊峽，張健，陸向東，韓威

目的探討負(fù)荷心肌核素灌注顯像與計(jì)算機(jī)斷層攝影（CTA）聯(lián)合檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流（CSF）的診斷價(jià)值。方法回顧性分析自2008年1月至2014年1月于北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科以心絞痛就診，同時(shí)接受冠狀動(dòng)脈CTA及負(fù)荷心肌核素灌注顯像檢查，并于1個(gè)月內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者共237例，其中男性159例，女性78例，年齡38～69（52.4±11.3）歲。以冠狀動(dòng)脈造影檢查作為CSF診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，與冠狀動(dòng)脈CTA和負(fù)荷心肌核素灌注顯像聯(lián)合檢查比較，評(píng)價(jià)聯(lián)合檢查對(duì)CSF的診斷價(jià)值。結(jié)果聯(lián)合檢查診斷CSF，其靈敏度為65.6%，特異度為97.1%，漏診率為34.4%，誤診率為2.9%，總符合率為92.8%。其陽(yáng)性似然比為22.62，陰性似然比為0.35；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.8%，陰性預(yù)測(cè)值為94.8%。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)兩種診斷方法一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa值為0.67，P＜0.001，一致性較好。結(jié)論對(duì)于CSF患者，負(fù)荷心肌核素灌注顯像與冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查具有較高的診斷價(jià)值，為臨床診斷CSF提供了較為可靠的無(wú)創(chuàng)檢查手段。

冠狀動(dòng)脈疾?。还跔顒?dòng)脈慢血流；心肌灌注顯像；體層攝影術(shù)

冠狀動(dòng)脈慢血流（coronary slow flow，CSF）是指心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，但冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影出現(xiàn)冠脈顯影延遲。目前診斷冠狀動(dòng)脈慢血流的金標(biāo)準(zhǔn)也是唯一方法即為冠狀動(dòng)脈造影檢查。然而，冠脈造影為有創(chuàng)檢查，其臨床應(yīng)用存在一定局限性，當(dāng)前仍缺乏診斷CSF可靠的無(wú)創(chuàng)檢查手段。冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影（computed tomographic angiography，CTA）能夠準(zhǔn)確診斷心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄。負(fù)荷心肌核素灌注顯像對(duì)于心肌缺血具有較高診斷價(jià)值。據(jù)此，聯(lián)合兩種檢查手段，可能為CSF臨床診斷提供可靠依據(jù)。本研究以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)負(fù)荷心肌核素灌注顯像聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)CSF的診斷進(jìn)行了初步研究。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析自2008年1月至2014年1月于北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科以心絞痛就診，同時(shí)接受冠狀動(dòng)脈CTA及負(fù)荷心肌核素灌注顯像檢查，并于1個(gè)月內(nèi)接受冠脈造影檢查的患者共237例，其中男性159例，女性78例，年齡38～69（52.4±11.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞75歲；既往有心肌梗死病史；有心肌病病史；心房顫動(dòng)；無(wú)法完成負(fù)荷心肌核素灌注顯像檢查的軀體缺陷或疾?。挥性煊皠┻^(guò)敏等冠狀動(dòng)脈造影或CTA的禁忌癥。

1.2 檢查方法

1.2.1 負(fù)荷心肌核素灌注顯像顯像儀器為GE公司Millennium VG 5/8單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀，心肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像劑是99mTc標(biāo)記的甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI），由北京原子高科公司提供。首先建立靜脈通道，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，并逐漸自動(dòng)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到次極量或出現(xiàn)心絞痛、心電圖ST段斜型或水平下移≥2 mm，或ST段抬高＞1 mV，血壓＞220/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降10 mmHg，嚴(yán)重心率失常，出現(xiàn)呼吸困難，休克或心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)，即達(dá)到了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的負(fù)荷要求。在運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)時(shí)靜脈注射顯像劑，注射后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min。注射顯像劑后30 min喝全脂牛奶約200 ml，促進(jìn)膽囊收縮，減少對(duì)心肌下壁顯像的影響。注射顯像劑60 min后行常規(guī)心肌血流灌注顯像，計(jì)算機(jī)處理獲得心肌短軸、垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸斷層圖像。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片，進(jìn)行心肌血流灌注定性分析：①顯像劑分布正常，提示心肌血流灌注正常；②顯像劑分布輕度減低，提示相應(yīng)部位心肌血流灌注輕度減低；③顯像劑分布明顯減低，提示相應(yīng)部位心肌血流灌注明顯減低；④顯像劑分布嚴(yán)重減低或缺損，提示相應(yīng)部位心肌血流灌注重度減低或缺失。顯像劑分布正常為結(jié)果陰性，否則均判定為結(jié)果陽(yáng)性。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTACT采用GE公司Discovery HD750，所有患者檢查前控制心室率≤70次/min，造影劑選用碘比醇（350 mgl/100），速率5 ml/s，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）值注射總量60～80 ml。掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟隔面。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流根據(jù)患者BMI值調(diào)整，范圍為150～750 mA，球管轉(zhuǎn)速0.35 s，掃描層厚0.625 mm，常規(guī)自動(dòng)選擇75%R-R間期重建時(shí)相。冠狀動(dòng)脈CTA 圖像數(shù)據(jù)采用0.5 mm層厚，0.3 mm圖像間隔，默認(rèn)設(shè)置best phase 期相進(jìn)行圖像重建，所得數(shù)據(jù)傳至Vitrea 2 Versions 3.7工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR），容積重建（VR）及冠狀動(dòng)脈曲面重建（CPR），觀察冠狀動(dòng)脈血管情況。以前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支均無(wú)明顯斑塊及狹窄為冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果陰性，否則均判定為結(jié)果陽(yáng)性。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影采用美國(guó)GE公司Innova 2000造影儀，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，采用Judkin法分別行左右冠狀動(dòng)脈造影。將造影劑完全進(jìn)入血管的第1幀定義為首幀，造影劑進(jìn)入血管末端分支（界標(biāo)）的第1幀稱(chēng)為末幀，不要求整個(gè)靶血管完全顯影。以30幀／s的速度采集圖像，記錄TIMI血流幀數(shù)，測(cè)量對(duì)比劑自左前降支開(kāi)口到心尖分叉處、左回旋支開(kāi)口到最遠(yuǎn)端鈍緣支分叉處、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到后降支和左心室后側(cè)支分叉處的幀幅數(shù)。由于左前降支較長(zhǎng)，按照Gibson方法將LAD的幀數(shù)除以1.7校正后計(jì)算。以?xún)擅煌t(yī)師讀取的靶血管TIMI幀計(jì)數(shù)的平均值來(lái)評(píng)價(jià)患者的冠狀動(dòng)脈血流，即TFC值。本研究以TFC血流幀數(shù)＞27定義為冠狀動(dòng)脈血流緩慢。CSF定義為至少一支血管的血流速度超過(guò)此界值。

