趙　陽(yáng)　紀(jì)宗祖

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽省蕪湖市　241000

綜述與進(jìn)展

椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出的研究進(jìn)展

趙陽(yáng)紀(jì)宗祖

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽省蕪湖市241000

摘要腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)的導(dǎo)致腰腿痛的疾病，臨床上常采取開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)成為外科治療的重要手段，椎間盤(pán)鏡技術(shù)治療椎間盤(pán)突出作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，也有著長(zhǎng)足的進(jìn)展。本文主要介紹了近年來(lái)椎間盤(pán)鏡在臨床上的應(yīng)用，分別分析了對(duì)于老年患者、青年患者的療效，并且與常規(guī)手術(shù)的對(duì)比，介紹了椎間盤(pán)鏡治療的優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞腰椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)鏡研究進(jìn)展

腰椎間盤(pán)突出是臨床上的常見(jiàn)病。隨著人們的生活習(xí)慣以及工作方式的改變，其發(fā)病趨勢(shì)日漸年輕化、復(fù)雜化。治療腰椎間盤(pán)突出的手段也多種多樣。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)一直是醫(yī)療工作者的研究方向，腰椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)手術(shù)也一直在發(fā)展與完善中，包括射頻電極消融髓核、微創(chuàng)小切口技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根技術(shù)、Mis-Tlif(微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù))、經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)。其中椎間盤(pán)鏡(MED)的發(fā)展尤其突出[1,2]。

1椎間盤(pán)鏡簡(jiǎn)介

椎間盤(pán)鏡是目前脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的新概念，其使用內(nèi)窺鏡技術(shù)，用外科器械摘除椎間盤(pán)突出的髓核組織。手術(shù)皮膚切口約1.5~2cm，去除突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶以及增生的關(guān)節(jié)突。術(shù)中不需剝離椎旁肌，保留了棘間、棘上韌帶以及大部分的上下關(guān)節(jié)突，保持脊柱穩(wěn)定性。目前椎間盤(pán)鏡以其清晰的觀察性能、靈活的穩(wěn)定裝置以及精心設(shè)計(jì)的手術(shù)器械，便于手術(shù)順利進(jìn)行。它摒除了一些微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用的混亂，便于術(shù)者更好的掌握手術(shù)適應(yīng)證，使得微創(chuàng)手術(shù)更加安全有效，現(xiàn)已成為一種比較主流的技術(shù)。

2椎間盤(pán)鏡發(fā)展

1997年國(guó)外研制出了后正中入路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)手術(shù)系統(tǒng)首次報(bào)道應(yīng)用,有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善，并且取得了較為滿意的療效。此后美國(guó)Sofamor Danek公司在原Med的基礎(chǔ)上，研制出了第二代Metrx椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)。該系統(tǒng)在器械類型、圖像質(zhì)量、操作空間上都較第一代MED有了明顯提高。1999年該項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)我國(guó)[3]，并開(kāi)展了大量的工作和有益的研究。

3椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出臨床應(yīng)用

3.1MED治療腰椎間盤(pán)突出最佳適應(yīng)證以及相對(duì)禁忌證多數(shù)學(xué)者認(rèn)同以下標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：(1)最佳適應(yīng)證為單節(jié)段后外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出者; (2)相對(duì)適應(yīng)證為中央型、游離型及伴有側(cè)隱窩狹窄者。禁忌證: (1)絕對(duì)禁忌證為腰椎明顯不穩(wěn)、滑脫; (2)嚴(yán)重的骨性椎管、側(cè)隱窩狹窄癥，黃韌帶鈣化、椎板間融合者; (3)椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā);(4)巨大椎間盤(pán)突出或脫出，或已造成馬尾神經(jīng)損傷;(5)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出型。

3.2臨床療效觀察任德軒報(bào)道[6]96例患者均由同一主刀醫(yī)生操作，在連續(xù)性硬膜外麻醉下采取椎間盤(pán)鏡治療順利完成手術(shù)，分別在術(shù)后第1 個(gè)月、第2 個(gè)月1 次電話隨訪，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年門(mén)診隨訪，比較術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)改良Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為93.8%，優(yōu)71例，良19 例，可6 例。其認(rèn)為創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、不破壞脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，療效滿意，是一種值得推廣的手術(shù)方法。但同時(shí)，所有病案中出現(xiàn)3例產(chǎn)生并發(fā)癥，雖然經(jīng)過(guò)積極處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，但是如何減少并發(fā)癥產(chǎn)生，仍需進(jìn)一步完善。

