師玉晶

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

電視胸腔鏡（VATS）下胸腺瘤切除術(shù)是近年來(lái)胸外科一種新的微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤的方法[1]，與常規(guī)正中開(kāi)胸胸腺瘤切除手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕，術(shù)后肺部感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2]，特別適用于年輕患者、老年體弱患者及心肺功能不佳的患者。2013年6月至2014年4月，我科共完成電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)62例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例患者，男27例，女35例，年齡24～65歲。均伴有重癥肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力按Osseram分型：Ⅰ型20例，Ⅱa型22例，Ⅱb型16例，Ⅲ型4例?；颊呔邮艿男厍荤R下胸腺瘤切除術(shù)并順利完成手術(shù)，5例出現(xiàn)術(shù)后肌無(wú)力加重，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)生處理，經(jīng)治療肌無(wú)力癥狀緩解，未造成肌無(wú)力危象。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，單肺通氣，左側(cè)45°臥位。在右側(cè)術(shù)野取3個(gè)切口：腋前線第3肋間、腋前線與鎖骨中線之間第5肋間為兩個(gè)器械操作孔，腋中線第6肋間作為觀察孔。器械及光源進(jìn)入前縱隔后，打開(kāi)縱隔胸膜，鈍性分離胸腺瘤及胸腺組織，避開(kāi)大血管，切除胸腺瘤、胸腺及周圍脂肪組織，術(shù)中盡量避免破壞腫瘤，用標(biāo)本取出器將標(biāo)本取出。縱隔創(chuàng)面電凝止血，明膠海綿壓迫，觀察無(wú)出血后放置胸腔閉式引流管，縫合三個(gè)創(chuàng)口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 電視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬都難免擔(dān)心手術(shù)效果，害怕腫瘤切除不完全，從而加重緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士親自對(duì)家屬或患者于術(shù)前采用幻燈片形式詳細(xì)介紹手術(shù)的方法，說(shuō)明與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，以消除患者及家屬的恐懼、緊張心理，使患者和家屬積極配合治療與護(hù)理。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 患者入院后勸患者戒煙，并尋求家屬幫助監(jiān)督，采用讀書(shū)看報(bào)等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，做到術(shù)前兩周成功戒煙。在肌無(wú)力癥狀得到控制的同時(shí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，增加呼吸肌強(qiáng)度，改善通氣功能。教會(huì)患者縮唇呼吸和腹式呼吸，以鍛煉呼吸肌的肌張力和耐受力，掌握有效咳嗽、咳痰方法，為術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能減弱，呼吸肌無(wú)力提供有效的幫助。

2.1.3 藥物護(hù)理 術(shù)前合理應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物和皮質(zhì)激素藥物。在使用抗膽堿酯酶藥物時(shí)，一般在餐前30 min服用，使用最小最佳有效劑量，嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥時(shí)間的準(zhǔn)確性。皮質(zhì)激素藥物的應(yīng)用也應(yīng)當(dāng)掌握其用藥的劑量和時(shí)間，不可隨意調(diào)整藥物劑量，同時(shí)注意觀察患者呼吸的變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者由手術(shù)室返回監(jiān)護(hù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)，觀察記錄生命體征的變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸深度及頻率、血氧飽和度、血壓、尿量及肌力情況。術(shù)后24～72 h是肌無(wú)力危象的高發(fā)期，嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、煩躁不安等肌無(wú)力危象的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組5例患者術(shù)后24～32 h出現(xiàn)術(shù)后肌無(wú)力加重，表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、口唇發(fā)紺等，護(hù)士及時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后均好轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助72 h后，患者順利脫機(jī)拔管。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 嚴(yán)格做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢。患者術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，進(jìn)一步導(dǎo)致肌無(wú)力危象的發(fā)生，因此必須做好呼吸道的管理。在使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，及時(shí)根據(jù)患者蘇醒程度調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氣管插管氣囊每隔2～4 h放氣1次，及時(shí)吸痰并做好口腔護(hù)理。拔除氣管插管后，給予鼻導(dǎo)管吸氧，每天進(jìn)行霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)按壓胸腔鏡創(chuàng)口，適當(dāng)用藥物止痛。術(shù)后忌用肌松劑，慎用對(duì)呼吸有抑制的藥物，以免引起肌無(wú)力和肌無(wú)力危象的發(fā)生，使病情加重。