1.2.4 結(jié)果判讀聯(lián)合檢查：以冠狀動(dòng)脈CTA陰性且負(fù)荷心肌核素灌注顯像陽(yáng)性判定為聯(lián)合檢查結(jié)果陽(yáng)性，上述兩條件任意條件不滿足均判定為聯(lián)合檢查結(jié)果陰性。冠狀動(dòng)脈造影：以造影未見(jiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄且血流減慢符合CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)判定為陽(yáng)性，否則判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用診斷試驗(yàn)四格表計(jì)算聯(lián)合檢查靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等相關(guān)指標(biāo)，采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)兩種診斷方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對(duì)CSF診斷情況經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CSF共32例，排除CSF為205例。聯(lián)合檢查結(jié)果為陽(yáng)性27例，陰性210例，假陰性11例，假陽(yáng)性6例。聯(lián)合檢查為假陰性患者中，2例由于CTA顯示冠狀動(dòng)脈局部鈣化影響對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊評(píng)價(jià)，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈存在狹窄，其余9例由于負(fù)荷心肌核素灌注顯象為陰性所致。聯(lián)合檢查假陽(yáng)性6例患者中，2例自身冠狀動(dòng)脈存在輕度狹窄，而冠狀動(dòng)脈CTA陰性，其余4例均冠狀動(dòng)脈正常，而負(fù)荷心肌核素灌注顯像結(jié)果陽(yáng)性，診斷為X綜合征。冠狀動(dòng)脈造影排除CSF共205例，其中正常者28例，存在狹窄177例，其中確診冠心病159例。聯(lián)合檢查診斷CSF，其靈敏度為65.6%，特異度為97.1%，漏診率為34.4%，誤診率為2.9%，總符合率為92.8%。其陽(yáng)性似然比為22.62，陰性似然比為0.35；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.8%，陰性預(yù)測(cè)值為94.8%。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)兩種診斷方法一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa值為0.67，P＜0.001，一致性較好（表1）。

3討論

CSF由Tambe等[1]于1972年最早提出，CSF于臨床中并不少見(jiàn)，研究表明在所有接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，CSF的發(fā)生率約為3%～7%[2,3]。CSF的臨床表現(xiàn)多樣，包括不明原因的胸部不適、穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、非持續(xù)性室速甚至猝死[4]。CSF的病因尚不明確，目前研究認(rèn)為其發(fā)生同微血管病變、內(nèi)皮功能障礙及炎癥反應(yīng)有關(guān)。目前對(duì)于CSF治療，也以改善微循環(huán)及內(nèi)皮功能、抗炎為主，冠心病傳統(tǒng)抗血小板、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療對(duì)CSF療效欠佳。因此，準(zhǔn)確的診斷及針對(duì)性的治療對(duì)于CSF患者尤為重要。

