劉 梅 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

肝臟術(shù)后呃逆的原因分析和護(hù)理

劉 梅 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

總結(jié)18例肝臟術(shù)后發(fā)生呃逆患者的護(hù)理，針對(duì)發(fā)生呃逆的主要原因：麻醉因素、胃腸脹氣、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、膈下感染等，加強(qiáng)病情觀察，適當(dāng)?shù)纳怼⑿睦?、飲食、藥物治療等措施，同時(shí)做好引流管及傷口的護(hù)理等，有效地防止了患者呃逆的發(fā)生，及時(shí)緩解了患者的呃逆癥狀，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)生。

肝臟手術(shù)；呃逆；護(hù)理

呃逆是膈肌不自主的間歇性收縮運(yùn)動(dòng)，空氣突然被吸入呼吸道內(nèi)，并伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉發(fā)出的短促聲響，其發(fā)作頻率可以在4～60次／分[1]。呃逆是肝臟術(shù)后并發(fā)癥之一，呃逆不僅會(huì)增加切口疼痛，甚至引起切口裂開(kāi)，引起患者焦慮、緊張。長(zhǎng)時(shí)間的呃逆還可影響呼吸和進(jìn)食，繼發(fā)引起嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致賁門(mén)部食管及胃底黏膜撕裂出血、水電解質(zhì)紊亂、心理抑郁、體重減輕、失眠等。2013年5月至2014年5月，我科共行肝臟手術(shù)592例，18例患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆。我們對(duì)術(shù)后呃逆原因進(jìn)行分析，并采取積極治療和護(hù)理措施，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共 18例，男 13例，女 5例；年齡 27～85歲,平均 56歲；原發(fā)性肝癌12例，肝血管瘤3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生1例；全麻16例，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉2例。于術(shù)后第4～7天內(nèi)發(fā)生呃逆，發(fā)作頻率為5～45次／分。本組10例患者經(jīng)持續(xù)胃腸減壓后2～5天緩解；2例患者予復(fù)方冬眠靈50mg、利他林20mg或654-2注射液10mg肌肉注射等藥物治療2～3天緩解；2例患者因胃腸脹氣經(jīng)針刺內(nèi)關(guān)、天穴或耳穴膈等穴位的針灸治療，7～10天緩解；1例患者因酸中毒引起的呃逆，使用保鮮袋吹氣法后6 h緩解；3例患者因膈下積液引起的呃逆經(jīng)放置腹腔引流管及應(yīng)用抗生素后1～2天緩解。

2 原因分析

2.1 麻醉因素 主要為全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩加壓給氧去氮時(shí)面罩內(nèi)壓力過(guò)高，氧氣經(jīng)食管被擠入胃內(nèi)，或者由于手術(shù)中應(yīng)用喉罩通氣時(shí)氣體漏入胃內(nèi)引起急性胃擴(kuò)張，從而引起術(shù)后呃逆。本組2例患者因麻醉因素引起呃逆。

2.2 胃腸脹氣 手術(shù)后胃腸動(dòng)力不足、胃管拔除過(guò)早、進(jìn)食易產(chǎn)氣食物、老年人胃腸功能下降等，均可引起胃腸脹氣，從而刺激膈肌誘發(fā)呃逆。本組8例患者因胃腸脹氣引起呃逆。

2.3 低鈉血癥 術(shù)中、術(shù)后失血，術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，胃腸減壓致電解質(zhì)丟失過(guò)多，輸注過(guò)量的低滲液均可導(dǎo)致低鈉血癥，鈉離子水平降低使膈肌興奮性增高導(dǎo)致呃逆的發(fā)生[2]。本組3例患者因低鈉血癥發(fā)生呃逆。

2.4 酸中毒 術(shù)后患者呼吸道分泌物增多及切口疼痛等不能有效的咳嗽、咳痰，導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙，引起低氧血癥和二氧化碳潴留，發(fā)生代謝障礙性呃逆。本組發(fā)生2例。

2.5 膈下感染 手術(shù)感染造成膈下膿腫或積液，術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中化療、對(duì)膈肌干擾，均可增加術(shù)后膈下感染的發(fā)生率，從而刺激膈肌，引起呃逆。本組3例患者因膈下感染引起呃逆。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解此次發(fā)作是否與飲食、吞咽、寒冷刺激等有關(guān)，是否和使用某種藥物有關(guān)，積極預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的頑固性呃逆，盡早發(fā)現(xiàn)其原因及誘因，同時(shí)應(yīng)具有全面的臨床綜合分析能力及高度責(zé)任心，及時(shí)分析并發(fā)現(xiàn)病情的早期變化。

3.2 飲食護(hù)理 患者腸道功能恢復(fù)后囑其進(jìn)食易消化、流質(zhì)飲食，早期應(yīng)少食多餐，限制牛奶、甜食等產(chǎn)氣食物的攝入，忌食辛辣刺激的食物，進(jìn)食時(shí)可采取半臥位姿勢(shì)，餐后平臥20～30min，避免胃腸脹氣。做好口腔護(hù)理，增加食欲。食欲欠佳者，創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。有低鈉血癥的患者鼓勵(lì)進(jìn)食掛面、咸菜、各類(lèi)蘿卜、獼猴桃等含鈉高的食物，同時(shí)多飲橙汁和多食香蕉等含鉀高的水果。

