嚴(yán)福波 陳應(yīng)超 張清元 何源萍 李澤文 徐義策

鼻咽癌患者放療后并發(fā)分泌性中耳炎的綜合治療

嚴(yán)福波1陳應(yīng)超1張清元1何源萍1李澤文1徐義策1

目的 探討鼻咽癌患者放射治療后并發(fā)分泌性中耳炎的綜合治療療效。方法 回顧性分析78例（88耳）因鼻咽癌行放射治療后并發(fā)分泌性中耳炎的患者進(jìn)行全身治療（包括激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和血管擴(kuò)張劑，并適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素）、鼻腔及鼻咽局部定期清理、鹽酸氨溴索與曲安奈德鼓室注射、鼓膜置管等綜合治療后的療效。結(jié)果 78例（88耳）鼻咽癌放療后并分泌性中耳炎患者中71耳治愈，6耳好轉(zhuǎn)，總有效率87.5%（77／88），無(wú)效11耳（12.5%，11／88）。結(jié)論 對(duì)鼻咽癌放射治療導(dǎo)致的分泌性中耳炎患者進(jìn)行全身及局部綜合治療，尤其是鼓室注射類固醇激素或鼓膜置管，可改善患者聽(tīng)力，提高其生存質(zhì)量。

分泌性中耳炎； 鼻咽癌； 放療

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20140929.1338.001.html

分泌性中耳炎（secretary otitis media，SOM）是鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放射治療后常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌患者放療前患SOM者約占30.3%～40%，放療后患SOM者達(dá)50%～78.3%［1］，如不及時(shí)正確治療將影響患者生活質(zhì)量。2007年3月至2011年6月對(duì)NPC放療后發(fā)生SOM的78例（88耳）患者進(jìn)行了全身及局部的綜合治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為78例（88耳）經(jīng)病理確診的鼻咽癌放療后并發(fā)SOM患者，放療前病理診斷均為鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌，全部接受60Co常規(guī)外照射治療，鼻咽部放射治療總劑量為60～70 Gy／6.5～7.0周。其中男54例，女24例，年齡14～73歲，平均43.5歲；雙耳10例，單耳68例；就診時(shí)間為放療后1周～3個(gè)月，平均1.8個(gè)月。所有患者放療前雙耳均未發(fā)生SOM，而放療期間或放療后均有不同程度的耳鳴、耳部阻塞感或悶脹感、聽(tīng)力下降；電耳鏡檢查均見(jiàn)鼓膜混濁、內(nèi)陷，呈淡紅或淡黃色，光錐消失，部分病例可見(jiàn)液平面；純音測(cè)聽(tīng)示52耳為傳導(dǎo)性聾，36耳為混合性聾，平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾（pure tone average，PAT）42.0±5.0 dB HL，鼓室導(dǎo)抗圖均為B型。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 所有患者均全身應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和血管擴(kuò)張劑，并適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素，療程1～2周。

1.2.2 鼻腔、鼻咽局部清理 根據(jù)患者病情在鼻內(nèi)窺鏡下定期清理鼻腔、鼻咽部分泌物及脫落壞死組織，尤其是咽鼓管咽口周圍的分泌物及痂皮，每周2～3次，持續(xù)2～3個(gè)月。生理鹽水鼻腔及鼻咽部沖洗時(shí)注意控制沖洗壓力。

1.2.3 鼓室注射治療 常規(guī)消毒外耳道，用1%地卡因棉片表面麻醉鼓膜，于鼓膜的前下或后下像限用2 ml注射器連接7號(hào)穿刺針穿刺抽液后，從穿刺孔注入鹽酸氨溴索和曲安奈德混懸液0.5 mg，注藥后患耳保持向上5～10 min，1周后復(fù)診，未愈者再次以同法鼓室注射，可治療3～4次。

1.2.4 鼓室置管 對(duì)上述鼓室注射治療無(wú)效者可于局麻下進(jìn)行鼓室置管，術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)病情觀察0.5～1年后拔管。

1.3 療效判定 治療結(jié)束后3個(gè)月，根據(jù)患者癥狀、?？茩z查及聽(tīng)力檢測(cè)結(jié)果評(píng)估療效。痊愈：患者自覺(jué)耳鳴、耳部阻塞感或悶脹感癥狀消失，電耳鏡檢查鼓膜顏色正常，鼓室內(nèi)未見(jiàn)積液征，純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差＜10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：患者自覺(jué)耳鳴、耳部阻塞感或悶脹感減輕，鼓膜標(biāo)志正常或稍混濁，純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差＞10 dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善，鼓膜內(nèi)陷或標(biāo)志不清，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。出現(xiàn)化膿性中耳炎或鼓膜穿孔視為并發(fā)癥。

2 結(jié)果

88耳中經(jīng)1～4次鼓室注射治療后痊愈60耳，好轉(zhuǎn)8耳，無(wú)效20耳，有效率為77.3%（68／88）。2耳在鼓室注射治療期間合并急性化膿性中耳炎，經(jīng)抗感染治療后均治愈；對(duì)經(jīng)1～4次鼓室注射治療無(wú)效的20耳行鼓室置管術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～1年，治愈9耳，11耳反復(fù)中耳感染；故78例（88耳）鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎患者中71耳治愈，6耳好轉(zhuǎn)，無(wú)效11耳，總有效率87.5%（77／88），有效耳治療后氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值為20.6±5.5 dB HL。