表1 兩種診斷方法對(duì)CSF的診斷結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷CSF的金標(biāo)準(zhǔn)，也是唯一方法。然而，由于冠狀動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，其應(yīng)用具有一定的局限性。而作為CSF患者治療后療效評(píng)價(jià)，重復(fù)造影也給患者增加了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床急需一種無(wú)創(chuàng)、有效的診斷CSF的方法。心肌核素顯像對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定，是公認(rèn)的可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法[5]。臨床薈萃分析顯示，負(fù)荷心肌核素顯像診斷心肌缺血的敏感性可達(dá)89%[6]。川玲等[7]應(yīng)用腺苷負(fù)荷心肌核素顯像對(duì)CSF患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)CSF患者負(fù)荷心肌核素顯像陽(yáng)性率可達(dá)77.3%。已有多項(xiàng)關(guān)于心肌核素顯像對(duì)CSF患者診斷的研究，均顯示其對(duì)CSF診斷具有較高敏感性[7-10]。但由于心肌核素顯像無(wú)法明確患者冠狀動(dòng)脈情況，對(duì)于結(jié)果陽(yáng)性患者，無(wú)法區(qū)分心肌缺血是由冠狀動(dòng)脈慢血流所致，還是確實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄，因此其特異性較差，嚴(yán)重限制了其在CSF診斷中的應(yīng)用。多項(xiàng)研究證明，冠狀動(dòng)脈CTA在診斷冠心病方面其準(zhǔn)確性同冠狀動(dòng)脈造影相似[11]，尤其是對(duì)冠狀動(dòng)脈正?；颊?，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%以上。盡管冠狀動(dòng)脈CTA能夠較好顯示冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，但無(wú)法評(píng)估心肌供血情況，因此，單純使用冠狀動(dòng)脈CTA檢查，同樣難以對(duì)CSF做出準(zhǔn)確診斷。

本研究以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)負(fù)荷心肌核素灌注顯像與冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查對(duì)CSF的診斷價(jià)值。共確診CSF患者32例，其中聯(lián)合檢查陽(yáng)性為21例，其靈敏度為65.6%。分析漏診病例，9例由于CSF患者負(fù)荷心肌核素灌注顯像結(jié)果為陰性所致。本研究中CSF患者負(fù)荷心肌核素灌注顯像陽(yáng)性率為71.9%，同目前國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。而這也是導(dǎo)致聯(lián)合檢查靈敏度未能進(jìn)一步提高的主要原因。其余2例誤診源于冠狀動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)患者情況的誤判，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化也是影響聯(lián)合檢查診斷效率的因素之一。本研究最終排除CSF患者共205例，其中聯(lián)合檢查陰性199例，特異度可達(dá)97.1%，顯示了良好的特異度。6例誤診病例中，4例冠狀動(dòng)脈造影顯示正常，但負(fù)荷心肌核素灌注顯像結(jié)果陽(yáng)性，這4例患者最終診斷為X綜合征。X綜合征同CSF具有相似特點(diǎn)，其冠狀動(dòng)脈造影檢查均無(wú)狹窄，同時(shí)都有心肌缺血的證據(jù)。但CSF其冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)血流減慢，因此，有學(xué)者建議將CSF診斷為X綜合征。聯(lián)合檢查難以鑒別CSF與X綜合征，也是導(dǎo)致誤診的主要原因。綜合來(lái)看，聯(lián)合檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)77.8%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)94.8%，顯示了對(duì)CSF較高的診斷價(jià)值，為臨床診斷CSF提供了較為可靠的無(wú)創(chuàng)檢查手段。

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Diagnostic value of load myocardial nuclein perfusion imaging combining coronary computed tomographic angiography to coronary slow flow

SHI Yu-jie*, NIU Li-li, LI Jun-xia, ZHANG Jian, LU Xiangdong, HAN Wei.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

NIU Li-li, E-mail: shiyujie@live.cn

ObjectiveTo discuss the diagnostic value of load myocardial nuclein perfusion imaging combining coronary computed tomographic angiography (CTA) to coronary slow flow (CSF).MethodsThe patients (n=237, male 159, female 78, aged from 38 to 69 and average age=52.4±11.3) with angina pectoris undergone joint examinations of CTA combining load myocardial nuclein perfusion imaging and meanwhile coronary angiography (CAG) within a month were retrospectively analyzed from Jan. 2008 to Jan. 2014. Taking CAG as a golden standard of CSF diagnosis, and comparing it with the joint examination of load myocardial nuclein perfusion imaging combining CTA, the diagnostic value of the joint examination to CSF was reviewed.ResultsThe sensitivity of the joint examination in diagnosing CSF was 65.6%, specificity, 97.1%, omission diagnostic rate, 34.4%, misdiagnosis rate, 2.9%, total coincidence rate, 92.8%, positive likelihood ratio (PLR), 22.62, negative likelihood ratio (NLR), 0.35, positive predictive value, 77.8%, and negative predictive value, 94.8%. The consistency of 2 diagnostic methods was tested by using Kappa test and the result showed that Kappa value was 0.67 (P＜0.001, consistency being higher).ConclusionThe joint examination of load myocardial nuclein perfusion imaging combining CTA has higher diagnostic value in CSF patients, which provides a reliable non-invasive examination approach for diagnosing CSF in clinic.

Coronary disease; Coronary slow flow; Myocardial perfusion imaging; Tomography

R541.4

A

1674-4055(2015)04-0527-03

2015-03-06）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所(石宇杰,牛麗麗,李俊峽,張健);核醫(yī)學(xué)科(陸向東);放射科(韓威)

牛麗麗,E-mail:shiyujie@live.cn

10.3969/j.1674-4055.2015.04.30