宋光明，劉　丹，張　敏，于春泉

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津301700）

從益氣活血法論治慢性心力衰竭淺析*

宋光明，劉丹，張敏，于春泉

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津301700）

慢性心力衰竭嚴(yán)重危害人們身體健康。通過(guò)大量臨床觀察表明，氣虛血瘀是引發(fā)慢性心力衰竭的重要機(jī)制，并貫穿于心力衰竭的整個(gè)病理過(guò)程，因此氣虛血瘀致脈道不利、心失所養(yǎng)、元?dú)馓撁撌锹孕牧λソ甙l(fā)病的關(guān)鍵。運(yùn)用益氣活血法治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭常能取得較好療效。

慢性心力衰竭；氣虛血瘀證；益氣活血法

中醫(yī)學(xué)里雖然無(wú)“心力衰竭”之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“喘證”、“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“痰飲”等范疇，直到現(xiàn)代名老中醫(yī)任繼學(xué)教授在《懸壺漫錄》中才首次將其命名為“心衰”。心力衰竭臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、胸悶、心悸、咳痰、水腫等癥狀，對(duì)于其病機(jī)演變規(guī)律歷代醫(yī)家有相近認(rèn)識(shí)，初則為心氣虛，漸至心陽(yáng)虛，心氣根于腎氣，心陽(yáng)有賴于腎陽(yáng)的溫煦，心病日久，窮必及腎，故疾病中、后期心腎陽(yáng)虛是病機(jī)關(guān)健，心腎虧虛，血脈失于溫運(yùn)與鼓動(dòng)，血行艱澀，日久成瘀，而致心肺氣血循環(huán)不暢，心主血脈功能降低，血液輸布于全身不足，臨床上突出表現(xiàn)為周圍組織灌注不足及各組織、器官的“充血”，同時(shí)心腎陽(yáng)虛無(wú)以溫化水濕，致水濕停留，水氣上則凌心射肺，水濕下則泛溢肌膚，逐漸形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、水濕、痰飲為主。心力衰竭病之初或緩解期的慢性心力衰竭是以氣虛血瘀、氣陰兩虛證為主，晚期、急性期或重度充血性心力衰竭則以陽(yáng)氣虛竭、元?dú)馓撁撟C為主。縱觀心力衰竭的各個(gè)階段均不同程度的與氣虛血瘀病理相關(guān)，慢性心力衰竭階段尤以氣虛血瘀證候密切相關(guān)，故臨床采用益氣活血法治療慢性心力衰竭常能取得顯著效果。

1　古代中醫(yī)對(duì)心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)氣虛血瘀證候是西醫(yī)慢性心力衰竭形成的必要條件。中醫(yī)之“心”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“心”不同，《靈樞·邪客》就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到“心”在人體中的首要地位：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主身之血脈?！边@表明心的主要功能是主宰人體各臟器，左右人的精神活動(dòng)，推動(dòng)血液在全身運(yùn)行。再結(jié)合中醫(yī)里“氣”的概念，可以認(rèn)為心的功能主要體現(xiàn)在“心氣”上，心力衰竭的病機(jī)必然與“心氣”相關(guān)。在《內(nèi)經(jīng)》中記載：“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑。”“是故多食咸，則脈凝泣而色變。”“味過(guò)于甘，心氣喘滿?！薄皠趧t喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！边@些描述指出了心力衰竭的病機(jī)為心氣虛推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，血行艱澀，日久成氣虛血瘀證，可見(jiàn)喘息、汗出、脈澀等癥狀?！督饏T要略》曰：“自氣不足，吐血衄血。”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄妒?jì)總錄·虛勞門》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也?！本嗝鞔_指出心氣虛，推動(dòng)無(wú)力，日久心腎陽(yáng)氣受損，溫化津液失司，心下漸成水飲是心力衰竭的動(dòng)因。中醫(yī)理論里氣與血的關(guān)系十分密切，血又屬于陰，“氣為血之帥，血為氣之母”，心主血脈，故心氣是維持血液正常運(yùn)行、濡潤(rùn)周身的主導(dǎo)因素，反之若心氣虧虛，血運(yùn)不暢，漸致脈道不利，日久成瘀，正如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！倍凇督饏T要略》開(kāi)創(chuàng)性地提出了“血不利則為水”的論點(diǎn)，之后《血證論》進(jìn)一步指出“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。瘀血、水飲這兩種病理產(chǎn)物使心氣之虛進(jìn)一步加重，患病日久，陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)氣陰兩傷，陰陽(yáng)并損，這又加重瘀血、水飲的加重，如此形成惡性循環(huán)，使之正氣愈虛，邪氣愈實(shí)，令心力衰竭發(fā)展到后期，形成氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛、瘀血阻滯、水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候。由上述可見(jiàn)心力衰竭主要循氣陽(yáng)虛-瘀血阻滯-水飲停蓄-氣陰兩虛-陰陽(yáng)俱虛的發(fā)展規(guī)律。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界亦認(rèn)同心力衰竭基本中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以氣虛為主，兼有陰虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，本虛是心力衰竭的基本要素，決定了心力衰竭的發(fā)展趨勢(shì)；標(biāo)實(shí)是心力衰竭的變動(dòng)因素，影響著心力衰竭的病情變化［1-2］。臨床慢性心力衰竭患者多見(jiàn)氣虛血瘀證候。

