王嬌 張維

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科，四川 成都 610000）

心力衰竭（heart failure，HF）是心臟內(nèi)科和危重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病。隨著社會(huì)老齡化，以及原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)病人群逐漸增多，心力衰竭的發(fā)病率也隨之升高［1，2］。左西孟旦（levosimendan）作為一個(gè)新型的非洋地黃類正性肌力藥物，具有不良反應(yīng)較少，能在不增加心肌耗氧量的情況下提高心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用［3，4］。本研究旨在觀察在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予左西孟旦治療對(duì)失代償期心力衰竭患者心臟功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2014年1月我院收治的紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者100例，其中冠心病35例，高血壓性心臟病46例，擴(kuò)張型心肌病19例，超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，心臟指數(shù)（CI）≤2.5L／min·m2，血NTpro－BNP≥1000μg／L的失代償期心力衰竭患者。同時(shí)排除收縮壓＞180mm Hg或＜90mm Hg、肥厚性和限制性心肌病、嚴(yán)重肺部感染、原發(fā)瓣膜病變、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全和惡性心律失常等疾病。隨機(jī)將患者均分為常規(guī)治療組（對(duì)照組）和左西孟旦＋常規(guī)治療組（治療組）各50例。對(duì)照組中男31例，女19例，年齡（68.9±17.1）歲；治療組中男29例，女21例，年齡（70.5±16.3）歲。兩組性別和年齡等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予包括洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等心衰基礎(chǔ)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司）治療，首先給予負(fù)荷量12μg／Kg，隨后維持量0.1μg／Kg·min微量泵入，如患者能耐受，則1小時(shí)后增加至0.2μg／Kg·min，持續(xù)24小時(shí)。在治療過程中未見明顯的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.3 呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 平臥位1 分；夜間陣發(fā)性呼吸困難2分；半臥位3分；端坐呼吸4分；及全身臨床狀況（伴有以下特征：肺部啰音、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫和乏力）各1分［5］。

1.4 心臟功能指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖記錄治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。該操作均由同一醫(yī)師完成。

1.5 血 漿NTpro－BNP 水平測(cè)定 VIDAS 分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)定治療前后血漿NTpro－BNP濃度。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難評(píng)分比較 治療前兩組患者呼吸困難評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療24小時(shí)后兩組患者呼吸困難評(píng)分均明顯降低（均P＜0.05），但治療組改善更加顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 心臟功能改善水平 治療前兩組患者心臟功能各指標(biāo)（LVEF、SV、CO 和CI）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。治療24 小時(shí)后兩組患者LVEF、SV、CO 和CI均明顯改善（均P＜0.05），但治療組改善更加顯著（均P＜0.05），見表1。

2.3 血NTpro－BNP 改善水平 治療前兩組患者血NTpro－BNP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療24小時(shí)后兩組患者血NTpro－BNP 水平均明顯降低（均P＜0.05）；但治療組改善更加顯著（均P＜0.05），見表1。

表1 呼吸困難評(píng)分、心臟功能指標(biāo)和血NTpro－BNP比較（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

表1 呼吸困難評(píng)分、心臟功能指標(biāo)和血NTpro－BNP比較（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

3 討論

心力衰竭（heart failure，HF）是指各種病因所致的心肌舒張和（或）收縮功能障礙，并導(dǎo)致的心臟充盈和（或）射血能力下降的臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為器官組織灌注不足，同時(shí)可伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的臨床癥狀。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭在成年人中患病率約為1%～2%，而在65歲以上人群中則為6%～10%［1，2］。