對(duì)于老年患者，趙劉軍等[7]選取了32例70歲以上的腰椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)中采取METRxⅡ椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)進(jìn)行，術(shù)后對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及臨床療效進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示清醒后患者癥狀均明顯減輕，1周后23例患者改善其腰椎活動(dòng)，25 例患者直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)恢復(fù)陰性。術(shù)后1個(gè)月MRI檢查顯示突出的髓核均摘除。韓立偉[8]報(bào)道60例,年紀(jì)均大于60歲，隨機(jī)平均分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用椎間盤(pán)鏡治療，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療。觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間差異、術(shù)中出血及鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后并發(fā)癥及療效。結(jié)果顯示療效上觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥觀察組低于對(duì)照組。葉春平等[9]選取116例年齡≥60歲患者，均有典型的腰神經(jīng)根管狹窄癥狀。將其隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用椎間盤(pán)鏡治療，B組采用磨鉆配合腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療。術(shù)后觀察JOA[10]評(píng)分及拍片顯示腰椎穩(wěn)定性。結(jié)果顯示：B組患者出血量少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后起床時(shí)間及出院時(shí)間短，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下腰背痛癥狀和日常活動(dòng)受限度少，但6個(gè)月后無(wú)顯著性差異。隨著人口老齡化，老年腰椎間盤(pán)突出患者越來(lái)越多，其認(rèn)為與常規(guī)手術(shù)相比，椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出效果顯著, 能夠減少術(shù)中出血量, 減輕術(shù)中創(chuàng)傷小, 術(shù)后并發(fā)癥少,值得臨床借鑒。

近年來(lái)，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病年齡趨于年輕化[11，12]，其病例特征與老年患者也不相同[13]。青壯年患者主要出現(xiàn)于幾類人：辦公室人員、司機(jī)、營(yíng)業(yè)員，也常發(fā)生于外傷引起的椎間盤(pán)突出。當(dāng)其手術(shù)后，重新恢復(fù)工作的要求較迫切，所以選取手術(shù)方式宜采取創(chuàng)傷小、恢復(fù)快者，并且應(yīng)盡量保持腰椎穩(wěn)定性，所以微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于青壯年腰椎間盤(pán)突出具有優(yōu)勢(shì)。浦小兵[14]等報(bào)道623例病例，年齡17~42歲，平均年齡32歲，均采取椎間盤(pán)鏡手術(shù)。結(jié)果分析：患者VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯降低，其中35例發(fā)生并發(fā)癥，神經(jīng)根損傷19例，6例復(fù)發(fā)，1例椎間隙感染，5例術(shù)后殘留腰痛，2例術(shù)中定位錯(cuò)誤，2例血腫壓迫神經(jīng)重新出現(xiàn)腰痛。通過(guò)總結(jié)，筆者認(rèn)為：對(duì)于青壯年患者采取MED手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。分析發(fā)生并發(fā)癥的原因：(1)定位錯(cuò)誤主要原因是由于脊柱發(fā)育異常，應(yīng)在術(shù)前充分分析患者影像學(xué)資料，術(shù)中通過(guò)C臂機(jī)及術(shù)中視野定位。(2)硬囊膜破裂及神經(jīng)根損傷主要是由于手術(shù)失誤造成，應(yīng)充分了解鏡下解剖結(jié)構(gòu)、眼手配合及鏡頭與視野方向，可以減少失誤。(3)術(shù)后復(fù)發(fā)主要由于椎間盤(pán)組織未完全取出，文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)約為3.50%。因此只要突出節(jié)段發(fā)生腰椎間盤(pán)退變均應(yīng)徹底切除病變椎間盤(pán)。(4)血腫壓迫主要因?yàn)樾g(shù)中止血不確切。唐獻(xiàn)忠等[15]等回顧其46例19~46歲腰椎間盤(pán)突出患者，手術(shù)均由同一醫(yī)生行椎間盤(pán)鏡手術(shù)，術(shù)后觀察VAS評(píng)分及Oswestry指數(shù)。結(jié)果顯示85.4%治療滿意，L5S1突出療效要優(yōu)于L4~5突出，游離型VAS指數(shù)大于突出型及膨出型，Oswestry指數(shù)由52.11%降為20.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁中華等[16]選擇了68例23~40歲患者行MED手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后觀察期JOA及ODI評(píng)分。結(jié)果顯示：JOA評(píng)分由術(shù)前(9.12±1.24)增加為(14.27±2.25)，ODI由術(shù)前(77.62±9.9)降為(16.52±3.1)。其認(rèn)為常規(guī)手術(shù)對(duì)于日常活動(dòng)復(fù)雜的青年人已不是首選，而Med的大力發(fā)展為青年腰椎間盤(pán)突出患者所青睞。

