韓紅梅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction,ADR）是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)[1]。隨著藥品種類日益增多、中藥注射劑、抗感染藥物在臨床應(yīng)用的日益廣泛[2-4]，ADR的發(fā)生率在逐年增加。國家加大了對ADR的監(jiān)管力度，隨著新的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》的頒布，各級醫(yī)務(wù)人員對ADR的報(bào)告意識逐漸增強(qiáng)[5]。醫(yī)務(wù)工作者必須高度重視ADR引起的嚴(yán)重危害，開展ADR監(jiān)測，并及時(shí)處理，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥的安全?，F(xiàn)對護(hù)士在ADR監(jiān)測工作的有關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 發(fā)生ADR的原因分析

1.1 與給藥途徑有關(guān) 沈飛云[6]報(bào)道靜脈注射給藥ADR的發(fā)生比例高于口服給藥，其主要原因是藥物經(jīng)靜脈注射直接進(jìn)入人體，沒有經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，患者體內(nèi)的血藥濃度較高，對機(jī)體的刺激性較強(qiáng)。靜脈注射給藥對藥品的質(zhì)量要求高，用藥的整個(gè)過程要求無菌操作，為保持注射劑的穩(wěn)定性而加有很多附加劑，如：PH值調(diào)節(jié)劑、防腐劑等，這些均有可能使患者發(fā)生不良反應(yīng)。王愛群等[7]也報(bào)道靜脈給藥是所有給藥途徑中發(fā)生ADR最多的，占84.80%。

1.2 與藥品有關(guān) 廖慧[8]報(bào)道最易引發(fā)ADR的藥品為抗感染藥，與其藥品種類多、臨床應(yīng)用廣泛、無指征濫用、不合理聯(lián)合應(yīng)用、超劑量頻繁使用等不合理使用現(xiàn)狀有關(guān)；其次為心血管系統(tǒng)藥，與人口老齡化進(jìn)程加速、心血管疾病患者增多、病情復(fù)雜、需要長期用藥或聯(lián)合應(yīng)用多種藥物有關(guān)。

1.3 中藥致ADR的原因

1.3.1 中藥制作工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善、療效不確切 中藥制劑生產(chǎn)工藝復(fù)雜，成品中含有多種成分，如異性蛋白等大分子物質(zhì)，既具有免疫原性和免疫反應(yīng)性，同時(shí)也存在超劑量使用或用藥時(shí)間過長等現(xiàn)象[9]。

1.3.2 稀釋劑選擇不合理 很多中藥注射劑如喜炎平注射液、

舒血寧注射液、銀杏達(dá)莫注射液等pH值偏酸性，與電解質(zhì)溶劑如氯化鈉注射液等配伍會產(chǎn)生鹽析現(xiàn)象，導(dǎo)致不溶性微粒增加，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)[10]。

1.3.3 不使用沖管液 一種中藥注射劑與其他中藥、化學(xué)藥注射液靜脈滴注時(shí)，應(yīng)采用空白液體沖洗輸液器，以免兩種藥物在輸液器內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，從而避免渾濁、沉淀、變色、氣泡等現(xiàn)象的產(chǎn)生。因?yàn)閮煞N藥物混合后藥物PH值可能會產(chǎn)生變化，改變其原有的化學(xué)性質(zhì)或物理性質(zhì)，如不同酸堿度的各種成分相互作用，發(fā)生氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生不同的分解產(chǎn)物、副產(chǎn)物，或使藥物的溶解、溶膠狀態(tài)被破壞等，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

1.4 聯(lián)合用藥易產(chǎn)生ADR 徐仙娥等[12]報(bào)道，臨床上為了增強(qiáng)療效、多病同治往往采用聯(lián)合用藥方案，增加了藥物間相互作用的機(jī)會，一種藥物對其他藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄及作用點(diǎn)的干擾均能影響藥物療效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。ADR的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥種類的增加而增高，當(dāng)2種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，ADR的發(fā)生率為3.5%;當(dāng)聯(lián)合用藥超過4種以上時(shí)，ADR的發(fā)生率呈直線上升的趨勢;當(dāng)6種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，ADR的發(fā)生率為10%。

