楊衛(wèi)紅 黃 薇

肥胖是體內(nèi)脂肪，尤其是甘油三酯積聚過多而導(dǎo)致的一種狀態(tài)。在世界范圍內(nèi)肥胖發(fā)生率逐年增加，肥胖也是許多慢性疾病公認(rèn)的誘發(fā)因素，防治肥胖癥及其相關(guān)并發(fā)癥的費(fèi)用迅速增加，WHO 已將肥胖定位為一種重要的疾病，它已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題［1］。肥胖癥是一個(gè)以脂肪過多儲存為主要表現(xiàn)的慢性疾病，其發(fā)生主要與能量攝入過多或能量消耗過少有關(guān)，而消化系統(tǒng)在進(jìn)食、消化和營養(yǎng)物質(zhì)吸收等方面起著十分重要的作用。近年來，越來越多的研究關(guān)注胃腸功能與肥胖癥的關(guān)系，故本文就這一問題做一綜述。

一、胃部功能與肥胖癥

1.胃容量與肥胖癥:鑒于肥胖的一個(gè)主要原因是能量攝入過多，許多研究觀察是否肥胖患者的胃容量大于正常人胃容量。多數(shù)研究顯示肥胖患者胃容量有增大的趨勢。有研究用為氣囊沖水的方法對正常、肥胖和貪食者的胃容量進(jìn)行比較，氣囊經(jīng)口腔置入胃內(nèi)，然后以100ml/min 的速度向囊內(nèi)注水，直至受試者不能耐受為止，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的胃容量大于正常人，但小于貪食者［2］。但是也有實(shí)驗(yàn)提出了不同的觀點(diǎn)。應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single - photon emission computed tomography，SPECT)，Kim 等［3］對中度肥胖和非肥胖受試者空腹及餐后胃容量進(jìn)行了測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管遠(yuǎn)端胃空腹容量在肥胖組有升高的趨勢，但是兩組之間并無顯著區(qū)別。究竟是胃容量增大導(dǎo)致了肥胖，還是胃容量增大僅是肥胖患者的一種適應(yīng)性反應(yīng)，目前還不能確定。但是有報(bào)道顯示肥胖患者的胃容量有隨低能量飲食下降的趨勢［4］。據(jù)此推測，有可能胃容量的增大僅是肥胖患者的一種適應(yīng)性反應(yīng)，但此觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

2.胃容受反應(yīng)與肥胖癥:在正常人體中，近端胃在進(jìn)食時(shí)反射性舒張來容納食物的這種反應(yīng)稱為胃容受反應(yīng)。胃容受反應(yīng)異常與一些疾病相關(guān)。有這種異常的患者通常在餐后或胃膨脹實(shí)驗(yàn)過程中會出現(xiàn)較正常人多的上消化道癥狀，并可能與一些患者體重減輕有直接關(guān)系［5］。有關(guān)肥胖患者這方面的資料較少。Kim 等［3］采用影像學(xué)的方法對之進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)無癥狀肥胖患者餐后胃容受功能、餐后胃容量與空腹胃容量比值和正常人相比無明顯區(qū)別。

3.胃排空與肥胖癥:導(dǎo)致進(jìn)餐停止的信號主要來源于胃腸道，食物在胃內(nèi)蓄積逐漸引起胃壁的牽張，從而激活處于胃壁內(nèi)的牽張感受器或機(jī)械性受體感受器，這些感受器通過外周的感覺神經(jīng)傳遞有關(guān)的負(fù)反饋信號至下丘腦神經(jīng)中樞，從而引起飽脹感及進(jìn)餐停止［6，7］。有研究表明，胃排空率與食物所含熱量有關(guān)，熱量越高，胃排空越慢。尚有資料進(jìn)一步顯示，胃有能力將恒定的熱量按恒定的速度排入小腸，這個(gè)精密調(diào)節(jié)過程能延長食物在胃內(nèi)存在的時(shí)間，維持飽腹感，延緩饑餓感出現(xiàn)的時(shí)間，并防止過早進(jìn)食［8］。

關(guān)于肥胖患者的胃排空率，多數(shù)研究認(rèn)為，肥胖患者的固體胃排空率有加快的趨勢。Jones 等［9］對12 名女性嚴(yán)重肥胖患者的胃排空率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示該類患者固體餐后3 ～4h 食物在胃內(nèi)的存留率顯著低于正常人。當(dāng)然，也有少數(shù)研究得出與此相反的結(jié)論［10］。至于液體胃排空率，絕大多數(shù)研究顯示，肥胖患者與正常人相比沒有明顯區(qū)別。有限的資料表明，胃排空率可能與身體大小有一定關(guān)系，在體重正常的個(gè)體中，富含脂肪的液體食物有隨身高、體重及體積增加的趨勢。如果這些觀點(diǎn)屬實(shí)的話，那么肥胖患者的胃排空加快是有可能存在的［11，12］。

