張 燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

缺血性腦血管病是目前危害人類健康的主要疾病之一，其病死率僅次于惡性腫瘤。顱內(nèi)外動脈硬化斑塊及血管狹窄是缺血性腦血管病的主要危險因素。腦血管病介入診斷和治療是經(jīng)皮行股動脈穿刺，在全身肝素化下，通過數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)的血管內(nèi)介入手術(shù)方法。近年來腦血管支架置入(Stent Placement，SP)術(shù)已成為治療腦血管狹窄最為安全、有效的方法之一，已被廣大患者接受[1]。它具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。我院2013年9月-2014年4月，成功手術(shù)26例，經(jīng)過精心護(hù)理取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 26例患者，男17例，女9例，年齡 59～83歲，平均68歲。入院時診斷腦梗死19例，短暫性腦缺血發(fā)作5例，椎基底動脈供血不足2例；均經(jīng)皮穿刺股動脈選擇性行全腦血管造影，以明確腦血管病變。造影結(jié)果顯示：前循環(huán)血管受累5例，后循環(huán)血管受累3例，前后循環(huán)同時受累18例；單支血管受累4例，多支血管受累22例。根據(jù)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管狹窄分級：0級：血管無狹窄；Ⅰ級：血管狹窄≤50%；Ⅱ級：血管狹窄51%～90%；Ⅲ級：血管狹窄91%～99%；Ⅳ級：血管閉塞100%。其中Ⅱ級18例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。在影像X線射線下，本組26例患者均成功行顱內(nèi)、外血管內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU，經(jīng)精心的治療和護(hù)理，癥狀明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1～3天均轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評估患者的一般情況、對疾病的認(rèn)知及家屬支持系統(tǒng)。本組9例患者對手術(shù)的效果及預(yù)后存在疑慮，針對患者的情況，詳細(xì)介紹該手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢和療效，通過與家屬的溝通獲得支持，增加信任感，使患者對手術(shù)有了安全感并對康復(fù)后的生活充滿信心。以上病例通過積極溝通，全部順利接受手術(shù)。

2.1.2 由于患者對支架置入治療的認(rèn)知不足，對疾病相關(guān)知識及預(yù)后缺乏了解，常導(dǎo)致術(shù)前焦慮及抑郁狀態(tài)，若不能及時有效地緩解，可引起血管收縮、循環(huán)血量增加、血流速度加快等，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。采取有針對性的、支持性心理干預(yù)及放松、認(rèn)知、行為矯正療法，從心理上達(dá)到緩解患者焦慮和抑郁情緒的目的。向患者說明手術(shù)只經(jīng)過輕度鎮(zhèn)靜、局部麻醉，將導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入，導(dǎo)向主動脈弓，注射造影劑后可以使主動脈弓及各大動脈的起源全部顯影，此時患者會感到一陣灼熱不適感；也可將導(dǎo)管引入兩側(cè)的頸動脈與椎動脈，以了解動脈的解剖形態(tài)、開通程度以及自頸部至顱內(nèi)的血流情況。直徑小至0.1 mm的血管也能被顯影。使用通俗易懂的書面教育資料，使家屬和患者易于理解、掌握疾病及介入診療術(shù)的相關(guān)知識，從而有效緩解患者焦慮、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒。本組1例女性患者，因術(shù)前未能將手術(shù)程序了解清楚，在進(jìn)入介入手術(shù)室后，對其進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒時，因過度緊張和恐懼，拒絕接受手術(shù)。經(jīng)過護(hù)士的耐心解釋和心理疏導(dǎo)，消除了思想顧慮，配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。

2.1.3 介入術(shù)前1天完善各種檢查、化驗：如血常規(guī)、凝血機(jī)制四項、梅毒、HIV等化驗；頸部血管彩超、TCD、MRA或CTA等檢查。向患者簡單介紹手術(shù)的方法及過程；術(shù)中配合及可能出現(xiàn)的異常感覺。對于明顯焦慮的患者還可邀請術(shù)后恢復(fù)期的患者“現(xiàn)身說法”，以消除患者及家屬的思想顧慮，使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.4 進(jìn)行術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，給予指導(dǎo)適應(yīng)性的訓(xùn)練，如變換體位，床上排尿、排便，深吸氣、屏氣、咳嗽等；按醫(yī)囑給予阿斯匹林、波立維口服。