2.2.3 胸腔引流的護(hù)理 密切觀察胸腔引流情況，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，妥善固定并保持引流管通暢，術(shù)后12 h內(nèi)每隔30～60 min擠壓引流管1次，同時(shí)避免引流管滑脫和打折，密切觀察引流液的量和性質(zhì)，若每小時(shí)超過(guò)90 mL以上，連續(xù)2 h，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白、大汗以及血壓下降癥狀時(shí)，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的發(fā)生。觀察引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，正常波動(dòng)在3～4 cm左右。本組62例患者引流后48～72 h，胸腔內(nèi)無(wú)氣體引出，胸片提示肺膨脹較好，且引流量24 h少于100 mL，給予拔除引流管，拔除后患者無(wú)胸悶氣促、皮下氣腫、傷口滲血滲液等表現(xiàn)，48 h后更換傷口敷料。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.4.1 肌無(wú)力危象 胸腺瘤切除術(shù)后，多數(shù)患者肌無(wú)力癥狀不能立刻緩解，手術(shù)、麻醉等應(yīng)激因素也可誘發(fā)重癥肌無(wú)力。雖然本組5例患者術(shù)后肌無(wú)力加重，由于及時(shí)進(jìn)行處理，并未引起肌無(wú)力危象。肌無(wú)力危象是胸腺瘤術(shù)后最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～72 h。肌無(wú)力危象主要分為三種類型：①抗膽堿酯酶藥使用不足，主要表現(xiàn)為：呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致急性呼吸衰竭。②抗膽堿酯酶藥使用過(guò)量，主要表現(xiàn)為：呼吸道出現(xiàn)大量分泌物，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥會(huì)加重肌無(wú)力危象，停藥后肌無(wú)力癥狀逐漸減輕。③反拗危象，主要表現(xiàn)為：大劑量使用或停用抗膽堿脂酶藥物后，患者癥狀不能緩解，呼吸機(jī)麻痹逐漸加重。雖然本組患者無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生，但仍需術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)肌無(wú)力危象的癥狀，并根據(jù)表現(xiàn)立即做出判斷和處理，快速準(zhǔn)備呼吸機(jī)建立機(jī)械通氣是搶救肌無(wú)力危象的關(guān)鍵措施。

2.2.4.2 預(yù)防感染 胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者因長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素，導(dǎo)致術(shù)后免疫力較低，另外術(shù)后使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣也容易導(dǎo)致呼吸道感染。感染，尤其是肺部感染是重癥肌無(wú)力病情波動(dòng)和肌無(wú)力危象最常見(jiàn)的誘因。肌無(wú)力患者使用抗膽堿酯酶藥引起呼吸道分泌物增多，無(wú)力咳出，分泌物潴留導(dǎo)致肺部感染。因此術(shù)后積極控制肺部感染是預(yù)防肌無(wú)力危象發(fā)生的重要措施，加強(qiáng)術(shù)后患者的肺部護(hù)理，給予霧化吸入稀釋痰液，翻身拍背，促進(jìn)患者有效咳嗽和咳痰，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理選擇有效抗生素，積極預(yù)防肺部感染。術(shù)前積極的呼吸道準(zhǔn)備和術(shù)后有效的肺部護(hù)理使本組患者無(wú)感染發(fā)生。

2.2.5 心理護(hù)理 患者手術(shù)后，常因失去活動(dòng)的獨(dú)立性、環(huán)境的改變、疼痛刺激、害怕疾病治療效果不佳，常常表現(xiàn)為恐懼、煩躁、悲觀失望、易怒、消極的心理。面對(duì)情緒多變的患者，護(hù)士加強(qiáng)與他們的溝通，在和他們交流時(shí)要特別注意態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，讓他們感到溫暖。認(rèn)真詢問(wèn)和傾聽(tīng)患者焦慮和擔(dān)心的手術(shù)效果及手術(shù)切口疼痛的問(wèn)題，耐心進(jìn)行勸慰，并努力為他們解決所擔(dān)心的問(wèn)題，以便建立良好互信的醫(yī)患關(guān)系，消除顧慮，使之情緒穩(wěn)定，配合治療，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6 出院指導(dǎo) 胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力患者因長(zhǎng)期服用抗膽堿脂酶藥物及皮質(zhì)激素導(dǎo)致免疫功能受損，引起食欲降低、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。因此，對(duì)此類患者要加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高蛋白、高能量、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食以增加抵抗力，對(duì)3例吞咽困難患者給予易咀嚼軟食，1例不能吞咽患者給予留置胃管，鼻飼低脂、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)飲食，防止酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，根據(jù)氣候的變化加減衣物，預(yù)防感冒，防止各種感染。鼓勵(lì)患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的治療信心，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，避免精神刺激，促進(jìn)康復(fù)。

3 小結(jié)

胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，約40%胸腺瘤患者伴有重癥肌無(wú)力。胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)尤其適用于對(duì)手術(shù)耐受力低的老年患者，胸腔鏡手術(shù)具有切口小，痛苦輕，出血少，住院周期短等優(yōu)勢(shì)。術(shù)前護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，獲取患者的有效配合及家屬的積極支持，同時(shí)加強(qiáng)患者呼吸道準(zhǔn)備及用藥指導(dǎo)的護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生處理肌無(wú)力危象早期癥狀是圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵。

〔1〕 劉寶東,支修益,許慶生，等.電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的圍術(shù)期管理[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，16(3)：228-229.

〔2〕 劉太省,王武軍,劉路浩，等.胸腔鏡與胸骨正中劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療胸腺瘤重癥肌無(wú)力的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014,30（5）：808-810.