張艷萍，顧曉麗，田海燕，張二箭

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心室水平的長(zhǎng)短周期現(xiàn)象引發(fā)暈厥1例

張艷萍，顧曉麗，田海燕，張二箭

1 臨床資料

患者男性，68歲，主因“反復(fù)暈厥伴有心慌2周”入院?；颊呒韧w健，無(wú)特殊病史，入院體格檢查：體溫36.0℃，脈搏72 次/min，呼吸20 次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），神志清楚。雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏。頸靜脈無(wú)怒張,兩肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率72 次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力均正常?；?yàn)血脂總膽固醇7.6 mmol/L，三酰甘油 2.5 mmol/L，肝腎功能、心肌酶譜均正常，肌鈣蛋白陰性。心臟正位片示：心肺膈未見(jiàn)異常，心臟超聲心動(dòng)圖示：射血分?jǐn)?shù)（EF）58%，心臟結(jié)構(gòu)及形態(tài)正常，靜息狀態(tài)下未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮及舒張功能正常。入院診斷：冠心病 心肌缺血。入院后予以抗凝、抗血小板聚集、改善血循環(huán)、支持及對(duì)癥治療。

住院期間佩帶24 h動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)突發(fā)暈厥，持續(xù)1～2 min，無(wú)明顯抽搐及大小便失禁，有一過(guò)性意識(shí)障礙，動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖呈長(zhǎng)周期（1340 ms）后短周期（520 ms）引發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）（見(jiàn)圖1）。補(bǔ)充診斷：心律失常 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)與患者及其家屬交代病情后，給予植入雙腔心臟起搏器（美國(guó)圣猶達(dá)公司，ZEPHYR XL DDDR 5826），起搏頻率70 次/min，脈寬0.5 ms，心房起搏閾值0.7 V，感知3.0 mV，電極阻抗498Ω；心室起搏閾值0.3 V，感知14.5 mV，電極阻抗968Ω。心臟起搏器植入后暈厥消失,隨診一月余，24 h動(dòng)態(tài)心電圖未再發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)短周期引發(fā)室速現(xiàn)象。

2 討論

早在1955年，Langendorf注意到心房顫動(dòng)患者間歇性室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）二聯(lián)律的出現(xiàn)與室早前的心動(dòng)周期密切相關(guān)，室早僅出現(xiàn)在超過(guò)600 ms的心動(dòng)周期之后，該現(xiàn)象稱(chēng)之為“二聯(lián)律法則”。近年來(lái)臨床與電生理資料發(fā)現(xiàn)，某些惡性室性心律失常的發(fā)生也與“二聯(lián)律法則”密切相關(guān),稱(chēng)之為長(zhǎng)短周期現(xiàn)象。1985年由Denker首先用動(dòng)物試驗(yàn)的方法證實(shí)了長(zhǎng)短周期現(xiàn)象在室速誘發(fā)中的作用。臨床心電圖中由長(zhǎng)短周期現(xiàn)象引發(fā)惡性心律失?，F(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制與以下因素有關(guān)：①心動(dòng)周期延長(zhǎng)時(shí)（長(zhǎng)RR間期1340 ms），對(duì)不同部位的心室肌纖維的電生理特性影響不同，且隨心動(dòng)周期長(zhǎng)度增加這種離散程度也相應(yīng)增加，這種心室肌除極的不同步及復(fù)極的離散是折返性心律失常的促發(fā)因素。②浦肯野纖維與心室肌不應(yīng)期的長(zhǎng)短均受心動(dòng)周期的明顯影響，但對(duì)浦肯野纖維影響更大，造成局部組織不應(yīng)期的離散，有易于折返和心律失常的形成。③心動(dòng)周期延長(zhǎng)時(shí)，心室舒張期自律細(xì)胞自動(dòng)去極化時(shí)間延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞膜電位可降低到臨界水平，發(fā)生超極化，易引起單向阻滯和傳導(dǎo)障礙，為折返形成提供條件。④當(dāng)心動(dòng)周期（RR間期）延長(zhǎng)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)同樣出現(xiàn)“長(zhǎng)間歇”，引起動(dòng)脈血壓的降低，增加了心交感神經(jīng)的活性，交感神經(jīng)張力增加，促進(jìn)了心律失常的誘發(fā)。

發(fā)生心室水平長(zhǎng)短周期現(xiàn)象的臨床意義包括：①室速與心室顫動(dòng)的發(fā)生常常與長(zhǎng)短周期的現(xiàn)象相關(guān)，有半數(shù)以上的心源性猝死與該現(xiàn)象有關(guān)。②多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，很少誘發(fā)單形性室速。③運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。④稍快的心室起搏（包括單腔、雙腔起搏）可消除這種長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，可預(yù)防和治療這種惡性室性心律失常。

圖1 患者出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速

[1] 田福利,李學(xué)永,永富. 雙腔起搏治療長(zhǎng)短周期引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致暈厥一例[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2003,17(1):67-8.

[2] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 第4版:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2014,214-20.

R541.7

A

1674-4055(2015)04-0561-01

2015-02-19）

（責(zé)任編輯：孫竹）

075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)科

張二箭,E-mail:zhangerjian1969@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.45