周姝 夏文濤 劉瑞玨 彭書雅 劉冬梅

視野概念及其檢查技術被引入臨床以后，已成為評價視覺功能的重要指標之一，各種類型的視野計也應運而生。傳統(tǒng)的電腦視野計主要用于檢測中心及周邊視野有無缺損，確定視網(wǎng)膜光敏感度;微視野計作為一種新型視野計，可以對黃斑中心凹區(qū)域的功能進行更為細致、深入地檢測，包括黃斑中心45°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)和固視穩(wěn)定性等［1］。我們現(xiàn)就微視野計的原理、特點、檢查方法、研究進展及臨床應用進行綜述。

1 微視野檢查的原理及檢查方法

自早期的微視野計——掃描激光眼底鏡(scanning laser ophthalmoscope，SLO)于20世紀70年代末發(fā)明以來，微視野檢查在臨床的應用價值逐漸顯現(xiàn)，多種新型微視野計迅速問世，如MP-1(micro perimeter-1，MP-1)型微視野計、黃斑功能評估儀(macular integrity assessment，MAIA)微視野計等［2］。微視野計結合眼底照相與自動視野檢測，將眼底圖像顯示在計算機屏幕上［3］，從而將視網(wǎng)膜光敏感度地圖與眼底圖像直接對應，實現(xiàn)了結構檢查與功能檢測的結合。與傳統(tǒng)的自動視野計相比，其光標刺激不再是出現(xiàn)在眼睛前方，而是直接投射到眼底視網(wǎng)膜上。MP-1微視野計眼部的追蹤系統(tǒng)以眼底大血管為參照，確保每個光標能夠根據(jù)特定的要求投射在相應視網(wǎng)膜區(qū)域，從而精確測定黃斑部位的功能。微視野檢查最主要的優(yōu)勢在于能夠檢測并量化偏心注視及不穩(wěn)定注視患者的視網(wǎng)膜光敏感度。檢測結果與眼底圖像可以通過手動或自動的方式疊加，使黃斑形態(tài)和功能檢測結果相互對應。

此外，還可應用微視野計進行固視功能的檢測。檢測程序提供中心注視點，即紅“十”字交叉中心位置，通過眼球自動追蹤系統(tǒng)跟蹤眼底，記錄注視過程中眼球的微小移動，包括運動軌跡及垂直與水平方向的位移。將固視檢查結果與眼底圖像疊加，系統(tǒng)可自動分析固視性質(zhì)，并最終定量評估固視穩(wěn)定性［4］。

2 幾種微視野計的性能特點

與傳統(tǒng)視野計相比，微視野計提供多種測試模式。我們以MP-1微視野計為例，介紹其與傳統(tǒng)視野計及其他微視野計相比的優(yōu)缺點。

傳統(tǒng)視野計中心視野檢測的是各設定點視網(wǎng)膜平均光敏感度值［1］，而微視野計可以測定中心45°視野范圍某一特定暗點的大小和深度。此外，對于因黃斑區(qū)病變而注視不佳的受檢者，微視野計可用于檢測中心固視點并定量評估固視點的穩(wěn)定性，而傳統(tǒng)視野檢查是一種以受檢者具有穩(wěn)定的黃斑中心凹注視能力為前提的診斷技術，相比之下微視野計的優(yōu)勢不言而喻［5-6］。MP-1微視野計與SLO微視野計、MAIA微視野計相比，在某些方面具有優(yōu)勢。據(jù)Markowitz等［1］報道，MP-1微視野計屈光矯正區(qū)間可達－15.00 ～ +15.00 DS，其眼底視野檢測范圍為中心45°，參數(shù)值的選擇范圍更大。此外，MP-1兼具眼底彩色照相和動、靜態(tài)視野檢查的功能。MP-1微視野計還可以導入光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)圖像，從而更完美地將眼底形態(tài)和功能學檢查結果相結合。

