楊志敏 王淑平

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

感染是人工全髖關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥，也是造成手術失敗的主要原因之一，術后感染率由早先的Charuley時代的9%～15%下降至目前的0.5%～1%，但感染一旦發(fā)生常導致全髖關節(jié)置換術的徹底失敗，并造成患者殘疾，嚴重者可至死亡。以往很少通過非手術方法得到治愈。我院采用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）技術治療全髖關節(jié)置換術后感染患者4例，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

人工全髖關節(jié)置換術后感染4例患者中，男3例，女1例，年齡69～80歲，平均76.5歲。急性感染1例，發(fā)生于術后1.5個月。晚期感染3例，發(fā)生于術后2年半～3年。全麻后，后外側(cè)入路可見混雜有壞死組織無臭無味稀薄液體溢出，取分泌物行細菌培養(yǎng)+藥敏實驗。取出假體，雙氧水，慶大霉素生理鹽水浸泡傷口，生理鹽水沖洗髖臼，髓腔，傷口檢查無活動性出血，抗生素骨水泥曠置，復位髖關節(jié)。生理鹽水反復沖洗傷口，檢查無活動性出血，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，去除油脂和污物，徹底擦干創(chuàng)面周圍的正常組織，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀修剪VSD泡沫敷料，確保其完全覆蓋整個創(chuàng)面并與創(chuàng)面充分接觸，將敷料與創(chuàng)面邊緣正常皮膚縫合固定，外用生物半透氣貼膜，覆蓋范圍應超過創(chuàng)緣3cm以上，保持創(chuàng)面的密閉性，負壓引流管通暢，檢查無漏氣，將引流管與中心負壓連接持續(xù)吸引，調(diào)整負壓在-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）之間。

2 結(jié)果

4例患者術后均隨訪至痊愈后半年～2年半，無感染復發(fā)病例。使用VSD至手術關閉創(chuàng)面時間10～36天，平均22d，患者經(jīng)歷3～5次手術，平均3.5次，入院時細菌培養(yǎng)陽性率為100%，其中2例患者為金黃色葡萄球菌，1例患者合并金黃色葡萄球菌+奇異變形桿菌，1例患者合并金黃色葡萄球菌+陰溝腸桿菌，在終末手術前無1例陽性。最終4例患者創(chuàng)面均直接愈合。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 人工髖關節(jié)置換術后感染患者往往擔心肢體功能恢復，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、急躁、悲觀等消極情緒，護理人員對患者關心同情，傾聽患者訴說，耐心講解VSD技術的優(yōu)越性，VSD技術目前已成為治療急慢性、難治性感染創(chuàng)面的重要手段之一。與其他治療方法相比，VSD技術具有操作簡單，安全有效，創(chuàng)面愈合快，患者痛苦小的優(yōu)點，同時介紹成功的病例，以解除患者的擔憂，增強其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。本組4例患者均以積極樂觀的心態(tài)接受并配合VSD治療與護理。

3.1.2 調(diào)整患者全身情況 2例患者血糖高于正常，遵醫(yī)囑應用降糖藥物，給予糖尿病飲食，調(diào)整血糖至正常水平，1例患者血紅蛋白低，遵醫(yī)囑予輸血，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮水果和蔬菜，調(diào)整血紅蛋白到正常水平。

3.1.3 術前準備 清潔創(chuàng)面周圍皮膚。用物準備，包括VSD敷料、引流管、半透膜、生理鹽水、負壓吸引裝置。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 術后予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及全身情況，尤其觀察體溫變化，4例患者手術后體溫38.5～39.6℃，遵醫(yī)囑予退燒藥物及抗生素，予溫水擦浴，指導患者多飲水。4例患者均于手術后一周體溫降至36.5～38.5℃。做好基礎護理、定時為患者翻身拍背、教會患者有效咳嗽、咳痰方法，預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、協(xié)助生活護理，以滿足患者基本需求。

3.2.2 患肢護理 患者平臥，患肢外展中立位，兩腿間置軟枕，防止髖關節(jié)脫位。觀察患肢血液循環(huán)，包括肢體末端皮膚顏色、溫度、感覺、運動、腫脹情況，有無被動牽拉痛等。本組4例患者術后患肢輕度腫脹、溫度、感覺、運動及主動脈搏動均正常。

3.2.3 負壓封閉引流護理

3.2.3.1 維持有效負壓 患者回病房及時連接中心負壓引流裝置，負壓維持在-125～-450 mmHg，理想的負壓值應根據(jù)引流量的多少進行合理的調(diào)整，定時查看負壓表，VSD敷料的完整和密閉性。負壓有效的標志是填入的VSD塊明顯癟陷，薄膜下無液體積聚[1]。每2 h檢查各銜接口是否銜接緊密并及時調(diào)整。2例患者于術后2天出現(xiàn)漏氣，癟陷的VSD敷料出現(xiàn)膨脹，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓失效，即刻用半透膜進行修補，保證了VSD敷料的密閉性。