胃排空變化的病理意義目前尚不十分清楚，但有證據(jù)表明，胃排空過快可能與過多進(jìn)食和肥胖的形成有關(guān)。在胃排空過快的情況下，食物在胃內(nèi)停滯的時(shí)間變短，由胃內(nèi)食物引起的負(fù)反饋飽脹感信號很快變?nèi)酰瑥亩l(fā)饑餓感，導(dǎo)致進(jìn)餐間隙變短，進(jìn)餐次數(shù)增加。有研究表明，一種能夠顯著延遲胃排空的草藥制劑不但能延長餐后飽脹感出現(xiàn)的時(shí)間，且短期應(yīng)用45 天后顯著減輕了肥胖個(gè)體的體重［13］。

4.胃肌電活動(dòng)與肥胖癥:體表肌電圖(electrogastrography，EGG)是記錄胃肌電活動(dòng)的一種可靠、非侵傷性的方法，對胃動(dòng)力的評估有著重要的參考價(jià)值。有關(guān)EGG 與肥胖癥相關(guān)性的研究較少。有研究報(bào)道，肥胖兒童在進(jìn)食糖類為主的混合餐后胃肌電活動(dòng)與體重正常兒童相似，EGG 的所有指標(biāo)均與體重指數(shù)無明顯相關(guān)性［14］。但另一項(xiàng)肥胖成人中的研究認(rèn)為，肥胖患者在空腹和餐后的胃電主頻率、胃電在2 ～4 周/分頻率范圍的時(shí)間百分比明顯低于正常組，且有胃電節(jié)律緩慢增多的傾向［9］。

二、腸道功能與肥胖癥

1.腸道動(dòng)力與肥胖癥:正常情況下，小腸動(dòng)力可以呈現(xiàn)兩種截然不同的運(yùn)動(dòng)模式。在空腹?fàn)顟B(tài)以異行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor complex，MMC)為典型表現(xiàn)，其主要功能與清除胃腸道內(nèi)未消化的食物、黏液、脫落的上皮細(xì)胞等有關(guān)，故有人稱之為“腸道清潔員”。餐后動(dòng)力主要表現(xiàn)為大量不規(guī)則節(jié)段性的強(qiáng)力收縮，其主要作用是將腔內(nèi)食物充分混合，并促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的成分吸收。小腸動(dòng)力變化在食欲調(diào)節(jié)方面起重要作用，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入小腸后對胃動(dòng)力產(chǎn)生抑制作用，從而延遲食物在胃內(nèi)存留的時(shí)間，有利于飽腹感的維持［15］。經(jīng)小腸壓力測定表明，肥胖患者在消化間期有異常變化。主要表現(xiàn)為MMCⅠ期縮短或消失，Ⅱ期延長，Ⅲ期出現(xiàn)的頻率減少及起源位置較低等［11］。這些動(dòng)力變化的意義還不是很清楚，Ⅱ期延長可能暗示肥胖患者的消化間期小腸動(dòng)力比較活躍，并與食物在腔內(nèi)的充分吸收有關(guān)。

2.腸道通過時(shí)間與肥胖癥:一個(gè)早期研究報(bào)道由乳果糖氫呼吸試驗(yàn)測定的口-盲腸通過時(shí)間在肥胖患者明顯延長［16］。但之后的研究未能證實(shí)該發(fā)現(xiàn)。French 等［17］對8 名肥胖患者和7 名正常體重的年齡性別匹配的健康人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氫呼吸試驗(yàn)測定的高脂肪與低脂肪試餐口-盲腸通過時(shí)間在兩組之間并無明顯區(qū)別，增加試驗(yàn)餐中脂肪含量對肥胖與正常組的口-盲腸通過時(shí)間的影響也不大。Wisen 等［18］報(bào)道了類似的結(jié)果。

腸道通過時(shí)間變化在肥胖形成中的作用尚不清楚。在體重正常的健康人，身體的大小似乎與腸道處理食物的速度有關(guān)。身材越高，營養(yǎng)物質(zhì)通過近端小腸所需時(shí)間越短，但這種關(guān)系未能在肥胖患者中得到證實(shí)，肥胖患者可能有較正常人更強(qiáng)的小腸吸收能力與效率，盡管營養(yǎng)物質(zhì)通過吸收部位的時(shí)間相似或略短［18］。