2.1.5 介入術(shù)當(dāng)天禁食水2小時以上 (除降糖藥外可口服其他藥用少量水，全麻除外)；按醫(yī)囑予碘帕醇試敏；建立靜脈通道；術(shù)前2小時予尼莫通10 mg靜脈泵入2～3 mL/h(視血壓調(diào)速)；并予心電監(jiān)護(hù)；密切觀察血壓的變化，舒張壓維持在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。測量足背動脈搏動情況，并做好記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化。術(shù)后采取平臥位，穿刺側(cè)肢體保持伸直并制動12 h，禁忌彎曲，臥床休息24 h。于術(shù)后3～4 h查凝血時間ATP＜128秒才能拔除鞘管，并用鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)4～5 h。向患者解釋壓迫的目的，特別注意觀察穿刺部位輔料是否干燥清潔，鹽袋有無移位，術(shù)側(cè)肢體皮溫、顏色及足背動脈搏動是否正常，穿刺局部有無出血、血腫，有無迷走反射及尿潴留等并發(fā)癥。術(shù)后l h內(nèi)每15分鐘監(jiān)測生命體征1次，無異常后每2小時1次；根據(jù)血壓按醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平或多巴胺將血壓控制在100～120/60～70 mmHg；當(dāng)心率低于 50次/分時及時報告醫(yī)生對癥處理；本組19例老年患者及2例禁食時間過長患者盡快給予補(bǔ)充血容量的液體治療；并密切觀察患者意識、瞳孔及有無頭痛等不適。將監(jiān)測數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀及對癥處理及時記錄在護(hù)理記錄單中，讓每一班護(hù)士都能全面掌握患者的情況。本組6例患者術(shù)后收縮壓＞150 mmHg，應(yīng)用尼莫地平藥物靜脈泵入，血壓控制穩(wěn)定。

2.2.2 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，為防止置入支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后均予以抗凝治療，每日口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg；本組11例高?；颊咄瑫r給予皮下注射低分子肝素0.4 mL/12 h，3～5 d。抗凝期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體和輸液穿刺部位有無血腫、瘀斑、疼痛、滲血及術(shù)側(cè)肢體的膚色、皮溫、足背動脈搏動情況、肢體感覺變化等。觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色等顱內(nèi)及消化道出血征兆，以便及早發(fā)現(xiàn)及時處理。本組26例患者均無出血傾向。

2.2.3 關(guān)注患者術(shù)后的舒適度，腰背酸痛是術(shù)后最常見的不適癥狀，由于患者是在清醒狀態(tài)下進(jìn)行穿刺檢查或植入支架，術(shù)后要求術(shù)側(cè)肢體較長時間伸直和制動，由此導(dǎo)致患者情緒上緊張、焦慮以及身體不舒適感。本組患者術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)腰背不適癥狀，其中5例患者因肢體制動、臥床出現(xiàn)煩躁情緒。護(hù)士適時的安慰患者，耐心地向其講解疼痛和不適只是暫時現(xiàn)象，并且每1～2 h為患者按摩背部及術(shù)側(cè)肢體，術(shù)后4 h協(xié)助患者取術(shù)側(cè)側(cè)臥及平臥位交替。體位的變動以患者感到舒適為準(zhǔn)，這樣既可增加患者舒適度又可預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。通過以上護(hù)理，全部患者情緒穩(wěn)定，術(shù)后舒適度大為改觀，平穩(wěn)度過術(shù)后關(guān)鍵的24小時。

2.2.4 術(shù)后需要特別注意防止鞘管滑脫、移位、折曲及折斷；臥床期間避免增加腹壓的行為，咳嗽、排便時用手按壓傷口，以免增加穿刺點(diǎn)壓力，導(dǎo)致出血的發(fā)生。支架置入術(shù)患者體內(nèi)肝素自然代謝，患肢避免大幅度動作。本組26例患者，通過護(hù)士精心護(hù)理，定時進(jìn)行按摩，均無鞘管滑脫、移位現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.5 介入術(shù)后囑患者多飲水，3～4 h內(nèi)喝水＞1 000 mL；臥床期間進(jìn)食低脂、低鹽、易消化飲食，忌甜食、牛奶、雞蛋和豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免腹脹；避免使用影響抗凝療效的藥物及食物，如復(fù)合維生素、維生素k、酒類飲料等。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 尿潴留 本組3例患者術(shù)后發(fā)生尿潴留，均給予按摩、熱敷下腹部以誘導(dǎo)排尿，并配合按摩三陰交、關(guān)元、中極、氣海等穴位，促進(jìn)排尿反射，誘導(dǎo)排尿2 h內(nèi)為宜，其中2例患者順利排尿；1例患者誘導(dǎo)無效，檢查評估膀胱充盈度，及時給予導(dǎo)尿。術(shù)前向患者講解床上排尿訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后尿潴留的重要性，并指導(dǎo)其練習(xí)。術(shù)前囑患者排尿，術(shù)后向患者解釋多飲水，以利造影劑排泄，從而減少對腎臟的損害；并可促進(jìn)排尿反射。

