劉秀書，杜 倩，尹世強

(1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2.國藥控股天津有限公司，天津 300040)

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中 藥

慢性腎衰患者服用中藥導致高血鉀2例報道

劉秀書1，杜 倩1，尹世強2

(1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2.國藥控股天津有限公司，天津 300040)

目的：提高對中藥湯劑導致慢性腎衰患者藥源性高血鉀副作用的認識，為中藥合理應用提供參考。方法：報告2例中藥湯劑導致藥源性高血鉀的病例及治療過程，并對相關(guān)文獻進行復習總結(jié)。結(jié)果：中藥湯劑可能導致藥源性高血鉀，可能的機制包括抑制鉀的排出與其含鉀量高。結(jié)論：在并發(fā)高鉀血癥發(fā)生的高危因素患者中，應警惕中藥湯劑導致高鉀血癥發(fā)生的可能性。

高血鉀，中藥，慢性腎功能衰竭

鉀離子為肌體重要的陽離子之一，適當?shù)拟涬x子濃度及其在細胞膜內(nèi)外的比值對維持神經(jīng)-肌肉組織的靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導有重要作用。血鉀高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。高血鉀可引起神經(jīng)肌肉組織以及心臟傳導阻滯，嚴重者導致心臟停跳，是內(nèi)科臨床的急癥和重癥[1]。一直以來，西藥對血鉀產(chǎn)生的影響，從機制到作用均較明確，且受到臨床上合理用藥的重視。

中藥對血鉀升高的影響并不明確，即使發(fā)生中藥藥源性高血鉀也常被臨床忽視?，F(xiàn)報道本院收治的2例慢性腎功能衰竭患者，因服用中藥湯劑導致高血鉀的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 病例報告

例1：患者女，52歲，患腎功能不全6年，1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，加重1 d入院，既往高血壓病、糖尿病史20余年?；颊咂剿匾蚤T冬胰島素控制血糖，服用硝苯地平控釋片、卡維地洛控制血壓，血糖、血壓控制尚可。入院時血肌酐859.7 μmol/L、尿酸669 μmol/L、尿素42.59 mmol/L、鉀5.17 mmol/L，隨機血糖20.4 mmol/L；尿常規(guī)：白細胞1+，蛋白質(zhì)2+，潛血2+，酮體 2+。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒；中醫(yī)診斷：腎衰病-脾腎虧虛、濕濁血瘀。入院后按照患者平素用藥給予降糖、降壓治療，給予極化液+胰島素糾正酮癥；給予中藥以化濕和胃：黃芪18 g、白術(shù)15 g、蒼術(shù)15 g、茯苓15 g、白豆蔻5g、黃芩10 g、滑石10 g、梔子6 g、茵陳10 g、佩蘭10 g、車前子30 g(單包)、澤瀉10g、大黃6 g(后下)、檳榔10 g、半夏12 g、決明子20 g、紅花5 g，水煎服300 ml分2次服用。經(jīng)過治療患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)。住院7 d后復查電解質(zhì)血鉀6.12 mmol/L，無明顯不適癥狀，心電圖示QRS波增寬，心率62次/min，律齊。給予呋塞米20 mg，口服，2次/d，2 d后血鉀降至正常?；颊呷朐浩陂g給予的西藥均無引起高血鉀不良反應，考慮高血鉀發(fā)生與中藥湯劑有關(guān)。