3 討論

放射治療為鼻咽癌的首選治療方法，在治療過(guò)程中電離輻射對(duì)咽鼓管咽口周圍、咽鼓管、中耳的大部分結(jié)構(gòu)都可能造成損傷，其損傷呈漸進(jìn)性，一般放療后3個(gè)月反應(yīng)最重，局部水腫明顯，水腫消退之后咽鼓管咽口周圍、咽鼓管、中耳的局部纖毛黏液系統(tǒng)受損仍明顯且長(zhǎng)期存在。此外，放療造成鼻咽部局部組織纖維化、淋巴回流受阻、腺體萎縮、鼻咽部長(zhǎng)期痂皮附著等亦可影響咽鼓管功能。雖然對(duì)鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的治療主要有藥物治療、鼓膜穿刺抽液、鼓膜置管和咽鼓管置管等［2］，但對(duì)鼓膜穿刺抽液和鼓膜置管存在較大爭(zhēng)議，Young［3］等經(jīng)過(guò)10年的追蹤觀察后發(fā)現(xiàn)鼓膜置管可能導(dǎo)致持續(xù)性耳漏和聽(tīng)力損失，因而不首先推薦鼓膜置通氣管。因此，本研究針對(duì)放療后的SOM患者進(jìn)行了綜合治療，首先采用全身應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，結(jié)合鼻腔、鼻咽局部清理、鼓室注射治療等，對(duì)鼓室注射無(wú)效的患者再采用鼓室置管治療。

鼻咽癌放療后中耳、內(nèi)耳都不可避免的受到損傷，本組病例中40.91%（36／88）呈混合性聾，故常規(guī)進(jìn)行了2周糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)管治療，目的在于降低咽鼓管表面張力，改善局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)物質(zhì)代謝，從而促進(jìn)耳蝸毛細(xì)胞及支持細(xì)胞功能的恢復(fù)，以改善聽(tīng)力，緩解耳鳴；同時(shí)激素可減輕放療所引起的中耳和內(nèi)耳毛細(xì)血管充血、水腫及咽鼓管的充血和腫脹。另外，放療可能導(dǎo)致的患者白細(xì)胞數(shù)降低，抵抗力低下，致鼻咽、咽鼓管、中耳局部的抵抗力下降，故對(duì)本組患者應(yīng)用了1～2周廣譜抗生素以減少感染可能。

鹽酸氨溴索是公認(rèn)的呼吸道保護(hù)劑，研究表明鹽酸氨溴索可增加咽鼓管表面活性物質(zhì)的生成和分泌，降低黏液附著力，保持管腔通暢；激活黏液纖毛功能，促進(jìn)黏液排出；同時(shí)該藥能明顯提高抗生素在相應(yīng)組織中的濃度，增強(qiáng)抗菌效果，并有抗氧化作用，抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，清除自由基對(duì)黏膜的損害［4，5］。曲安奈德是一種強(qiáng)效局部用糖皮質(zhì)激素，有抗炎、抗病毒、抗免疫、抗過(guò)敏作用。Cengel［6］提出局部運(yùn)用激素治療分泌性中耳炎，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。從文中結(jié)果看，所有患者在全身治療的前提下鼓室注射鹽酸氨溴索與曲安奈德，有效率達(dá)到77.3%（68／88），治療中2耳感染，抗感染治療后均治愈，未出現(xiàn)鼓膜穿孔，說(shuō)明鼓室注射對(duì)放療后的SOM療效較好，值得推廣。

鼻竇炎、鼻咽炎與SOM緊密相關(guān)，李輝等［7］發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后鼻竇炎的發(fā)病率高達(dá)66.7%，電子鼻咽鏡檢查可見(jiàn)絕大多數(shù)放療后患者鼻咽部長(zhǎng)期附著較多痂皮，且咽鼓管咽口腫脹，因此，定期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔、鼻咽部局部清理有助于改善放療后SOM的療效，本組治療結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

鼓膜置管可增大術(shù)后感染的可能性，本組20例鼓室注射治療無(wú)效的患者行鼓室置管治療，9例治愈，11耳反復(fù)中耳感染，因此，在治療鼻咽癌放療后并發(fā)SOM的患者應(yīng)首先選用鼓室注射治療，如無(wú)效再考慮進(jìn)行鼓膜置管。

目前對(duì)鼻咽癌放射治療后并發(fā)分泌性中耳炎的治療尚無(wú)新的突破，但提高腫瘤患者的生存質(zhì)量是所有醫(yī)護(hù)人員的目標(biāo)，本研究對(duì)鼻咽癌療效后并發(fā)SOM患者所采取的綜合治療切實(shí)可行、有效，且并發(fā)癥少，可作為此類患者治療的參考。

1 謝華，孫文忠.分泌性中耳炎的形成機(jī)制與鼻咽癌放療的相關(guān)性及治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19：1 610.

2 劉陽(yáng)云，趙素萍，孫正良，等.鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的循證治療［J］，臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20：451.

3 Young YH，LU YC.Mechanism of hearing loss in irradiated ears：a long-term longitudinal study［J］，Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110：904.

4 朱科明，鄧小明.沐舒坦對(duì)呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用及機(jī)制［J］.上海醫(yī)學(xué)，2000，23：637.

5 楊惠娣，徐彬.氨溴索的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用［J］，中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，2：44.

6 Cengel S，Akyol MU.The role of topicalnasal steroids in the treatment of childrenwith otitis media with effusion and／or ad -enoid hypertrophy［J］.International Journal of Pediatric O-torhinolaryngology，2006，70：639.

7 李輝，王繼群，王麗華，等.鼻咽癌放療前后鼻竇炎發(fā)生機(jī)制及其防治措施［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19：554.

（2014-01-22收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.025

時(shí)間：2014-9-11 9：01

R764.21

A

1006-7299（2015）01-0089-02

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（孝感432100）

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