當然，研究也發(fā)現(xiàn)了MP-1微視野計存在某些不足。如:通過手動或自動的方式重疊微視野檢查結果與眼底圖像，其匹配精確度可能會有一定的偏差;檢查中無法通過柱鏡屈光度數(shù)的調(diào)節(jié)來補償和矯正嚴重散光者的聚焦問題［2］;MP-1微視野計的程序設定使其無法更快地進行臨界值檢測，使檢測過程偏長等［7］。

3 微視野評估視功能的指標及臨床應用

微視野的主要檢查指標有:視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)及固視穩(wěn)定性。其中固視性質(zhì)包括中心固視與偏心固視，固視穩(wěn)定性包括穩(wěn)定性固視、相對不穩(wěn)定性固視及不穩(wěn)定性固視。這些檢測指標豐富了黃斑疾病患者視功能的檢查手段，對臨床病情觀察及療效評估均具有重要的意義。

3.1 視網(wǎng)膜光敏感度

3.1.1 年齡相關性黃斑變性 臨床上不乏將微視野計應用于隨訪年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)進程或療效的報道［8-9］。終末期的AMD以地圖樣萎縮為特征，Meleth等［10］檢測了18例雙眼底地圖樣萎縮改變患者黃斑區(qū)的平均光敏感度、暗點數(shù)量及固視穩(wěn)定性。結果表明，隨著病情的進展，暗點數(shù)以平均每年4.4個的速度遞增，視網(wǎng)膜平均光敏感度也隨之下降。經(jīng)雷珠單抗治療后視網(wǎng)膜平均光敏感度、固視穩(wěn)定性均有所提高［11］。較傳統(tǒng)的視力檢查而言，微視野計無疑為AMD的診療提供了更敏感、更有價值的信息。

3.1.2 中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變 中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變是常見的黃斑區(qū)病變，易導致中心視力下降以及視物變形。微視野計可以用于檢測和比較光動力療法效果的優(yōu)劣［12-13］。Ehrlich等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與最佳矯正視力相比，微視野檢查對于患者的視功能改善檢出率更高。研究中11名受檢者均被檢出光敏感度有所提高，而用最佳矯正視力檢查僅發(fā)現(xiàn)2名受檢者的視力有明顯改善。可見微視野檢查更有助于評估中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的療效。

3.1.3 黃斑裂孔 視錐細胞集中于黃斑區(qū)域，黃斑裂孔可嚴重影響視敏度及固視功能。外傷后黃斑裂孔大多需手術治療，微視野檢查是臨床上用于隨訪黃斑裂孔術后療效的有效手段［15-16］。術前檢測黃斑區(qū)平均光敏感度及固視功能，可以評估特發(fā)性黃斑裂孔術后的長期療效。研究表明，術前平均視網(wǎng)膜光敏感度越高，固視程度越佳，術后12個月的恢復情況越理想［17］。

3.1.4 近視 近視是一種常見眼病。現(xiàn)有研究表明，中心視力與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度之間具有良好的相關性［18］，屈光不正容易引起視網(wǎng)膜光敏感度的下降［19］。Qin 等［20］通過對不同程度近視患者的研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)光敏感度與球鏡度數(shù)密切相關。Dickmann等［21］對30例斜視性弱視及屈光性弱視進行了微視野檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼視網(wǎng)膜光敏感度總體下降，且黃斑區(qū)可見細小暗點;單眼弱視者，雖然另一眼視力正常，但視網(wǎng)膜光敏感度仍多有下降。

3.1.5 糖尿病視網(wǎng)膜病變 微視野計能夠用于檢測高血壓病、糖尿病患者眼底遺留的永久性棉絮斑。Kim等［22］分析了16例因高血壓病、糖尿病致眼底出現(xiàn)棉絮斑的患者，發(fā)現(xiàn)棉絮斑區(qū)域的視網(wǎng)膜平均光敏感度較鄰近區(qū)域顯著降低。與高血壓病患者的微視野相比，糖尿病患者眼底的暗點較為密集。