治療心力衰竭的藥物主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥。正性肌力藥是治療心力衰竭最重要的藥物之一，目前大致分為洋地黃類和非洋地黃類。非洋地黃類主要包括兒茶酚胺和磷酸二酯酶抑制劑，主要是通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度增加心肌細(xì)胞收縮力。左西孟旦屬于新型的非洋地黃類正性肌力藥，但與前兩者不同，其主要是通過直接結(jié)合于心肌細(xì)胞肌鈣蛋白C（troponi C，Tnc）氨基末端，增加Tnc與Ca2＋結(jié)合的穩(wěn)定性，從而增加肌絲的收縮能力。此外，由于左西孟旦與Tnc的結(jié)合呈Ca2＋濃度依賴性［3～6］。當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2＋濃度升高時(shí)即心肌細(xì)胞收縮時(shí)，左西孟旦與Tnc的親和力隨之增高；而心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度降低時(shí)即心肌細(xì)胞舒張時(shí)，則左西孟旦與Tnc的親和力下降。故左西孟旦在收縮期的結(jié)合力增加，而舒張期的結(jié)合力下降，可有效避免心肌的舒張功能損害。而且左西孟旦還具有磷酸二酯酶活性，可進(jìn)一步促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2＋內(nèi)流增加心肌收縮能力。同時(shí)研究證實(shí)左西孟旦還具有擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用的藥理作用［3～5］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，治療24小時(shí)后常規(guī)治療組（對(duì)照組）和左西孟旦加常規(guī)治療組（治療組）患者呼吸困難評(píng)分和心臟功能指標(biāo)（LVEF、SV、CO 和CI值）均有明顯改善（均P＜0.05），但加用左西孟旦患者的呼吸困難評(píng)分和心臟功能指標(biāo)（LVEF、SV、CO 和CI值）改善更加顯著（均P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，左西孟旦可以有效地改善失代償期心力衰竭患者心臟的收縮能力，減輕患者的臨床癥狀。

腦型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，并主要受心肌前負(fù)荷調(diào)節(jié)［6］。N 末端腦鈉肽前體（NTpro－BNP）是BNP蛋白裂解產(chǎn)物。目前研究發(fā)現(xiàn)，BNP與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是觀察心衰疾病進(jìn)展和評(píng)價(jià)心衰藥物療效的有效指標(biāo)。同時(shí)進(jìn)一步研究證實(shí)，NTpro－BNP 較BNP半衰期更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間更久，更加穩(wěn)定，血漿濃度更高，與BNP有良好相關(guān)性。因此，實(shí)驗(yàn)室多采用檢測(cè)NT－proBNP血漿濃度水平來反映BNP 血漿濃度水平［7］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在有效治療24小時(shí)后NT－proBNP 血漿濃度均較治療前有明顯降低（均P＜0.05），但加用左西孟旦治療的患者下降水平更加明顯（P＜0.05），表明左西孟旦有效地改善了心肌的舒張功能，降低了患者的前負(fù)荷即容量負(fù)荷，這可能與左西孟旦擴(kuò)張外周血管有密切關(guān)系。同時(shí)在臨床干預(yù)期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，提示左西孟旦具有較高的安全性和耐受性。

4 結(jié)論

新型正性肌力藥左西孟旦可以有效地改善失代償期心力衰竭患者心臟功能和降低血NTpro－BNP水平，為心力衰竭患者臨床治療提供了新的選擇。由于時(shí)間和樣本量有限，仍需進(jìn)一步的臨床研究揭示左西孟旦對(duì)于心力衰竭患者的遠(yuǎn)期療效和影響。

［1］趙晶，彭玲，游舟，等.心力衰竭患者腎上腺髓質(zhì)中段肽及鈉尿肽的測(cè)定及其臨床意義［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：1368－1370.

［2］黎法斌，林振，葉維聰，等.曲美他嗪治療慢性心力衰竭124例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：1551－1552.

［3］張宇輝，卿恩明，張健，等.國(guó)產(chǎn)左西孟旦與多巴酚丁胺治療急性失代償性心力衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)和療效對(duì)比觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（8）：555－557.

［4］王雷，崔亮，魏嘉平，等.靜脈注射左西孟旦治療重度失代償性心力衰竭患者的療效分析［J］.中華心血管病雜志，2010，38（6）：527－530.

［5］郭擁軍，張登慶，葛艷，等.左西孟旦對(duì)慢性心力衰竭心室收縮同步性的影響［J］.臨床心血管病雜志，2013，29（04）：254－256.

［6］毛山，胡學(xué)寧，王崇全.血漿N 端腦鈉肽前體與老年慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（9）：689－690.

［7］王引利，王偉，何川，等.NT－proBNP 與影響充血性心力衰竭各因素間關(guān)系的研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2005，17（1）：7－10.