隨著椎間盤(pán)鏡手術(shù)大量開(kāi)展，也出現(xiàn)了一些復(fù)發(fā)及并發(fā)癥[17]，這說(shuō)明MED作為一種新興微創(chuàng)手術(shù)也存在著弊端。盛博等[18]報(bào)道1 100例行Med手術(shù)患者，出現(xiàn)12例復(fù)發(fā)患者。經(jīng)過(guò)總結(jié)，發(fā)生復(fù)發(fā)的原因可歸結(jié)幾點(diǎn)：(1)未能?chē)?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；(2)未完全清除突出的髓核；(3)術(shù)前合并或術(shù)后繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄；(4)產(chǎn)生瘢痕粘連；(5)過(guò)早下地活動(dòng)。12例患者均進(jìn)行二次Med手術(shù)，部分患者有植入物。參照Nakai分級(jí)，術(shù)后隨訪顯示：優(yōu)7例,良4例, 可1例,無(wú)差例，未發(fā)生神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷,無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥。所以認(rèn)為MED相比常規(guī)手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果選擇最合適的手術(shù)方式。其次術(shù)者必須具備良好的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn), 手術(shù)中需要精良及熟練的操作手法，仔細(xì)檢查有無(wú)髓核遺漏，術(shù)后應(yīng)與患者良好的溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練。

4 MED與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)對(duì)比

宋志偉[19]報(bào)道了MED與開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)(OD)比較，選取128例腰椎間盤(pán)突出患者分為2組，在性別與年齡病情上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。觀察組(n=64)采取MED手術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)窗術(shù)(OD)治療。術(shù)后采用Nakai評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比較兩組療效，并在術(shù)前及術(shù)后比較其血清IL-6、IL-8、IL-a、IL-1b、CRP等水平進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示觀察組療效高于對(duì)照組，相關(guān)因子水平低于對(duì)照組，綜合比較兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以筆者認(rèn)為MED療效更優(yōu)，可在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰，所以建議臨床推廣，而OD視野小、操作復(fù)雜，破壞了脊柱的穩(wěn)定性。

邵凌云[20]選取了40例腰椎間盤(pán)突出患者，分為觀察組與對(duì)照組，觀察其術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分。結(jié)果表明術(shù)中出血量、住院時(shí)間小于傳統(tǒng)手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)，但差異不明顯(P>0.05)，JOA評(píng)分與VAS評(píng)分結(jié)果顯示術(shù)前與末次隨訪差異顯著(P<0.05)，說(shuō)明手術(shù)效果均良好，評(píng)分明顯改善。他指出MED手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)除了上述一些外，其在術(shù)中最長(zhǎng)肌和多裂肌之間鈍性分離進(jìn)入，肌肉的附著點(diǎn)無(wú)損傷，不會(huì)產(chǎn)生肌肉的失神經(jīng)支配現(xiàn)象，術(shù)后腰椎不穩(wěn)及慢性腰痛的發(fā)生率低。同時(shí)也指出MED缺點(diǎn)，他認(rèn)為：(1)操作視野較小，周?chē)Y(jié)構(gòu)顯露不清，需要很強(qiáng)的空間想像與熟練度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；(2)由于在鏡下操作，視野比較小，如果出現(xiàn)組織粘連、嚴(yán)重骨質(zhì)增生、椎管狹窄等情況，則操作難度較大。他總結(jié)了MED的一些注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)前透視定位，術(shù)中再次定位；(3)術(shù)中操作仔細(xì)小心，應(yīng)由熟練醫(yī)師操作；(4)術(shù)中只需摘除突出髓核，避免大范圍摘除；(5)如術(shù)中明顯出血，則需改行開(kāi)放手術(shù)。

總之，椎間盤(pán)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在脊柱微創(chuàng)技術(shù)方面得到了廣泛發(fā)展、改良和應(yīng)用，其適應(yīng)證也隨著手術(shù)技巧的純熟也有所擴(kuò)大。相信在不久的將來(lái)，微創(chuàng)MED手術(shù)會(huì)在臨床上得到大力推廣，使更多患者解除痛苦。

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(本文通訊作者：趙陽(yáng))

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2015-05-19

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)23-3194-03