劉 婕 蘭玉梅

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

淋巴瘤是一種以化學(xué)治療為主的惡性腫瘤。在多周期治療中均需應(yīng)用蒽環(huán)類藥物。但是多周期累積量可引起蓄積性心臟毒性，嚴(yán)重者可發(fā)生充血性心力衰竭［1］。多柔比星脂質(zhì)體是聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，脂質(zhì)體作為藥物載體，與傳統(tǒng)劑型相比，具有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[1]。主要優(yōu)點(diǎn)是提高藥物的靶向性、緩釋性及生物利用度，減輕心臟毒性和骨髓抑制等不良反應(yīng)。有報(bào)道[1]在多種腫瘤的治療中，多柔比星脂質(zhì)體比普通劑型多柔比星療效提高50%以上，而不良反應(yīng)僅是后者的10%以下。我科患者在應(yīng)用多柔比星脂質(zhì)體過(guò)程中也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療患者均完成用藥，未出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1-6月，在我科使用多柔比星脂質(zhì)體化療患者30例，年齡28～62歲。病種為非霍奇金淋巴瘤（NHL）23例，霍奇金氏病(HD)7例?；熤芷?～4周期，總計(jì)化療64次，使用劑量30～40 mg/m2。其中初治患者6例，用藥兩周期10例，用藥3周期10例，用藥4周期4例。入院后實(shí)驗(yàn)室報(bào)告血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均在正常范圍之內(nèi)，卡氏評(píng)分70～100分，可以接受化療并簽署化療知情同意書。

1.2 治療方案 非霍奇金淋巴瘤：CTX d1,VCR d1,多柔比星脂質(zhì)體d1,PDN d1-d5。霍奇金氏病:BLM d1,VCR d1,多柔比星脂質(zhì)體 d1,DTIC d1-d3。

1.3 治療后不良反應(yīng) 淋巴瘤患者經(jīng)上述方案治療過(guò)程中，有1例次患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；20例次出現(xiàn)程度不一的手足綜合征；25例次出現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ度骨髓抑制；經(jīng)有效的治療及護(hù)理，癥狀均好轉(zhuǎn)和有所緩解。64例次均未出現(xiàn)明顯的心臟毒性反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 當(dāng)患者得知疾病診斷時(shí)除了震驚外，更表現(xiàn)為焦慮，多疑，煩躁，擔(dān)憂痛哭甚至抵觸，不語(yǔ)。責(zé)任護(hù)士在患者入院后根據(jù)患者的不同身份背景給予相應(yīng)的健康教育，包括講解淋巴瘤相關(guān)知識(shí)，告知淋巴瘤是可以治愈的，增加患者信心；介紹康復(fù)患者的經(jīng)驗(yàn)，讓治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法相互鼓勵(lì)，樹立患者的信心。另外及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理需求，給予耐心細(xì)致的工作和幫助，教會(huì)患者在焦慮時(shí)可使用冥想的方法想象藥物在自己體內(nèi)正在消滅腫瘤細(xì)胞，教會(huì)患者呼吸放松術(shù)，使患者情緒趨于穩(wěn)定。本組30名患者經(jīng)過(guò)耐心的護(hù)理，情緒穩(wěn)定，均能配合治療和護(hù)理。

2.2 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)及護(hù)理 多柔比星脂質(zhì)體過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.93%[2]，比較罕見。與大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)不同，脂質(zhì)體過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為與補(bǔ)體激活相關(guān)的I型超敏反應(yīng)。過(guò)敏癥狀表現(xiàn)為低血壓或高血壓、呼吸困難、潮紅、皮疹和窒息等［3，4］。本組1例患者在用藥10 min左右出現(xiàn)上述過(guò)敏反應(yīng)，立即停止用藥，更換液體及輸液器，剩余藥物放入2～8℃冰箱保存。遵囑氧氣吸入，協(xié)助半臥位，安慰患者放松，對(duì)癥抗過(guò)敏治療、擴(kuò)容，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化，約20 min后上述癥狀緩解。剩余藥物遵囑由5滴/分開始緩慢輸入至畢，未再發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

2.3 手足綜合征 可能的機(jī)制[2]為多柔比星脂質(zhì)體的清除半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性高，藥物釋放到腫瘤或其他組織的速率較緩慢。手掌、足底和反復(fù)摩擦或有外傷的區(qū)域，富集毛細(xì)血管網(wǎng)，乳頭狀真皮增厚和血流量增加，多柔比星脂質(zhì)體易于集中在皮膚或給藥部位，尤其是發(fā)炎的皮膚。

1級(jí)7例18例次?；颊弑憩F(xiàn)為肢端感覺異常，麻木，指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤(rùn)，每日溫水浸泡，每日2次，每次10 min；避免接觸過(guò)熱、過(guò)冷、尖銳多刺的物體，以免發(fā)生意外；避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免日光直曬，穿寬松的鞋襪，避免過(guò)度摩擦和受壓；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)物品；避免進(jìn)行較重的體力勞動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)?？勺襻t(yī)囑補(bǔ)充維生素。2級(jí)1例2例次?；颊叱?級(jí)表現(xiàn)外伴有疼痛，日常生活輕微受限，協(xié)助患者做好生活護(hù)理，指導(dǎo)患者休息時(shí)用枕頭適當(dāng)墊高受累肢體，促進(jìn)肢體靜脈回流；避免穿戴粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部涂凡土林軟膏、尿素霜等保護(hù)以減輕脫屑、疼痛、不適的癥狀[5]。心理上給與患者正面的支持，協(xié)助做好各項(xiàng)生活及基礎(chǔ)護(hù)理，減少患者因手足綜合征造成的心理壓力。