3.1.6 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 常規(guī)的視力表視力檢查無法滿足視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病的隨訪需求。Huang等［23］隨訪中央及分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者4～16周，經(jīng)OCT、視力、微視野及閱讀能力檢查后發(fā)現(xiàn)，微視野檢查的全部40個檢測點與中心8個檢測點均具有統(tǒng)計學意義。微視野檢查的隨訪效果優(yōu)于其他方法，可以作為隨訪視網(wǎng)膜靜脈阻塞的常規(guī)檢查。

3.1.7 視網(wǎng)膜色素變性 微視野計能靈敏地檢測出視網(wǎng)膜色素變性患者黃斑區(qū)功能的異常［24-25］。Sugawara等［26］認為，評價視網(wǎng)膜色素變性患者視覺功能相關的生活質(zhì)量時，微視野檢查結果具有良好的吻合性。由此可見，微視野計測得的視網(wǎng)膜平均光敏感度值是視覺功能評估的有效指標。

3.1.8 白內(nèi)障 除了診斷和隨訪眼底疾病，國外學者用微視野檢查對白內(nèi)障疾病進行了深入研究。按晶狀體混濁部位，臨床上一般分為皮質(zhì)性、核性、囊膜下及混合性白內(nèi)障。Richter-Mueksch等［27］對85例白內(nèi)障患者進行視力與微視野的檢測，結果發(fā)現(xiàn):核性、皮質(zhì)性白內(nèi)障的視力檢測值與視網(wǎng)膜平均光敏感度值相關;對于任何類型的白內(nèi)障，隨著晶狀體密度增高，視網(wǎng)膜平均光敏感度值較正常組下降;隨著后囊混濁度的增加，視網(wǎng)膜平均光敏感度值以一定的比例降低。

3.1.9 青光眼 Huang等［23］用微視野計檢測開角型青光眼與閉角型青光眼患者的視網(wǎng)膜平均光敏感度，結果發(fā)現(xiàn):開角型青光眼的視網(wǎng)膜平均光敏感度在中心2°、6°、10°及整個黃斑區(qū)較正常組均有明顯下降，而閉角型青光眼的視網(wǎng)膜平均光敏感度在黃斑區(qū)及中心6°、10°較正常組有所下降。在中心6°范圍中，開角型青光眼顳下象限的視網(wǎng)膜平均光敏感度較其他象限有明顯下降，而閉角型青光眼中心6°內(nèi)各象限無明顯差異。

3.2 固視性質(zhì) 偏心固視是對黃斑功能障礙的代償。研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性脈絡膜新生血管的青少年恢復能力較強，能通過建立新的固視點代償視功能的降低［28-29］。Shi等［30］對 39 例青光眼患者進行固視研究，發(fā)現(xiàn)早期、中期患者具有不穩(wěn)定固視的特征。利用微視野計對固視性質(zhì)進行檢查，可用于早期青光眼的發(fā)現(xiàn)和預防。

傳統(tǒng)的視野檢查要求患者能夠中心固視并具有較好的固視穩(wěn)定性。微視野檢查可用于檢查固視不佳的患者，如視網(wǎng)膜三磷酸腺苷結合盒式基因家族中亞型A第4個成員相關的視網(wǎng)膜變性，通過檢測視網(wǎng)膜指定區(qū)域特定部位的功能，以評估疾病的進展及療效［31］。

3.3 固視穩(wěn)定性 固視穩(wěn)定性的檢測可作為評估黃斑疾病的重要手段和方法。近年來有研究表明，固視穩(wěn)定性與視力之間亦存在良好的相關性［32］。Morales等［33］對41名志愿者進行固視功能的檢查，認為固視穩(wěn)定性是視力下降的重要因素。不穩(wěn)定性固視可導致患者閱讀困難等［34］。

固視穩(wěn)定性與視網(wǎng)膜光敏感度一樣，可作為微視野的重要檢測指標，適用于眼底病術后療效隨訪。黃斑裂孔患者術后除視網(wǎng)膜光敏感度提高外，伴隨有固視穩(wěn)定性的提高［35-36］。近視性脈絡膜新生血管病患者經(jīng)雷珠單抗治療后固視穩(wěn)定性有所提高［37-38］。