2 護(hù)士在ADR上報(bào)工作中的現(xiàn)狀

2.1 護(hù)士對ADR隱瞞不報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象較為普遍 張冬林[13]等調(diào)查了210名護(hù)理人員，發(fā)現(xiàn)只有31%的護(hù)士進(jìn)行了正式報(bào)告，50.87%的護(hù)理人員認(rèn)為臨床工作壓力較大，沒有足夠的時(shí)間來進(jìn)行上報(bào)。49.52%的護(hù)理人員不了解報(bào)告程序、專業(yè)機(jī)構(gòu)及國家對ADR施行逐級、定期報(bào)告的制度及重要性，這些均導(dǎo)致ADR發(fā)生后不能及時(shí)地上報(bào)。

2.2 ADR報(bào)告不規(guī)范 張紹國[14]報(bào)道發(fā)現(xiàn)在ADR上報(bào)過程中存在報(bào)告不規(guī)范的共性問題,一些項(xiàng)目空缺,如聯(lián)系方式常常漏寫,藥品批號大多數(shù)填寫的是國藥準(zhǔn)字號而不是藥品本身的批號；不良反應(yīng)事件名稱填寫的是疾病名稱或藥品名稱而不是事件名稱；用藥原因和原發(fā)疾病不一致；藥品不良反應(yīng)事件過程描述的不規(guī)范或過于簡單,導(dǎo)致上報(bào)信息不全,不能追溯ADR的具體情況。

2.3 護(hù)士報(bào)告意識較淡薄或經(jīng)驗(yàn)不足 邱斐[15]等在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，63.92%的護(hù)士認(rèn)為某些藥物的不良反應(yīng)已眾所周知,沒有必要上報(bào)；60.82%的護(hù)士對患者用藥過程中出現(xiàn)的不適癥狀,不能判定是藥物不良反應(yīng)還是疾病本身的臨床癥狀。這說明護(hù)士一方面缺乏對ADR的重視,報(bào)告意識比較淡薄，另一方面她們雖然具備一些ADR的相關(guān)知識,但是理論聯(lián)系實(shí)際的能力還不夠強(qiáng)，在ADR的判定上還存在一定的困難。

3 護(hù)士在ADR監(jiān)測工作中的優(yōu)勢

護(hù)士的職業(yè)特性決定了護(hù)理人員在ADR監(jiān)測中具有重要作用[16]。護(hù)士既是各種藥物治療的實(shí)施者，也是患者用藥前后的監(jiān)護(hù)者，護(hù)士參與住院患者給藥的全過程，最能了解患者主觀和客觀的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，為醫(yī)師、臨床藥師提供重要的臨床信息和診療依據(jù)。薛桂琴[17]通過日常工作實(shí)例，列舉了護(hù)士在藥品的領(lǐng)取、配置、分發(fā)、實(shí)施治療、使用觀察等各個(gè)工作環(huán)節(jié)的重要作用，認(rèn)為護(hù)士應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)安全用藥的細(xì)節(jié)管理，提高對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識和警覺，加強(qiáng)防范，才能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。李銀鮮[18]認(rèn)為靜脈輸液在救治患者的過程中起著重要作用，而藥物配制是靜脈輸液的前奏，護(hù)士在給藥過程中尤其在首次使用新藥的過程中，擔(dān)負(fù)著非常重要的觀察任務(wù)。徐麗華等[19]對403例抗感染類藥物ADR報(bào)告病例的給藥途徑、藥品種類、報(bào)告人專業(yè)與填寫狀況等分類統(tǒng)計(jì)評價(jià)中發(fā)現(xiàn)護(hù)士對于全身性損害、外周血管損害的報(bào)告比例較高，如皮疹、靜脈炎，這與護(hù)士在臨床一線進(jìn)行護(hù)理操作和觀察，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)此類ADR有關(guān)。護(hù)士在患者用藥全程即從醫(yī)生開藥做好督促、開好藥后完成執(zhí)行、患者用藥后進(jìn)行監(jiān)護(hù)、患者發(fā)生ADR時(shí)做好應(yīng)對工作，對減少ADR發(fā)生及上報(bào)將起到積極作用。

