張燕梅 張巍 綜述 黃麗輝 審校

新生兒聽力篩查模式研究進展*

張燕梅1張巍2綜述 黃麗輝1審校

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.004.html

新生兒聽力普遍篩查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客觀的生理學方法和主觀測試的方法，對所有活產(chǎn)出生的新生兒進行聽力篩查［1］。新生兒聽力篩查最根本的目的是實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”先天性聽力障礙患兒，并最大限度地使兒童、家庭和社會受益。在未實行新生兒聽力普遍篩查的情況下，聽力損失兒童平均發(fā)現(xiàn)年齡23個月，農(nóng)村地區(qū)比城市晚8個多月［2］。先天性聽力損失，尤其中度以上聽力損失可影響嬰幼兒接受聲音信息，造成言語和認知等發(fā)育障礙。衛(wèi)生部2010年頒布新生兒疾病篩查的項目中包括新生兒聽力篩查，至此新生兒聽力普遍篩查項目正式在我國實行，聽力篩查成為每一個新生兒常規(guī)檢查項目［3］。新生兒聽力篩查覆蓋率、轉(zhuǎn)診率以及失訪率是項目實施的檢測關(guān)鍵指標，高覆蓋率、低轉(zhuǎn)診率及低失訪率是新生兒篩查項目實施的質(zhì)量保證。目前常用的新生兒聽力篩查模式為出生后3天初篩，42天內(nèi)復(fù)篩，然而由于各地區(qū)條件不同、情況各異，此篩查模式難以保證篩查質(zhì)量。因此，部分篩查機構(gòu)根據(jù)實際條件，采取了不同的篩查模式，如：院內(nèi)兩步篩查、三階段篩查模式等。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對各種篩查模式進行分析，并探討其適用條件，綜述如下。

1 兩階段篩查模式

我國現(xiàn)行的新生兒聽力篩查策略為普遍性篩查，篩查步驟分為初篩和復(fù)篩兩階段。國內(nèi)在有條件的地區(qū)對每個出生3天的新生兒均予以聽力篩查，未通過者生后42天進行聽力復(fù)篩，仍未通過者則于生后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)至上級兒童聽力診斷機構(gòu)進行聽力學診斷［1，4］?！缎律鷥杭皨胗變涸缙诼犃z測及干預(yù)指南（草案）》［4］建議新生兒聽力篩查覆蓋率達95%，初篩通過率達90%，復(fù)篩率達80%，轉(zhuǎn)診率不超過5%。足夠高的覆蓋率和復(fù)篩率才能保證項目達到普遍的實施效果，同時要求不超過5%的轉(zhuǎn)診率，即足夠低的假陽性，以減少不必要的經(jīng)濟損失和家長的焦慮。研究顯示新生兒出生后聽力篩查通過率隨時間的延后而提高［5］，篩查日齡越大，新生兒聽力篩查的假陽性率越低，劉世新等［6］研究提示新生兒出生后30天初篩的篩查通過率高于生后3天住院期間的篩查通過率，轉(zhuǎn)診率無明顯差異，認為生后30天左右實施聽力篩查可在一定程度上減少人力物力消耗。由于該研究沒有統(tǒng)計3天和30天聽力篩查的覆蓋率，而30天進行聽力初篩，難以避免部分新生兒出院后不返回篩查造成漏篩的情況。因此，為保證和提高新生兒聽力篩查的覆蓋率，一般主張新生兒出院前進行聽力初篩。目前，多數(shù)婦幼保健機構(gòu)或婦產(chǎn)醫(yī)院規(guī)定42天時新生兒返回醫(yī)院接受兒童保健系統(tǒng)檢查，因此，初篩未通過者在這天同時接受聽力復(fù)篩，可以提高復(fù)篩率。