三、胃腸激素與肥胖癥

1.胰高血糖素樣肽- 1:胰高血糖素樣肽- 1(glucagon-like peptide -1，GLP -1)是一個(gè)隨進(jìn)食而從消化道釋放的、能影響胃腸道動(dòng)力的激素。資料顯示外周注射生理劑量的GLP -1 能有效的減少肥胖患者的胃排空率［19］。該激素可能在食欲的短期調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。在人類，GLP -1 能夠誘發(fā)飽脹感，并能減少正常及肥胖患者的進(jìn)食。據(jù)報(bào)道，肥胖患者GLP-1 餐后水平與正常人相比有下降的趨勢，但在減重后有所恢復(fù)，但亦有報(bào)道認(rèn)為體重與GLP-1 分泌無明顯相關(guān)性［20，21］。

2.瘦素:瘦素(leptin)是一種主要由體內(nèi)脂肪細(xì)胞的肥胖基因合成的蛋白質(zhì)，由脂肪細(xì)胞釋放進(jìn)入外周循環(huán)。瘦素對胃腸道動(dòng)力也有一定的調(diào)節(jié)作用。腦室內(nèi)注射瘦素能顯著延遲胃排空，這可能與中樞神經(jīng)通路有關(guān)，因?yàn)橥庵茏⑸涫菟貙ξ概趴沼绊懖淮螅?2］。血瘦素水平高低與體內(nèi)脂肪組織蓄積呈直接正比例關(guān)系，因此肥胖患者通常具有較高的瘦素。在節(jié)食及體重減輕的情況下，血瘦素的水平下降，而在攝入能量過多和體重增加時(shí)瘦素合成釋放會增加。研究表明瘦素主要通過與其下丘腦內(nèi)的特異性受體結(jié)合，從而發(fā)揮其對飲食行為的調(diào)節(jié)作用。該作用可能是一個(gè)對體重及進(jìn)食進(jìn)行長期調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素［23］。肥胖和消瘦大鼠與小鼠，腹腔內(nèi)或皮下注射瘦素可引起與劑量正相關(guān)的進(jìn)食量減少和體重減輕。但是在人類，肥胖患者似乎對瘦素不敏感，基因合成的人類瘦素在肥胖患者中誘發(fā)體重下降的作用十分有限。此外，瘦素除調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及飲食行為以外，可能尚具有其他的生理作用。最近發(fā)現(xiàn)一些非脂肪組織，包括胃在內(nèi)，也能合成釋放瘦素。在胃內(nèi)，瘦素由釋放胃蛋白酶原的主細(xì)胞合成，并由此進(jìn)入胃腸道。進(jìn)食或外源性注射膽囊收縮素(CCK)、促胰液素和迷走神經(jīng)刺激等都能觸發(fā)胃內(nèi)瘦素的分泌，顯示其可能具有其他目前尚未發(fā)現(xiàn)的生理作用。

3.膽囊收縮素:膽囊收縮素(CCK)因其在胃腸動(dòng)力，尤其是胃排空方面的作用而受到廣泛關(guān)注。進(jìn)食及營養(yǎng)物質(zhì)在胃和小腸內(nèi)的存在能觸發(fā)CCK 從十二指腸黏膜大量釋放，并對胃排空產(chǎn)生抑制作用。CCK延緩胃排空的生理意義在于該反應(yīng)能有效地防止食物過多過快進(jìn)入小腸，使腸道吸收更加充分徹底，同時(shí)也延長了食物對胃充盈的時(shí)間，從而防止饑餓感過早出現(xiàn)。CCK 是一個(gè)重要的食欲調(diào)節(jié)因子，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，外源途徑給予CCK 能夠減少進(jìn)食量，且食物量的減少程度與所給CCK 劑量呈正相關(guān)。但是CCK 的作用持續(xù)時(shí)間很短，在停止給藥5 ～10min 后就會消失。CCK 對食欲和進(jìn)食的影響有賴于迷走神經(jīng)的完整性。特異性CCK -A 受體已經(jīng)在迷走神經(jīng)末梢發(fā)現(xiàn)。局部釋放的CCK 作用于CCK -A 受體，后者將信息傳遞至腦干下部的調(diào)節(jié)胃腸道反射的中樞，從而對食欲和進(jìn)食作出相應(yīng)的調(diào)節(jié)。餐前使用特異性CCK-A 受體拮抗劑能阻斷CCK 抑制食欲的作用，并能增加進(jìn)食量。CCK-A 缺乏的大鼠出現(xiàn)進(jìn)食控制能力異常，表現(xiàn)為過度飲食和肥胖。有研究者對肥胖患者CCK 濃度進(jìn)行測定，但結(jié)果并不一致。有研究者報(bào)道肥胖個(gè)體CCK 濃度明顯高于消瘦的健康對照組，而Wisen 等卻發(fā)現(xiàn)肥胖個(gè)體在假飼時(shí)CCK的反應(yīng)性釋放明顯低于對照組，且初始期反應(yīng)明顯缺如，但在進(jìn)食脂餐后兩組之間無明顯差異。總之，CCK 在肥胖發(fā)生、發(fā)展中的作用尚不十分清楚［23，24］。