3.2.3.2 保持引流通暢 妥善固定引流管，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，避免引流管受壓、打折，注意引流管勿牽拉并處于低位。術后積極給予敏感的藥物持續(xù)沖洗創(chuàng)面，可以很好地控制創(chuàng)面感染[2]，有效預防引流管阻塞現(xiàn)象，并經(jīng)常用雙手距縫合部位10 cm處交替擠壓引流管，防止血塊阻塞。2例患者術后1天引流物阻塞引流管導致負壓失效，VSD敷料出現(xiàn)膨脹，薄膜下積聚較多的分泌物，在三通接頭處，用生理鹽水在各個通頭方向負壓吸引，阻塞問題得到了解決，恢復有效負壓。

3.2.3.3 嚴密觀察引流液的性質(zhì)和量 注意觀察引流液顏色、性狀及氣味，正常引流液為無味、淡紅或暗紅色，引流液稀薄表明感染得到控制，并做好記錄，24 h引流量為300 mL。每日更換消毒引流瓶，引流液超過1/2時及時傾倒，先夾閉引流管，關閉負壓表，再更換引流瓶，嚴格遵守無菌操作原則。認真檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，予以及時處理。本組3例患者術后1天引流液為淡血性液體，3天轉(zhuǎn)變?yōu)榘笛?，l例患者因感染嚴重在術后3天引流液呈膿性、暗紅色，術后6天變?yōu)橄”×恐饾u減少，表明感染得到控制。

3.2.3.4 創(chuàng)面觀察與護理 觀察創(chuàng)面皮膚的顏色、溫度、腫脹程度、有無分泌物、有無異味，肉芽生長情況。本組1例患者創(chuàng)面腫脹較明顯，疼痛加劇，引流液中含有較多膿液和壞死組織，癟陷的VSD敷料出現(xiàn)膨脹，提示負壓失效，及時更換VSD，保持有效負壓。

3.2.4 疼痛的護理 術后疼痛影響患者情緒、傷口愈合、飲食、睡眠和休息，尤其影響康復鍛煉的效果。如疼痛未減輕反而加重，應考慮有感染加重的可能或負壓值過大，要及時處理。因此，護理人員要高度重視術后疼痛的護理，及時準確評估患者疼痛性質(zhì)、時間和程度等。傾聽患者主訴，觀察患者的面部表情、睡眠、積極采取措施，有效合理調(diào)節(jié)止痛泵藥物的劑量，同時教會患者放松的方法。本組l例患者對疼痛耐受力較差，用長海痛尺[3]評估患者疼痛為5分，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵藥物劑量，達到理想鎮(zhèn)痛效果，保證了康復計劃的順利進行。

3.2.5 康復護理 麻醉消失后，開始踝泵練習，動作要輕，要到位，才能達到預期的效果。術后l～3天進行股骨頭肌等長和收縮練習，術后1周進行髖膝關節(jié)的屈伸練習，循序漸進，逐漸加大角度，但不應超過45°，術后1個月拄拐下地行走。4例患者均能按康復訓練計劃進行功能鍛煉，無肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，關節(jié)功能恢復良好。

3.2.6 用藥護理 術后根據(jù)患者局部及全身情況合理應用抗生素，并根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，給予敏感抗生素，4例患者均無抗生素過敏反應的發(fā)生，評估藥物效果，待分泌物培養(yǎng)結(jié)果連續(xù)3次為陰性，停用抗生素。

3.2.7 飲食護理 患者年齡較大、手術創(chuàng)傷、假體的感染，負壓引流出大量的蛋白質(zhì)形成負氮平衡。因此鼓勵患者進食，加強營養(yǎng)，少量多餐，進食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，多吃蔬菜和水果。

髖關節(jié)置換術后感染為嚴重的感染，較難完全治愈，尤其是由低毒性致病源引起的慢性感染是骨科常見的難題。VSD治療為最佳治療方案，VSD可以將傷口內(nèi)大量滲出物、壞死組織和細菌及時吸出，減少毒素的吸收[4，5]，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進傷口內(nèi)肉芽組織生長。在護理方面，保持持續(xù)有效的密閉負壓狀態(tài)，維持引流通暢，是護理的重點，也是治療成功的關鍵。因此，在臨床護理工作中，嚴密觀察負壓的有效性，保持引流通暢，加強創(chuàng)面觀察及引流液的性質(zhì)和量的觀察，同時注重患者的功能鍛煉指導，保持患肢正確的體位，能夠有效的預防早期并發(fā)癥，促進關節(jié)功能恢復。

〔1〕 黎清波，王欣，鄒艷麗，等.負壓封閉引流減少創(chuàng)面毒素再損傷的臨床觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1)：47～50.

〔2〕 馮雪，李平華，周曉清，等.改良負壓封閉引流裝置的效果觀察及護理[J].中華手外科雜志，2011，27(4)：252-253.

〔3〕 張春華，徐麗華，朱小平，等.疼痛教育項目對護士疼痛知識、態(tài)度及評估實踐的效果研究[J].中華護理雜志，2010，45(2)：303-305.

〔4〕 鎬英杰，段永壯，肖鵬，等.應用負壓封閉引流技術治療伴皮膚軟組織缺損的嚴重骨髓炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1)：87-89.

〔5〕 段小軍，楊柳，戴剛，等.負壓封閉引流技術在足踝部皮膚軟組織缺損治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1)：97-98.