3.4 微視野與其他檢查方法的聯(lián)合應用 聯(lián)合微視野檢查與OCT可以更有效地檢測黃斑的形態(tài)與功能的變化［39-40］。黃斑中心凹的細微結構改變直接影響最佳矯正視力以及視網(wǎng)膜中央?yún)^(qū)域的光敏感度［41］。Parravano 等［42］研究了板層黃斑裂孔的形態(tài)及功能，發(fā)現(xiàn)視力及視網(wǎng)膜光敏感度的下降與裂孔深度有關。伴有外板層異常的患者，黃斑功能損害更為顯著。Aalok等［43］應用OCT與微視野檢查密切觀察了一例外傷導致黃斑裂孔的17歲青年患者，1周后疾病自愈。微視野計與OCT的聯(lián)合使用為黃斑裂孔的臨床治療提供了可靠的依據(jù)。

受病變程度的影響，合并不同病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫、新生血管形成等［39］的視網(wǎng)膜光敏感度亦各不相同。Acton等［40］發(fā)現(xiàn)，早期AMD的視野缺損情況與其視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)層的厚度有關，該層變薄直接影響黃斑區(qū)視敏度。

有學者通過聯(lián)合應用微視野與多焦電生理檢查進行研究，檢測病變黃斑區(qū)的功能。研究發(fā)現(xiàn):黃斑區(qū)2°、5°及10°范圍內(nèi)，多焦視覺誘發(fā)電位平均振幅與相應區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度密切相關。在忽略固視的影響因素后，平均視野損害嚴重程度指數(shù)與微視野視網(wǎng)膜光敏感度平均缺損值相關［44］。聯(lián)合應用多焦視網(wǎng)膜電圖與微視野檢查長期隨訪AMD患者，證實多焦視網(wǎng)膜電圖N1-P1反應振幅密度、平均視網(wǎng)膜光敏感度等指標與雷珠單抗的治療效果具有相關性［45］。

4 微視野在視覺功能評定及法醫(yī)學鑒定中的應用與展望

在法醫(yī)學司法鑒定實踐中，部分被鑒定人出于求償心理，會夸大視力障礙程度甚至詐盲。吳景天等［46］研究發(fā)現(xiàn)固視點偏心度與視力呈負相關，固視點的檢測有助于鑒別詐盲。特別是對一些僅有細微眼底形態(tài)病變，主訴不適非常強烈的患者，微視野可檢測局限性視野缺損并記錄固視情況，提高視覺功能評估的可靠性［47］。

固視穩(wěn)定性也是評價黃斑中心凹功能、預估視力的重要指標［48］。研究發(fā)現(xiàn):正常人固視穩(wěn)定性、中心注視程度與最佳矯正視力呈正相關［49］;AMD等疾病中固視穩(wěn)定性與視力值有一定相關性［50］。然而，國外也有研究表明固視與視力之間無相關性。Roessel等［51］研究了黃斑水腫患者的固視穩(wěn)定性、固視點，發(fā)現(xiàn)固視穩(wěn)定性下降及固視點的改變與視網(wǎng)膜平均光敏感度、視力降低程度之間并無聯(lián)系。分析上述研究結果的差異，我們認為可能與不同疾病其固視點與視力之間的相關性并不一致有關;對特定疾病的固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性、視網(wǎng)膜光敏感度與視力的相關性進行分析和研究，有助于準確評價黃斑功能，鑒別夸大視力障礙及詐盲［52］，從而準確評價受檢者的視功能。

5 總結

微視野計能夠應用于黃斑區(qū)病變的視野檢查，尤其是視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性方面的檢查，明顯彌補了傳統(tǒng)視野計的不足。微視野計現(xiàn)已廣泛應用于臨床上黃斑區(qū)疾病的療效隨訪。微視野計可檢測固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性，作為一種特殊手段，與多焦電生理、OCT等多種檢查聯(lián)合應用，將在視覺功能的評定及法醫(yī)臨床學鑒定方面具有廣闊的應用前景。

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