朱丹 曹鈺 何亞榮 王浩宇 胡海

（四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

在過(guò)去的半個(gè)多世紀(jì)里，盡管燒傷患者的總體死亡率有所下降［1］，但重度燒傷患者的死亡率仍居高不下，最高達(dá)34%［2］。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重度燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于客觀地進(jìn)行病情評(píng)估，幫助臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行臨床決策，合理分配醫(yī)療資源［1］。目前國(guó)際上對(duì)于評(píng)估燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分紛繁多樣，達(dá)40種以上，其中包括有ISS、MBS、ABSI和BOBI 等評(píng)分［3］。但我國(guó)關(guān)于上述評(píng)分是否適用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究仍較少。因此，本文通過(guò)回顧性分析探討ISS、MBS、ABSI、BOBI 4種評(píng)分方法對(duì)成人重度熱力燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)生篩選出危重患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2012年1月1 日0 時(shí)～2014年12月31日24時(shí)四川大學(xué)華西醫(yī)院燒傷整形科收治的燒傷患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲的熱力燒傷患者；燒傷總面積≥31%TBSA（Total Body Surface Area，全身體表面積），或者Ⅲ度燒傷面積≥11%TBSA 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由爆炸、電擊、化學(xué)因素所造成的燒傷患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料收集不全者。

1.2 資料收集 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的姓名、性別、年齡、燒傷總面積、不同程度燒傷面積、是否合并吸入性損傷等資料。根據(jù)28 天是否院內(nèi)死亡，將患者分為存活組和死亡組，分別計(jì)算出兩組患者入院時(shí)的ISS［4］、MBS［5］、ABSI［6］和BOBI［7］值，繪制ROC 曲線，獲得上述4 種評(píng)分的曲線下面積（Area Under Curve，AUC），根據(jù)曲線上各點(diǎn)的靈敏度、特異度，計(jì)算其約登指數(shù)，找出約登指數(shù)最大的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的評(píng)分值，即為最佳截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本資料比較 納入的65 例成人重度熱力燒傷患者中，男性49例，女性16例，男女比例為3.06∶1，存活組和死亡組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有患者平均年齡（44.78±15.71）歲，其中存活組平均年齡（45.00±16.12）歲，死亡組平均年齡（41.90±13.68）歲，兩組患者組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者4種評(píng)分的評(píng)價(jià) ABSI、MBS、BOBI及ISS 4 種評(píng)分方法的AUC 分別為0.930、0.845、0.878和0.715，靈敏度分別為0.800、0.800、0.800和0.900，特異度分別為0.944、0.926、0.500 和0.889，最佳截?cái)嘀捣謩e為13、126、50 和6 分，兩組間ISS、MBS、ABSI、BOBI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general information of patients

表2 兩組患者4種評(píng)分得分比較Table 2 Comparison of the scores of four burn scores

2.3 4種評(píng)分對(duì)成人重度熱力燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值比較 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，在4 種評(píng)分中，ABSI的AUC值最大，為0.930，其敏感性和特異性也較高，分別為0.800 和0.944；而MBS 和BOBI的AUC值接近，分別為0.845和0.878；ISS的AUC值最小，但4種評(píng)分中ISS 的敏感性最高，為0.900，見(jiàn)圖1。ISS、MBS、ABSI、BOBI評(píng)分的最大約登指數(shù)分別為0.400、0.726、0.744及0.699，通過(guò)約登指數(shù)分別計(jì)算出ISS、MBS、ABSI、BOBI評(píng)分的最佳截?cái)嘀?，分別為50、126.5、13.5和6.5分，結(jié)合實(shí)際臨床工作，MBS、ABSI、BOBI的評(píng)分均為整數(shù)，因此考慮4者的最佳截?cái)嘀禐?0、126、13和6分，即只要ISS評(píng)分＞50分，MBS＞126分，ABSI＞13分，BOBI＞6分，即可認(rèn)為該患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，見(jiàn)表3。

圖1 4 種燒傷評(píng)分方法對(duì)成人重度熱力燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of four burn scores for death risk pediction in adult severe thermal burns

