馮雪艷 劉逾 曹婷婷 范玉香

頸動(dòng)脈作為顱內(nèi)的主要供血?jiǎng)用}，一旦發(fā)生嚴(yán)重狹窄，往往會(huì)引起明顯的神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀。同時(shí)，作為眼動(dòng)脈的上級(jí)動(dòng)脈，其狹窄也可能會(huì)影響眼部的血供。頸動(dòng)脈狹窄引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和眼部癥狀表現(xiàn)多樣，但眼部缺血常被表現(xiàn)更重、預(yù)后更差的神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀所掩蓋和忽略，造成漏診和治療延誤。我們?cè)噲D通過(guò)此項(xiàng)研究進(jìn)一步觀察頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的眼缺血性疾病的表現(xiàn)形式，以加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2014年3月就診于滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的頸動(dòng)脈重度狹窄患者62例，其中單側(cè)重度狹窄59例，雙側(cè)重度狹窄3例，男36例，女26例，年齡59～74歲，平均(62.07±7.58)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)法計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn):輕度狹窄(1%～49%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)，完全閉塞(血管完全填塞，血流信號(hào)中斷)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腦卒中癥狀，無(wú)法配合眼部檢查的患者;合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者;高血壓3級(jí)并出現(xiàn)高血壓相關(guān)眼底病變患者;合并眼部原發(fā)性青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障等影響眼底檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 眼部檢查:常規(guī)檢查視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底。眼底血管造影(FFA)采用TOPCON NW7SF眼底血管造影儀行雙眼眼底熒光血管造影。

1.2.2 眼動(dòng)脈彩超:采用PHILPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，使用L17-5探頭，檢查方法:患者仰臥，閉眼，將耦合劑均勻涂于上瞼，測(cè)量眼動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)，所有病例彩超檢查均由超聲診斷室同一名醫(yī)師完成。其中PSV是指收縮期內(nèi)的最高血流速度，它反映的是血管充盈度和血流供應(yīng)強(qiáng)度，EDV指心動(dòng)周期末的最低流速，反映遠(yuǎn)端組織的灌注水平，該值下降提示遠(yuǎn)端組織血供不足。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 62例患者中有57例出現(xiàn)眼缺血癥狀，其中44例(77.2%)表現(xiàn)出患側(cè)一過(guò)性黑矇，5例(8.7%)出現(xiàn)虹膜新生血管，3例(5.3%)表現(xiàn)為新生血管性青光眼，3例(5.3%)出現(xiàn)患側(cè)不同程度的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，21例(36.8%)出現(xiàn)不同程度不同部位的視網(wǎng)膜滲出，血管變細(xì)，點(diǎn)片狀出血及微血管瘤。

2.2 59例單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者，其對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈輕度狹窄24例(40.7%)，中度狹窄35例(59.3%)。重度狹窄側(cè)眼動(dòng)脈PSV、EDV較對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈流速降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 頸動(dòng)脈重度狹窄側(cè)與對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s，n=59)

表1 頸動(dòng)脈重度狹窄側(cè)與對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s，n=59)

注:與對(duì)側(cè)比較，*P＜0.05

部位PSVEDV重度狹窄側(cè)24.39±2.56*8.76±1.26*28.53±3.6111.27±2.03對(duì)側(cè)

2.3 頸動(dòng)脈重度狹窄側(cè)發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈反流16例，對(duì)側(cè)眼3例。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄程度＞50%，遠(yuǎn)端血流量逐漸下降，最終失代償，引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，頸動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄是缺血性腦卒中最大的危險(xiǎn)因素［2］，頸動(dòng)脈狹窄＞70%的患者腦卒中發(fā)生率約為13%［3］，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%～70%，發(fā)生眼缺血性疾病的概率也大大增加［4］。所以，有相當(dāng)多的缺血性腦卒中患者表現(xiàn)出程度不等的眼部缺血癥狀。目前可應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法多樣，其中CT血管成像和M血管成像技術(shù)的應(yīng)用逐漸得到重視［5］。

作為眼球的供血?jiǎng)用}，眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化直接影響著眼組織的灌注，頸動(dòng)脈狹窄失代償后引起的眼部缺血與此有關(guān)。曾有學(xué)者對(duì)有眼部缺血癥狀的患者行頸動(dòng)脈彩超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55%的一過(guò)性黑矇患者有頸動(dòng)脈狹窄，并且狹窄＞50%者占70.3%［6］。Mc Cullough等［7］的研究也認(rèn)為，一過(guò)性黑矇是判斷頸動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)重要癥狀指標(biāo)，常預(yù)示著發(fā)生心腦血管疾病的概率增加。本研究顯示＞70%的腦卒中患者表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇，這進(jìn)一步證明缺血性腦卒中與一過(guò)性黑矇的發(fā)病是基于共同的致病機(jī)制。本研究中，眼部虹膜新生血管及新生血管性青光眼的比例不低，國(guó)內(nèi)報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄是新身血管性青光眼的第三大致病因素，約占13%。其產(chǎn)生的可能機(jī)制為:視網(wǎng)膜缺血產(chǎn)生大量新生血管因子，進(jìn)入房水系統(tǒng)，誘發(fā)虹膜新生血管形成，甚至破壞房角結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致房水外流受阻，引起青光眼。當(dāng)然，不能忽視部分嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者因睫狀體缺血，導(dǎo)致房水生成減少，因此眼壓并不增高。同時(shí)，還要重視一些因缺血產(chǎn)生的低灌注視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜滲出斑、動(dòng)脈變細(xì)、出血點(diǎn)及微血管瘤等。本研究中約1/3患者檢出眼底病變。因此，眼部缺血癥狀是頸動(dòng)脈狹窄的重要臨床表現(xiàn)之一，它們的檢出往往提示頸動(dòng)脈狹窄的可能。同時(shí)，表現(xiàn)為腦卒中癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者也不要忽視眼部缺血的可能，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。