例2. 患者男，66歲，納差4 d，發(fā)熱2 d入院，既往高血壓病史20年余，冠心病病史1年，糖尿病腎病2年余，1年前查血肌酐高。入院后查血肌酐749.9 mol/L、尿酸541 μmol/L、尿素37.43 mmol/L、鉀4.37 mmol/L，血常規(guī)白細胞12.45×109/L，中性粒細胞百分比75%，CRP 12 mg/L。查體示體溫37.8 ℃，心率99次/min，呼吸22次/min，血壓170/95 mmHg，慢性病容，心臟聽診大致正常，肺聽診聞及干濕啰音，肺CT示左下肺炎癥。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、肺炎、糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、冠心病。中醫(yī)診斷：腎衰病-脾腎虧虛、濁陰上逆。入院給予阿卡波糖降糖，硝苯地平控釋片控制血壓，葉酸片、維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，哌拉西林他唑巴坦抗感染。給予中藥湯劑補益脾腎，利水消腫：黃芪30 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、茯苓18 g、豬苓18 g、澤瀉12 g、山茱萸12 g、山藥30 g、五味子10 g、槲寄生15 g、枸杞子15 g、黃精15 g、黨參15 g、白豆蔻5 g，水煎服300 ml分2次服用。治療后患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制尚可。10 d后患者述惡心、乏力，查血鉀7.15 mmol/L。給予呋塞米20 mg、口服，1次/d；立即予碳酸氫鈉5 g 泵入。2 d后復查血鉀降至正常?？紤]患者高血鉀可能與服用中藥湯劑有關(guān)。

2 討論

大量的臨床經(jīng)驗與報道證明，中醫(yī)藥在改善慢性腎衰癥狀、保護殘余腎功能、延緩腎衰疾病進展等方面取得明顯療效。但是由于中藥材來源于動植物，本身具有一定的含鉀量，且鉀離子水溶性高，中藥湯劑造成患者血鉀升高，臨床偶有報道，然而有文獻研究卻認為腎衰患者的血鉀升高與中藥湯劑無明顯相關(guān)性。

楊麗虹等[2]考查了65例慢性腎臟病3～5期非透析患者服用中藥湯劑對血鉀的影響，患者服藥后血鉀水平輕度上升，但無統(tǒng)計學意義，且血鉀變化趨勢與中藥含鉀量多少無相關(guān)性。劉濤等[3]對152例慢性腎衰患者進行各類藥物與血鉀關(guān)聯(lián)的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑使用組和未使用組血鉀均數(shù)和高血鉀癥患病率均無顯著差異。

但仍有臨床個例報道中藥有引起高血鉀的可能。胡杰慧[4]報道1例糖尿病腎病伴終末期腎衰患者在維持性血液透析階段，因口服中藥(具體不詳)導致嚴重高血鉀癥的病例。楊紅等[5]通過48例慢性腎衰高鉀血癥住院患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中10例因為服用中草藥造成高血鉀。結(jié)合本院近期發(fā)現(xiàn)的兩例中藥導致慢性腎衰患者高血鉀病例，作者認為中藥可能會引起腎衰患者血鉀升高。前文所述中藥湯劑與高血鉀無相關(guān)性的報道，可能的原因是樣本量小，或中藥本身產(chǎn)地、炮制、煎煮等多因素造成的含鉀量不同導致。

2.1 抑制鉀的排出 澤瀉利尿作用機制與螺內(nèi)酯相似，通過直接作用于腎小管的集合管，抑制鉀離子與酸的排泄，同時抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用[6]。益母草的主要成分為益母草水蘇堿、益母草堿，藥理研究這兩種成分可以增加大鼠尿量。尿液中的離子分析表明, 兩種生物堿成分增加Na+的排出量，而使K+的排出量減少，Cl-含量也有所增加。提示益母草可作為一種作用和緩的保鉀利尿藥使用[7]。茯苓具有利尿消腫的作用，其主要有效成分為茯苓素。茯苓素具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，體外可競爭醛固酮受體，體內(nèi)逆轉(zhuǎn)醛固酮效應而不影響醛固酮的合成[8]。醛固酮受體拮抗劑能夠在遠曲小管和集合管抑制Na+-K+與Na+-H+交換，引起水和鈉的排泄，但K+的排出減少，進而升高血鉀。同時，元素測定發(fā)現(xiàn)，茯苓具有較多鉀鹽[9]，也是本藥可能引起高血鉀的原因。