4.ghrelin:ghrelin 是一種由28 個(gè)氨基酸組成的多肽，在人類，其絕大多數(shù)由胃內(nèi)細(xì)胞合成，并由此進(jìn)入全身循環(huán)。Ghrelin 最初被鑒定為生長激素的一個(gè)內(nèi)源性配體，但隨后進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)其具有很強(qiáng)的促消化道動(dòng)力的作用。因其結(jié)構(gòu)上與胃動(dòng)素(motilin)有相似之處，而被稱之為“胃動(dòng)素相關(guān)肽”。有證據(jù)表明，ghrelin 具有促進(jìn)食欲和脂肪形成的作用，并有可能在長期體重維持方面起重要作用。腦內(nèi)和外周注射ghrelin 能夠刺激大鼠進(jìn)食，而向腦室內(nèi)注射ghrelin 抗血清能顯著減少動(dòng)物每日進(jìn)食量，并減輕體重［25］。研究表明，肥胖患者每次進(jìn)餐前ghrelin 逐漸升高，并于進(jìn)餐后迅速下降。而有研究通過飲食控制使肥胖患者減少17%初始體重，24h 血ghrelin 水平卻增加了24%。這些臨床資料表明，內(nèi)源性的ghrelin 可能是影響能量攝入、胃動(dòng)力及長期體重平衡的一個(gè)重要調(diào)節(jié)因子。

5.其他:例如酪酪肽(PYY)等。PYY 是在餐后由小腸黏膜釋放的一種多肽，其釋放量與進(jìn)食熱量呈正相關(guān)。營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入小腸后能反射性的引起胃動(dòng)力抑制，這種負(fù)反饋?zhàn)饔帽环Q為“回腸制動(dòng)機(jī)制”。該反饋機(jī)制的完成與支配回腸的外周神經(jīng)無關(guān)，而主要依賴于PPY 等激素因子的存在。不同營養(yǎng)物質(zhì)誘發(fā)PPY 釋放的程度不同，其中以脂肪類物質(zhì)作用最強(qiáng)。有研究表明，肥胖患者PPY 水平明顯低于體重正常的對照組，提示肥胖患者某些正常存在的能減少食欲的因素可能缺如。

四、胃腸相關(guān)的肥胖癥治療措施

1.保守治療:改變生活方式在一定程度上能夠減輕體重，但長期效果不佳。藥物治療常用于體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2且存在其他并發(fā)癥的肥胖患者。西布曲名(sibutramine)和奧利司他(orlistat)是兩種常用減肥藥。前者活性中間產(chǎn)物能夠刺激體內(nèi)的產(chǎn)熱和飽脹感形成，從而影響進(jìn)食及身體的熱量消耗平衡，而達(dá)到減輕體重的作用;后者是一種選擇性酯酶抑制劑，能夠抑制胃和胰腺分泌的酯酶活性，從而減少飲食中脂肪類物質(zhì)在腸道的吸收?？傊?，長期藥物治療，輔以限制飲食和體育鍛煉，僅可以維持減少10%作用的體重，而且，這些療法可能對一些患者無效，或在治療期間及停藥后體重很快恢復(fù)到治療前水平，因此可能最終不得不選擇手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療:手術(shù)治療是一種能維持長期體重減輕的有效方法，然而因其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥以及其術(shù)后不可逆轉(zhuǎn)的性質(zhì)，該法主要用于嚴(yán)重肥胖(BMI ＞40kg/m2)，或?qū)ζ渌煼ㄐЧ患训幕颊摺？偟膩碚f，目前有兩大術(shù)式可供選擇，即限制性手術(shù)和能引起胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的手術(shù)。限制性手術(shù)是采用一定的辦法，將胃的物理容量減小，如垂直結(jié)扎式胃成形術(shù)及胃環(huán)狀限制術(shù)。而第2 種手術(shù)則通過胃小腸等分流，縮短食物在腸道內(nèi)的通過時(shí)間，人為減少營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

總之，胃腸功能在肥胖癥的發(fā)生、發(fā)展以及維持方面均有重要作用，胃腸相關(guān)的肥胖癥治療措施可能是未來肥胖癥的治療方向。

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