對(duì)59例單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者行雙側(cè)眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)重度狹窄側(cè)眼動(dòng)脈的血液流速較對(duì)側(cè)均降低，表明重度狹窄側(cè)眼動(dòng)脈充盈度、血流供應(yīng)強(qiáng)度均下降。這也是頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致眼部缺血的重要體征之一，應(yīng)引起足夠重視。

一般認(rèn)為，眼動(dòng)脈的分支與頸外動(dòng)脈的分支之間存在側(cè)支吻合，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重時(shí)，側(cè)支吻合開(kāi)放，隨之產(chǎn)生的后果是同側(cè)頸外動(dòng)脈的血液逆流至阻塞的頸內(nèi)動(dòng)脈以供應(yīng)顱內(nèi)，而因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致眼動(dòng)脈的供血不足，同時(shí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，進(jìn)一步加重眼部的缺血，這就是所謂的“盜血”現(xiàn)象［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄側(cè)眼動(dòng)脈反流16例，明顯多于對(duì)側(cè)的3例，這表明，眼動(dòng)脈反流提示頸動(dòng)脈發(fā)生較嚴(yán)重的狹窄，同時(shí)也是顱內(nèi)嚴(yán)重缺血的信號(hào)，預(yù)示著發(fā)生缺血性眼病的可能。當(dāng)然，目前也存在不同意見(jiàn)，一項(xiàng)研究表明［10］:眼動(dòng)脈逆流患者其眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈流速與眼動(dòng)脈正向血流患者比較并無(wú)明顯減低，而一些血流正向者也同時(shí)存在缺血性眼病。眼動(dòng)脈反流的發(fā)生機(jī)制以及與缺血性眼病的關(guān)系還有待于進(jìn)一步的研究與探索，但其作為頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)信號(hào)，可以給我們更多的警示。

綜上所述，眼部缺血癥狀是頸動(dòng)脈重度狹窄的重要臨床表現(xiàn)之一，相當(dāng)多的頸動(dòng)脈狹窄患者是以眼部缺血癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)，以盡量避免漏診及誤診。同時(shí)，頸動(dòng)脈重度狹窄也會(huì)引起明顯的眼部血流動(dòng)力學(xué)的變化，導(dǎo)致發(fā)生眼部缺血性疾病的可能。頸動(dòng)脈重度狹窄嚴(yán)重威脅患者健康及生命，值得我們對(duì)其臨床表現(xiàn)及診療進(jìn)行進(jìn)一步研究。

［1］Brott TG，Hobson RW 2nd，Howard G，et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis［J］.N Engl J Med，2010，363(1):11-23.

［2］楊建芬，李蔚，孫宜萍.老年高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(4):236-239.

［3］楊志寅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的缺憾與思考［J］.中華診斷學(xué)電子雜志，2013，1(1):1-7.

［4］Mendrinos E，Machinis TG，Pournaras CJ.Ocular ischemic syndrome［J］.Surv Ophthalmol，2010，55(1):2-34.

［5］Lawrence PF，Oderich GS.Ophthalmologic findings as predictors of carotid artery disease［J］.Vasc Endovascular Sury，2002，36(6):415-424.

［6］張宗軍，張龍江.CTA和MRA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(6):451-455.

［7］Mc Cullough HK，Reinert CG，Hynan LS，et al.Ocular findings as predictors of carotid artery occlusive disease:is carotid imaging justified?［J］.J Vasc Surg，2004，40(2):279-286.

［8］冷靜，王月，孫立明，等.頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞患者眼部癥狀的臨床意義［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28(6):552-553.

［9］Tsai CL，Lee JT，Cheng CA，et al.Reversal of ophthalmic artery flow as a predictor of intracranial hemodynamic compromise:implication for prognosis of severe carotid stenosis［J］.Eur J Neurol，2013，20(3):564-570.

［10］郭佳，勇強(qiáng)，孟忻，等.嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄時(shí)眼動(dòng)脈血流變化的研究［J］.心血管病雜志，2013，5(32):299-301.