表3 不同評(píng)分方法對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值比較Table 3 Comparison of four burn scores for death risk prediction

3 討論

因?yàn)?種評(píng)分在兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些評(píng)分都可用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，但各方法的預(yù)測(cè)價(jià)值不同。本研究結(jié)果提示，ABSI評(píng)分的AUC值、約登指數(shù)以及特異度，比其他3 種評(píng)分都高，雖然敏感度為0.800，略低于ISS評(píng)分，與MBS、BOBI相同，但綜合評(píng)價(jià)后，仍可認(rèn)為ABSI評(píng)分對(duì)于成人重度熱力燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值最高。推測(cè)這與其自身特點(diǎn)有關(guān)，ABSI評(píng)分采用多元回歸分析法選出以下5 個(gè)變量作為預(yù)測(cè)指標(biāo)：性別、年齡、吸入性損傷、燒傷總面積及Ⅲ度燒傷面積，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分段賦值，最后根據(jù)不同得分分成6個(gè)等級(jí)，從而對(duì)燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)［6，8］。

ABSI評(píng)分自1982面世后，廣泛應(yīng)用于臨床，Lionelli，Nthumba和K.Rao的團(tuán)隊(duì)［9～11］都證實(shí)ABSI具有良好的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。但鑒于人口資料特征及燒傷診療技術(shù)的變化，F(xiàn)orster等［12］對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值產(chǎn)生質(zhì)疑，于是通過(guò)對(duì)1968年1月～2008年12月期間瑞士蘇黎世大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 收治的2813例燒傷患者開(kāi)展ABSI評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)ASBI評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)仍非常準(zhǔn)確，這與本研究結(jié)果相符。ABSI對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?3分，即＞13分可認(rèn)為該患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，這與Tobiasen等［6］人的研究結(jié)果一致。

4種評(píng)分中ABSI涉及變量個(gè)數(shù)雖然最多，但這些變量容易獲取，計(jì)算方法簡(jiǎn)單，易于掌握，即使是非醫(yī)務(wù)人員，如患者家庭成員間溝通病情，ABSI評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)法也具有廣泛的實(shí)用性［13］。然而German等人［13］卻發(fā)現(xiàn)，盡管ABSI有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)于＞60歲的老年人群，ABSI的預(yù)測(cè)效能不如MBS［14，15］，因本研究老年死亡患者人數(shù)少，未做分層比較，需進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。BOBI評(píng)分法曲線下面積值為0.878，低 于ABSI 評(píng) 分，這 與Brusselaers 等人［16］比較ABSI與BOBI在加納人燒傷患者中對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值的結(jié)論一致。與MBS比較，BOBI評(píng)分將吸入性損傷納入評(píng)分中，且年齡和燒傷面積的賦值方法也不相同，這也可能是二者預(yù)測(cè)價(jià)值有差異的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ISS評(píng)分敏感度最高，為0.900，但特異性最低，只有0.500，且AUC 值為4種評(píng)分中最低，說(shuō)明其對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較差。這可能與ISS評(píng)分中只包含全身體表燒傷面積一個(gè)變量有關(guān)［4］，該評(píng)分對(duì)于體表燒傷面積＞10%的TBSA 者，只根據(jù)體表燒傷面積分段賦值，特別是體表燒傷面積＞40%的TBSA 都記為75分，區(qū)分度不夠［17］，且該評(píng)分缺乏對(duì)其他死亡危險(xiǎn)因素的賦值評(píng)價(jià)，這可能是ISS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值有限的原因。相較于ISS，MBS增加了年齡作為預(yù)測(cè)變量，提高了對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與年齡是成人重度熱力燒傷患者的死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果相符［18～21］。

當(dāng)然，研究也存在一定的局限性。本研究為回顧性研究；樣本量較?。恢贿x取了成人重度熱力燒傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)于兒童或者其他方式的燒傷患者是否實(shí)用，仍需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

ISS、MBS、ABSI和BOBI這4種評(píng)分方法中，均可用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，但以ABSI評(píng)分對(duì)成人重度熱力燒傷患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值最高，可以為臨床醫(yī)生篩選出危重患者提供參考。

［1］Sandra L，Taylor，Mary Beth Lawless，et al.Predicting mortality from burns：The need for age－group specific models［J］.Burns，2014，40（6）：1106－1115.