2.2 含鉀離子量較高 王宇暉等[7]將308種常用中藥材煎煮，測定其中鉀的含量，含鉀量>0.5 mmol/g的中藥有13味，從高到低依次為大青葉、馬齒莧、白豆蔻粉、茵陳、旱蓮草、鴨跖草、半邊蓮、紫花地丁、金錢草、蒲公英、細辛、淡竹葉、紅花。按照中藥不同的取材部位分類，全草、花和葉子入藥的中藥含鉀量較高，而根、莖、動物昆蟲、礦物類則含鉀量較低；對于水煎劑含鉀量>0.1 mmol/g的134味中藥,根據(jù)中藥功效分類，清熱及補益類所占最多；尤其是以全草、花、葉入藥的清熱藥，含鉀量更高，平均達(0.406±0.277) mmol/g[10]。該研究同時比較了煎煮時間對中藥水煎劑的影響，發(fā)現(xiàn)礦物、果實類及花草類藥物，隨煎煮時間延長，含鉀量有增高趨勢。

另外，血鉀的檢測受樣本產(chǎn)地、檢測部位、方法等多種影響，使不同研究報道的中藥含鉀量差異較大。用原子吸收法測量吉林市售丹參，其含鉀量為3.17 mg/g[11]，而用等離子體光譜法測定廣東省藥材公司生產(chǎn)加工的丹參，其含鉀量達到14 mg/g[12]。等離子體光譜法檢測安徽產(chǎn)大青葉，含鉀量為12 mg/g[11]，而河南產(chǎn)的大青葉用原子吸收法測得含鉀量高達43 mg/g[13]。

2.3 病理因素與聯(lián)合用藥 正常成年人排鉀的主要途徑是尿液(約占80%)，腎臟對鉀的排泄能力很強，而且比較迅速，在腎功能良好時，其排鉀量與人體鉀攝入量大致相等，過多鉀攝入也不會引起血鉀的異常增高。高血鉀的病因主要是由各種急慢性腎功能不全引起，其次為代謝性酸中毒，還有燒傷、糖尿病酮癥酸中毒、大量輸入庫存血液等[14]。

很多西藥也可引起藥源性高血鉀。非選擇性β受體阻滯劑，抑制兒茶酚胺刺激的腎素釋放，進而減少醛固酮的合成，還可以減少細胞對鉀的攝取，導致高鉀血癥。靜脈注射氨基酸(賴氨酸、精氨酸)，使鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外間隙移動交換這些氨基酸，也可能發(fā)生高鉀血癥。過量的地高辛由于劑量依賴性的減弱Na+-K+-ATP酶，也會導致血清鉀含量增多。非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過抑制腎前列腺素的合成，誘發(fā)相對低腎素性醛固酮減少，導致高血鉀。ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過誘導醛固酮減少，并且使血管緊張素Ⅱ引起腎小球后小動脈收縮減弱導致鈉和水向遠端腎單位轉(zhuǎn)運減少，從而導致高鉀血癥。保鉀利尿藥阿米洛利、氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯，也會導致血鉀升高[15]。若臨床上應用中藥的患者同時使用上述西藥，且具備高血鉀的病理因素如腎功異常等，就要考慮高鉀血癥發(fā)生的可能性，尤其是聯(lián)合使用含鉀量不確切的中藥時，應警惕高血鉀的發(fā)生。

1 陳灝珠. 實用內(nèi)科學. 第12版[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：987

2 楊麗虹. 中藥對慢性腎臟病3-5期(非透析)患者血鉀影響的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2012：4-6

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4 胡杰慧,肖嘉. 糖尿病腎病口服中藥導致高血鉀的搶救[A]. 中華醫(yī)學會腎臟病學分會.中華醫(yī)學會腎臟病學分會2006年學術(shù)年會論文集[C].中華醫(yī)學會腎臟病學分會，2006:2

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2014-12-12

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1006-5687(2015)02-0055-03