4 提高ADR監(jiān)測質(zhì)量的措施

4.1 護(hù)士長作為責(zé)任人 盛芝仁[20]等報(bào)道，護(hù)士長作為責(zé)任人利于ADR監(jiān)測工作的落實(shí)。護(hù)士長作為網(wǎng)絡(luò)終端責(zé)任人，能夠督促護(hù)士在ADR的監(jiān)測中發(fā)揮作用，確保ADR監(jiān)測工作的各環(huán)節(jié)得到落實(shí)。護(hù)士長承擔(dān)著督促醫(yī)生、護(hù)士觀察和報(bào)告ADR的責(zé)任。以往護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)疑似ADR立即通知醫(yī)生，等醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑再進(jìn)行處理，護(hù)士缺乏主動性。現(xiàn)在將這一流程改為護(hù)士在匯報(bào)醫(yī)生的同時(shí)還要向護(hù)士長匯報(bào)，由護(hù)士長負(fù)責(zé)督促醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，必要時(shí)請藥劑科專職監(jiān)測員指導(dǎo)，完成ADR報(bào)告的填寫。

4.2 加強(qiáng)ADR政策宣傳和專業(yè)培訓(xùn) 時(shí)娟[21]認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)ADR政策宣傳和專業(yè)培訓(xùn)。章涇萍[22]等在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高年資護(hù)士和管理者接受ADR相關(guān)知識的培訓(xùn)較多,加之其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，她們對ADR的認(rèn)識較為深刻和準(zhǔn)確。而在校學(xué)生和低年資護(hù)士接受ADR培訓(xùn)較少,所以年輕護(hù)士對ADR掌握的情況相對較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR的發(fā)生。建議在新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)中增加ADR知識的培訓(xùn)內(nèi)容,各科室參加ADR培訓(xùn)的護(hù)士要將學(xué)習(xí)內(nèi)容及時(shí)在科室傳達(dá),使得ADR知識人人掌握。

4.3 加強(qiáng)新上市藥品藥物知識的學(xué)習(xí) 辛華雯[23]等認(rèn)為，護(hù)士應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)在臨床使用過程中發(fā)生不良反應(yīng)的?？扑幬镏R，掌握用藥過程中觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。新藥上市前在臨床研究過程中受到病例少、研究時(shí)間短、試驗(yàn)對象年齡范圍窄、用藥條件控制嚴(yán)、目的單純等等原因,一些ADR發(fā)生頻率低于1%和一些需要較長時(shí)間應(yīng)用才能發(fā)現(xiàn)或遲發(fā)的藥物不良反應(yīng)不能被發(fā)現(xiàn),新藥品上市被臨床廣泛使用后,隨著用藥病例增多,患者和疾病的復(fù)雜化等影響,藥物對特定患者產(chǎn)生特殊影響的案例逐漸增多,藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率就會增大。因此，應(yīng)加強(qiáng)對新上市藥品說明書的學(xué)習(xí)，關(guān)注其藥物不良反應(yīng)。

4.4 改革上報(bào)模式 周杏花[24]等認(rèn)為采用紙質(zhì)報(bào)表填寫繁瑣，且部分填寫人員字跡潦草，漏填的項(xiàng)目較多，來回修改費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效率較低。應(yīng)開發(fā)網(wǎng)上ADR監(jiān)測上報(bào)系統(tǒng)，采用與國家ADR監(jiān)測中心呈報(bào)系統(tǒng)一樣的格式，由監(jiān)測員在病房上報(bào)后進(jìn)行網(wǎng)上提交，醫(yī)院監(jiān)測小組每天進(jìn)行審核，不合格的報(bào)表退回病區(qū)修改，合格報(bào)表復(fù)制后則通過外網(wǎng)上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心呈報(bào)系統(tǒng)。采用此種方式簡化了上報(bào)程序，提高了上報(bào)效率。同時(shí)通過上報(bào)系統(tǒng)的檢索統(tǒng)計(jì)功能，可便于進(jìn)行階段性匯總分析，利于數(shù)據(jù)的收集和整理。

綜上所述，護(hù)士是直接從事給藥和護(hù)理操作的醫(yī)務(wù)人員，和患者密切接觸，因此加強(qiáng)護(hù)士對ADR的報(bào)告意識，有助于提高ADR的報(bào)告率。應(yīng)注意對護(hù)士進(jìn)行ADR相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高其識別ADR的能力，從而提高ADR報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量。

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