［2］Brusselaers N，Monstrey S，Vogelaers D，et al.Severe burn injury in Europe：a systematic review of the incidence，etiology，morbidity，and mortality［J］.Crit Care，2010，14（5）：1－12.

［3］Gerald Mc GJ，Richard LG，James MC，et al.Improving the ability to predict mortality among burn patients［J］.Burns，2008，34（3）：320－327.

［4］Baker SP，O'Neill B，Haddon WJ，et al.The injury severity score：a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.Trauma Injury Infect Crit Care，1974，14（3）：187－196.

［5］Stern M，Waisbren BA.Comparison of methods of predicting burn mortality［J］.Scand J Plast Reconstr Surg，1979，13（1）：201－204.

［6］Tobiasen J，Hiebert JM，Edlich RF.The abbreviated burn severity index［J］.Ann Emerg Med，1982，11（5）：260－262.

［7］Blot S，Brusselaers N，Monstrey S，et al.Development and validation of a model for prediction of mortality in patients with acute burn injury：the Belgian outcome in Burn Injury Study Group［J］.Br J Surg，2009，96（1）：111－117.

［8］Horbrand F，Schrank C，Henckel－Donnersmarck G，et al.Integration of preexisting diseases and risk factors in the Abbrevia－ted Burn Severity Index（ABSI）［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2003，38（3）：151－157.

［9］Nthumba PM，Oleich JS.Outcome of moderate and severe thermal injuries at Kenyatta National Hospital［J］.East and Central Afr J Surg，2005，10（2）：37－42.

［10］Lionelli GT，Pickus EJ，Beckum OK，et al.A three decade analysis of factors affecting burn mortality in the elderly［J］.Burns，2005，31（8）：958－963.

［11］Rao K，Ali SN，Moiemen NS.Aetiology and outcome of burns in the elderly［J］.Burns，2006，32（7）：802－805.

［12］Forster NA，Zingg M，Haile SR，et al.30years later－Does the ABSI need revision［J］.Burns，2011，37（6）：958－963.

［13］Amer Hussain，F(xiàn)ouzia Choukairi，Ken Dunn.Predicting survival in thermal injury：A systematic review of methodology of composite prediction models［J］.Burns，2013，39（5）：835－850.

［14］Lumenta DB，Hautier A，Desouches C，et al.Mortality and morbidity among elderly people with burns－evaluation of data on admission［J］.Burns，2008，34（7）：965－974.

［15］Germann G，Barthold U，Lefering R，et al.The impact of risk factors and pre－existing conditions on the mortality of burn patients and he precision of predictive admission－scoring systems［J］.Burns，1997，23（3）：195－203.

［16］Brusselaers N，Juhasz I，Erdei I，et al.Evaluation of mortality following severe burns injury in Hungary：external validation of aprediction model developed on Belgian burn data［J］.Burns，2009，35（7）：1009－1014.

［17］Tristan Cassidy，Michael Phillips，Daniel Fatovich，et al.Developing a burn injury severity score（BISS）：adding age and total body surface area burned to theinjury severity score（ISS）improves mortality concordance［J］.Burns，2014，40（5）：805－813.

［18］Wibbenmeyer LA，Amelon MJ，Morgan LJ，et al.Predicting survival in an elderly burn patient population［J］.Burns，2001，27（6）：583－590.

［19］Padovese V，Martino RD，Eshan MA，et al.Epidemiology and outcome of burns in Esteqlal Hospital of Kabul Afghanistan［J］.Burns，2010，36（7）：1101－1106.

［20］Tekin R，Yolbas I，Dal T，et al.The evaluation of patients with burns during fifteen years period［J］.Clin Ter，2013，164（5）：385－389.

［21］Seo DK，Kym D，Yim H，et al，Epidemiological trends and risk factors in major burns patients in South Korea：a 10－year experience［J］.Burns，2015，41（1）：181－187.