指導(dǎo)患者清淡飲食，避免辛辣、刺激性食物，忌煙、酒。每日飲水量大于2 500 mL。

評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，按時(shí)給予止痛藥。

2.4 骨髓抑制 骨髓毒性主要為Ⅰ、Ⅱ度白細(xì)胞減少，Ⅰ度血紅蛋白、血小板減少。

本組I度骨髓抑制20例次，WBC3.0～3.8*109/L，Ⅱ度骨髓抑制：4例次,WBC2.1～2.9×109/L,加強(qiáng)病室通風(fēng)，減少家屬探視，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，遵囑給予升血治療；Ⅲ度骨髓抑制1例次，WBC1.1×109/L,HB100 g/L,PLAT88×109/L。給予患者單間病房保護(hù)性隔離，嚴(yán)格探視制度，使用層流病床保護(hù)，無(wú)菌飲食，口腔潰瘍者每日2次口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜變化；觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病灶；遵囑大劑量升血治療，必要時(shí)輸入紅細(xì)胞、血小板，嚴(yán)密檢測(cè)血象變化；患者經(jīng)過(guò)5天的治療和護(hù)理，患者WBC升至12×109/L,脫離了危險(xiǎn)。

2.5 心臟毒性 脂質(zhì)體劑型的多柔比星具有良好的緩釋性，在被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)攝取后，減少了正常細(xì)胞對(duì)其吞噬，從而明顯減輕對(duì)心肌的毒性。本組30例患者應(yīng)用過(guò)程中全程心電監(jiān)護(hù)，除外1例患者因出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)心電監(jiān)護(hù)顯示心率快外，余63例次患者均未出現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)心率及心律的明顯變化，患者無(wú)不適主訴。

2.6 胃腸道不良反應(yīng) 僅1例出現(xiàn)Ⅱ度嘔吐，加強(qiáng)止嘔治療后恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

多柔比星脂質(zhì)體是以脂質(zhì)體作為載體的新一代藥物,具有血液循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，易通過(guò)腫瘤新生血管的特性，其脂質(zhì)體制劑，大大減少了其對(duì)心肌的毒副作用，由于其抗腫瘤活性提高，靶向性強(qiáng)，使患者的后續(xù)治療變得更加可行和安全。此外鹽酸多柔比星脂質(zhì)體在消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)的毒副作用方面也明顯低于其常規(guī)制劑。因此在治療前要做好細(xì)致的化療宣教，加強(qiáng)巡視與觀察，并告知患者如有不適一定立即告訴護(hù)士及醫(yī)生，全程的心電監(jiān)護(hù)也很重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化，為搶救用藥爭(zhēng)取時(shí)間。減緩輸液的速率或停止輸液，積極的治療措施[6,7]是預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)的有效措施。對(duì)于手足綜合征患者要耐心細(xì)心的做好護(hù)理，減輕患者不適，使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言讓患者對(duì)治療充滿信心。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更多更新的化療藥物不斷涌現(xiàn)，為腫瘤的治愈提供了新的可能，要求腫瘤科護(hù)士要不斷的更新知識(shí)，在新藥的應(yīng)用中百倍細(xì)心，及時(shí)巡視，耐心詢問(wèn)，仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新藥的可能危險(xiǎn)，并及時(shí)反饋與處理，保證患者的治療安全。

〔1〕 謝雨禮，蘇紅.抗腫瘤藥物多柔比星脂質(zhì)體［J］.藥學(xué)與臨床研究，2010，18(2):107-111.

〔2〕 梁錦湄，朱旻.多柔比星脂質(zhì)體制劑與非脂質(zhì)體制劑的不良反應(yīng)/事件評(píng)價(jià)[J].Chinese Journal of New Drugs，2013，22(9):1100-1104.

〔3〕 STATHOPOULOS GP，ANTONIOU D，DIMITROULIS J，et al.Liposomal cisplatin combined with paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in nonsmall-cell lung cancer:a randomized phase III multicenter trial ［J］.Ann Oncol，2010，21(11):2227-2232.

〔4〕 BOULIKAS T，MYLONAKIS N，ATHANASIOU A，et al.Liposomally-encapsulated cisplatin (Lipoplatin)plus gemcitabine in NSCLC:preliminary results of a phase II trial and its antiangiogenesis potential［J］.Clin Oncol，2008，26(15):1421-1429.

〔5〕 鄒其云，徐偉春.口服化療藥物希羅達(dá)所致手足綜合征的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(6):190-191.

〔6〕 黃麗珊，林瑞金.脂質(zhì)體阿霉素抗腫瘤藥的作用及評(píng)價(jià) ［J］.海峽藥學(xué)，2011，23(9):109-110.

〔7〕 劉俊茹，李娟，陳媚，等.硼替佐米+脂質(zhì)體阿霉素+地塞米松方案治療多發(fā)性骨髓瘤臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):18-21.