2　古代中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭相關(guān)癥狀的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)中慢性心力衰竭是指由任何初始病因致心肌細(xì)胞損傷，逐漸引起心臟結(jié)構(gòu)、功能改變，最終導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征。從目前流行病學(xué)來(lái)看尤以冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病為其最主要病因。心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，臨床常見(jiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血、乏力困倦、心慌汗出、活動(dòng)耐量降低、水腫及體循環(huán)淤血等癥狀［3-4］。就心力衰竭常見(jiàn)臨床癥狀而言，在中醫(yī)古籍中的描述主要見(jiàn)于“喘證”、“心悸”、“水腫”、“痰飲”等疾病的記載，如《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“人有逆氣不得臥而喘，有不得臥而息無(wú)音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥而喘者?！薄叭粜臍馓撍?，則喘息持續(xù)不已?！边@均形象地描述了心力衰竭時(shí)不同程度的呼吸困難；“腎足少陰之脈，是動(dòng)則病喝，喝而喘，坐而欲起。”則是對(duì)端坐呼吸的描述?！督饏T要略·水氣病脈并治第十四》云：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！边@里的“不得臥”是心力衰竭呼吸困難的典型表現(xiàn)，“身重”和“陰腫”則描述的是心力衰竭所致的水腫。隨著醫(yī)家對(duì)“心衰”的逐步認(rèn)識(shí)，對(duì)于其描述亦越來(lái)越清晰，在《景岳全書·喘證》中提到：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣猶斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，惟急促似喘，但得引息為快。”這里所描述的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)左心衰竭表現(xiàn)的呼吸困難極為相似?！吨T病源候論·水腫咳逆上氣候》中提到“水妄行，浸溢皮膚而身體腫滿，流散不已。”“腎主水，肺主氣，上乘凌肺，肺得水而浮，腎虛不能制水，故浮則上氣而咳嗽也?！逼浒Y狀描述接近西醫(yī)學(xué)中的全心衰竭［5］。

心主血脈，心病日久，心氣虛損周身運(yùn)血無(wú)力出現(xiàn)乏力氣短；汗為心之液，心氣虛則攝汗無(wú)權(quán)而動(dòng)則汗出；心氣日損，血行瘀滯或心血不足則血脈不充亦使血行不暢而出現(xiàn)心悸、脈行無(wú)力、艱澀；陰血互生，心血虛則心陰亦虧出現(xiàn)失眠多夢(mèng)；隨病情發(fā)展病久及腎，肺腎兩虛，肺失宣降，腎失納氣，則氣機(jī)升降出納失常，出現(xiàn)動(dòng)則喘促，氣不得續(xù)；或由于腎陽(yáng)虛損不能蒸化水液，聚而為痰為飲，凌心射肺，亦出現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽，咳吐泡沫樣痰；若病情發(fā)展至肺、脾、腎3臟陽(yáng)氣虛衰，即肺失宣發(fā)肅降，脾失運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、陰津化生受累，腎失氣化開(kāi)闔而致水液泛濫出現(xiàn)脘腹脹滿、水腫、小便不利等癥狀。這與西醫(yī)學(xué)中慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)極為相似。