3.3 體位與活動(dòng) 術(shù)后4～6 h患者血壓平穩(wěn)后，協(xié)助患者取半臥位，避免呼吸時(shí)膈肌的唧筒作用而致膈下積液，利于腹腔滲出液流入盆腔，減少呃逆發(fā)生。如病情允許，鼓勵(lì)患者腹腔雙套管拔除后即可下床活動(dòng)。早期的活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，同時(shí)早期的活動(dòng)可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少術(shù)后腹脹的發(fā)生。

3.4 胃腸減壓 有效的胃腸減壓可抽取胃腸內(nèi)的積氣、積液，預(yù)防術(shù)后腹脹。對(duì)于術(shù)后胃腸減壓期間發(fā)生呃逆患者，檢查胃管是否通暢，本組2例患者術(shù)后1～2天發(fā)生呃逆，經(jīng)檢查1例患者胃管堵塞，另1例胃管在咽喉處反折，均未做到有效引流，予積極處理2例患者呃逆2～3天緩解；本組8例患者拔除胃管1～3天后發(fā)生呃逆，檢查上腹部，胃脹氣明顯，予重新放置胃管行胃腸減壓，抽空胃內(nèi)容物，2～5天后8例患者呃逆均逐漸緩解。胃腸減壓期間防止胃管扭曲、受壓或脫落，保持有效的負(fù)壓吸引，若胃液粘稠，引流不暢時(shí)可用10～20 mL生理鹽水沖洗胃管并及時(shí)抽出，保持胃管通暢，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

3.5 糾正低鈉血癥 本組3例患者血鈉為127～132mmol/L,予10%氯化鈉50mL加入5%葡萄糖氯化鈉250mL中緩慢靜滴1次/日，補(bǔ)鈉期間每日抽血查電解質(zhì)，邊查邊補(bǔ)，防止高鈉血癥，同時(shí)補(bǔ)充 K+、C1-、Mg2+、Ca2+。 濃鈉對(duì)血管有刺激作用，可引起疼痛、血管損傷，外滲可引起劇烈疼痛，輸注期間經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲漏。掌握補(bǔ)鈉速度，補(bǔ)鈉的劑量及速度不宜過(guò)大、過(guò)快。3例患者3～5天后血鈉濃度上升至137～140 mmol/L，經(jīng)聯(lián)合其他治療方法后呃逆逐漸緩解。

3.6 預(yù)防酸中毒 遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索30mg霧化吸入2次/日，定時(shí)為患者翻身扣背，鼓勵(lì)患者深呼吸咳嗽咳痰。術(shù)后用腹帶保護(hù)腹部傷口，呃逆時(shí)囑患者按壓傷口，減輕由此而引起的傷口牽拉疼痛。還可防止由于頻繁呃逆導(dǎo)致腹腔壓力增加，引起手術(shù)傷口出血或裂開(kāi)。

3.7 預(yù)防及治療膈下感染 有效的腹腔引流可及時(shí)將腹腔的滲血、滲液甚至積膿及時(shí)排出體外，減少滲血、滲液對(duì)膈肌的刺激，防止并治療腹腔感染，妥善固定腹腔引流管，注意保持足夠的長(zhǎng)度，便于患者在床上活動(dòng)，保持負(fù)壓在-0.02～0.04mPa，防止引流管堵塞、扭曲或受壓，并嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每天更換引流袋，注意嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，防止逆行感染。本組3例患者拔除腹腔雙套管1～3天出現(xiàn)持續(xù)性高熱，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高，同時(shí)出現(xiàn)近中線的肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸疼痛加重，行胸片、B超檢查提示膈下膿腫，予B超引導(dǎo)下行膈下穿刺放置引流管，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療，3例患者均緩解。

3.8 緩解呃逆的輔助療法

3.8.1 壓迫患者眶上緣，以其能耐受為限，囑患者有節(jié)奏屏氣；也可捏住患者鼻子，刺激患者咳嗽等強(qiáng)烈刺激以抑制呃逆。

3.8.2 保鮮袋吹氣法，新鮮保鮮袋(大于20 cm×30 cm)1個(gè)，患者口唇咬住袋口吹氣吸氣，吹氣時(shí)要盡可能將口袋吹滿，然后將口袋內(nèi)氣體全部吸入，不得另外換氣，如此反復(fù)，約2 min即可改善。本方法是利用高二氧化碳分壓(PCO2)興奮呼吸中樞、增大膈肌運(yùn)動(dòng)范圍來(lái)消除膈肌痙攣，制止呃逆[3]。

4 小結(jié)

肝臟手術(shù)后患者發(fā)生呃逆較為常見(jiàn)，病因多為胃腸脹氣，水電解質(zhì)失衡所致。呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性，頑固性呃逆除給患者帶來(lái)不適外，還可影響吻合口及手術(shù)切口的愈合。通過(guò)密切觀察病情，及時(shí)查找患者出現(xiàn)呃逆的原因并給予有效的護(hù)理干預(yù)，可使患者呃逆緩解，利于患者術(shù)后身體的恢復(fù)。同時(shí)，在護(hù)理過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者體溫及白細(xì)胞的變化，重視引流管的護(hù)理，警惕膈下膿腫的發(fā)生，為有效治療爭(zhēng)取時(shí)間。

〔1〕 王加風(fēng).腹部手術(shù)后呃逆的原因分析和護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(7)：1176-1177.

〔2〕 石淑英,孟泉辛,王琳琳.腹部手術(shù)后病人呃逆原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(10)：89-90.

〔3〕 程云,浦麗丹.保鮮袋吹氣法治療肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆[J].中國(guó)護(hù)理研究,2011,25(1B)：114.

（2014-08-28收稿，2014-11-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2015.01.007

1006-9143（2015）01-0016-02

劉 梅（1983-），女，護(hù)師，本科