2.3.2 穿刺部位出血、血腫、皮膚瘀斑和硬結(jié) 上述癥狀的發(fā)生與年齡、性別、體重、周圍血管的病變、高血壓、抗血栓治療強(qiáng)度、操作過程(導(dǎo)管鞘插入的難度、操作次數(shù)、動脈鞘管的型號選擇不當(dāng))、過早活動等諸多因素相關(guān)。本組2例患者穿刺部位出現(xiàn)小的血腫，未予特殊處理，用筆畫出范圍，以便進(jìn)行動態(tài)觀察，10天后自行吸收。

2.3.3 迷走神經(jīng)反射 本組1例患者出現(xiàn)大汗、心慌、惡心、嘔吐，考慮為迷走神經(jīng)反射。迷走神經(jīng)反射多見拔除血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時，特別是高齡和心臟功能不健全者，嚴(yán)重時可危及生命。靜脈推注阿托品為首選處理方法，同時可適當(dāng)補(bǔ)充血容量。在予以阿托品、多巴胺等藥物對癥支持處理后，患者血壓、心率趨于平穩(wěn)，未造成不良后果。

2.3.4 栓塞或血栓形成 這是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由動脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致[2]。本組1例患者術(shù)側(cè)足背動脈搏動消失、皮溫下降，及時通知醫(yī)生后，采取頭高腳低位，使患肢體位低于心臟15°，每15～30分鐘巡視病房1次，密切觀察術(shù)側(cè)肢體足背動脈搏動情況、皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間、術(shù)側(cè)肢體有無疼痛及感覺障礙；注意肢體保暖，但局部不可熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血、缺氧。足背動脈搏動減弱或消失、趾端蒼白、小腿疼痛、皮溫下降、感覺遲鈍，提示有股動脈栓塞的可能，立即行下肢動脈血管彩色多普勒檢查，必要時行溶栓治療。

3 健康指導(dǎo)

根據(jù)評估收集到的資料，針對每位患者的不同情況，制定出包括生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉及定期復(fù)查等方面的宣教內(nèi)容，如戒煙、戒酒，合理膳食，按時服藥的重要性及具體的用法用量和注意事項等。登記患者基本資料及聯(lián)系電話，以便進(jìn)行電話隨訪及預(yù)約復(fù)診時間。

3.1 堅持服藥，按時復(fù)查 出院前向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持服用抗凝藥物及降壓、降脂、降糖藥物的重要性，堅持服藥，不要隨意中斷用藥或加減藥物劑量。出院后兩周到門診復(fù)查，隨訪時間為1～3個月，6個月DSA復(fù)查（了解支架內(nèi)狹窄情況），1年內(nèi)隨診；定期監(jiān)測凝血功能、血壓、血脂等情況。

3.2 避免再次發(fā)病的誘發(fā)因素 冬季注意保暖，避免寒冷刺激；避免情緒激動、過度興奮；沐浴時水溫和室溫要適宜；體位的變化要緩和，不要突然坐起或站立；避免用力排便及劇烈運(yùn)動。

3.3 勞逸結(jié)合 在家以靜養(yǎng)為主，避免過度勞累，保持情緒平穩(wěn)和充足的睡眠，做一些力所能及的活動，以利于恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

血管內(nèi)介入技術(shù)起源于外周血管，發(fā)展于冠狀動脈血管，最近20多年被引入到腦血管病的防治中。如何保證手術(shù)安全，減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生，臨床的護(hù)理工作至關(guān)重要；術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后的病情觀察和精心護(hù)理也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在。就護(hù)理人員來說除了具備高度的責(zé)任心、扎實全面的業(yè)務(wù)素質(zhì)、機(jī)智敏捷的應(yīng)變能力外，更要努力加強(qiáng)新技術(shù)、新知識的學(xué)習(xí)，在實踐中不斷地總結(jié)和提高，以促進(jìn)腦病介入臨床護(hù)理水平的提高和發(fā)展。

〔1〕 符曉艷，周華東.腦血管介入治療患者相關(guān)知識需求的調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(8)：931-932.

〔2〕 張聰花.缺血性腦血管疾病患者介入治療的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士?？瓢?，2011，5(10)：17-19.