3　中醫(yī)益氣活血法治療慢性心力衰竭

中醫(yī)氣虛血瘀證已被認(rèn)為是慢性心力衰竭的重要病機(jī)，故在臨床上治療慢性心力衰竭施以益氣活血法常能取得良好效果。在治療方面中醫(yī)歷來(lái)講究方-證對(duì)應(yīng)原則，方-證對(duì)應(yīng)是多層次的，并非專方對(duì)專證，因?yàn)橹嗅t(yī)講的“證”是有結(jié)構(gòu)、程度和病位的不同，其內(nèi)涵是多角度的，不同于單向線性邏輯關(guān)系［6］。既然慢性心力衰竭的根本病機(jī)是氣虛血瘀，那么應(yīng)該使益氣活血法貫穿治療慢性心力衰竭的各個(gè)階段，并針對(duì)具體病情酌以加用滋陰、利水、溫陽(yáng)、清熱等治法。如張艷［7］在臨床上以益氣養(yǎng)陰法為治則，應(yīng)用生脈飲加減治療慢性心力衰竭患者可明顯緩解其心悸、氣短、倦怠懶言、口渴、面色少華、五心煩熱、頭暈?zāi)垦?、胸悶隱痛等心力衰竭癥狀。李越華［8］等對(duì)84例慢性心力衰竭患者的臨床觀察，通過(guò)癥狀表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、6 min步行距離及超敏C-反應(yīng)蛋白的測(cè)試，得出中醫(yī)益氣養(yǎng)陰經(jīng)典方劑——生脈散能顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、降低炎癥反應(yīng)。蔡小軍［9］等使用強(qiáng)迫游泳和舌下靜脈注射垂體后葉素的方法構(gòu)建氣陰兩虛證的大鼠動(dòng)物模型，反證生脈飲可保護(hù)氣陰兩虛證動(dòng)物模型的心肌細(xì)胞，從而改善其心功能，由此可見(jiàn)中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面具有顯著療效及客觀依據(jù)。隨著對(duì)心力衰竭研究的不斷深入，氣虛血瘀貫穿于心力衰竭的不同階段，那么在治療上應(yīng)用益氣活血法治療慢性心力衰竭常取得顯著療效，并具有十分重要的研究?jī)r(jià)值。

4　體會(huì)

慢性心力衰竭是一種進(jìn)展性的病證，是心血管病領(lǐng)域中一座堅(jiān)固的堡壘，醫(yī)學(xué)研究者對(duì)其展開(kāi)了多年的攻堅(jiān)戰(zhàn)。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及治療方法有了更為確切的認(rèn)識(shí)，氣虛血瘀致血行不暢、心失所養(yǎng)、元?dú)馓撁撌锹孕牧λソ甙l(fā)病的關(guān)鍵，并貫穿于心力衰竭的各個(gè)階段。氣虛血瘀證，屬中醫(yī)病證名，表現(xiàn)在心系疾病，則多見(jiàn)氣短喘息、乏力心悸、胸悶胸痛、面色晦暗，甲暗紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈常沉弱或細(xì)澀，日久可發(fā)展為氣陰兩虛血瘀證及陽(yáng)氣虧虛血瘀證，氣虛血瘀貫穿始終。故臨床采用益氣活血法治療慢性心力衰竭常能取得良好療效。本院經(jīng)多名中醫(yī)臨床專家共擬的活血方，方中以生脈飲為主干，輔以劉寄奴、三七粉、葛根、甘草4味中藥，配方雖簡(jiǎn)，但增加了原方活血化瘀，溫陽(yáng)通絡(luò)的功效，多年來(lái)在臨床上治療慢性心力衰竭取得良好療效。生脈飲出自《內(nèi)外傷辨惑論》由古醫(yī)方生脈散改造而成，是治療氣陰兩虛證的經(jīng)典方劑，由人參、麥門冬、五味子組成，功在益氣生津，斂陰止汗，臨床中多用于心悸、喘證等辨證屬氣陰兩虛型的疾病，古今眾多益氣養(yǎng)陰方劑均為其化裁，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明生脈飲具有增加心肌細(xì)胞活力，改善心臟舒縮功能［10］；加用的劉寄奴、三七能活血化瘀，改善心臟微循環(huán)、促進(jìn)傷口修復(fù)［11］；葛根能升陽(yáng)通絡(luò)，具有改善心肌缺血、抗心律失常等作用［12-16］；甘草可益氣養(yǎng)心、調(diào)和諸藥，可保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心律失常［17-18］?；钛娇擅黠@緩解慢性心力衰竭患者的癥狀，并改善長(zhǎng)期預(yù)后，這值得今后對(duì)活血方進(jìn)行更深層次的研究與探索，以便為廣大慢性心力衰竭患者帶來(lái)福音。

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（本文編輯：張震之，馬英）

Analysis of treating chronic heart failure using the method of promoting blood circulation and supplementing Qi

SONG Guang-ming，LIU Dan，ZHANG Min，YU Chun-quan
（Wuqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301700，China）

The chronic heart failure is seriously harmful to people's health.A large of clinical observation shows that the syndrome of Qi deficiency and blood stasis as the important mechanism of inducing chronic heart failure and involves in the whole process of the chronic heart failure.Therefore，the Qi deficiency and blood stasis leads the blockage of vessel，and the heart failure maintenance，and the promordial Qi collapse，which is the nosogenic key point of chronic heart failure.It usually has good efficacy to treat chronic heart failure with Qi deficiency and blood stasis by using the promoting blood circulation and supplementing Qi.

chronic heart failure；Qi deficiency and blood stasis syndrome；promoting blood circulation and supplementing Qi

R541.6

A

1672-1519（2015）08-0466-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.06

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（2014 CB542902）。

宋光明（1972-），男，碩士在讀，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究。

張敏，E-mail：zhm8087@163.com；于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

（2015-02-28）