兩階段篩查模式的優(yōu)勢為：在產(chǎn)院分娩及產(chǎn)后檢查即可完成篩查過程，在一定程度上可以提高篩查覆蓋率，并且42天復(fù)篩可以有效降低轉(zhuǎn)診率，適合在經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)實行。但是，在一些偏遠、經(jīng)濟欠發(fā)達、多民族聚集地區(qū)，仍存在復(fù)篩率低、漏篩率及失訪率高的問題［7］。另外，由于住院期間初篩時新生兒日齡小，因新生兒出生后外耳道遺留胎脂，或因外耳道出生時受擠壓未通暢，這些均可能影響聽力篩查結(jié)果，使得出生后3天內(nèi)初篩往往假陽性率較高，導(dǎo)致篩查通過率低，以及轉(zhuǎn)診至聽力診斷機構(gòu)給家長帶來經(jīng)濟負擔和精神壓力等，是目前亟待解決的問題。

2 院內(nèi)兩步篩查模式

基于我國國情，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口所占比例較大，基層醫(yī)院承擔著我國大部分新生兒聽力篩查工作?；鶎俞t(yī)院的患者多來自農(nóng)村，一部分新生兒出生后受經(jīng)濟等原因限制，母嬰住院時間較短，不能達到聽力初篩規(guī)定的3天；另外，出院后由于路途、經(jīng)濟等原因難以返回醫(yī)院。為提高篩查覆蓋率，防止早出院新生兒的漏篩，有些篩查機構(gòu)選擇出生后1～2天進行聽力初篩。過早的聽力篩查，雖然可以提高聽力篩查的覆蓋率，但通過率往往不高，尤其是OAE篩查［8，9］。有學者對未通過聽力篩查的家長進行問卷調(diào)查，顯示初篩未過的新生兒家長20.5%表示焦慮，43.6%表示擔心和害怕［10，11］，聽力篩查未通過的結(jié)果將給新生兒家長尤其是母親帶來焦慮。由此可見，降低初篩假陽性率非常重要。

劉志勇等［12］提出當新生兒聽力篩查時間過早時，出院前的復(fù)篩可以有效提高通過率。程曉華等［13］和樂瑋瓊等［14］研究同樣顯示醫(yī)院內(nèi)兩步篩查可以有效提高初篩通過率。亓貝爾等［15］根據(jù)城郊地區(qū)新生兒42天復(fù)篩困難的情況，提出“院內(nèi)兩步篩查”——即初篩未過且住院時間超過72小時者出院前接受第二次篩查，以降低初篩假陽性率，認為短期內(nèi)的聽力復(fù)篩，可以保證更高的復(fù)篩率，降低漏篩率。國外也有類似研究，Clemens等［16］使用自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）技術(shù)對未通過第一次篩查的新生兒在出院前進行二次篩查，通過率明顯提高，減少了假陽性人數(shù)，使未通過初篩的假陽性率從3.9%降低到0.8%。Iwasaki等［17］采用AABR在新生兒生后2～3天進行第一次篩查，未通過者5～6天進行復(fù)篩，未通過率由1.2%降低到0.71%。張燕梅等［18］對基層地區(qū)初次篩查未通過者囑咐出院前再次進行篩查或一周內(nèi)返回篩查，結(jié)果顯示“院內(nèi)兩步篩查”不僅可提高初篩通過率，還有效地降低了假陽性率。但是，出院前兩步篩查與一步篩查相比較，增加了篩查人員的工作量，因此如何在篩查覆蓋率和初篩通過率之間選擇平衡點，是臨床工作者需要考慮的一個問題。

由于基層地區(qū)新生兒出院后較難返回醫(yī)院，出院前的二次篩查不僅可以提高通過率，還減少了42天需要返回復(fù)篩的人數(shù)，進而降低失訪率，因此，該模式適合在欠發(fā)達地區(qū)實行。臨床工作中根據(jù)新生兒住院和出院日程安排，在篩查條件允許的情況下，盡量延遲初次篩查時間；如果有不可避免的原因使初次篩查時間提早時，建議對篩查未通過新生兒出院前再次進行篩查。

3 三階段篩查模式

在新生兒聽力篩查項目中，不管是住院期間的初篩，還是42天的復(fù)篩，假陽性問題一直是新生兒聽力篩查中的熱點問題。有報導(dǎo)對新生兒應(yīng)用OAE聽力篩查，篩查時間≤2天通過率為79%，3周為85%，3個月為97%［19］，可見3周時的假陽性率仍很高。Bansal等［20］對0～1月、1～2月、2～3月齡的三組嬰兒進行聽力篩查，通過率分別為77.5%、83.4%、92.8%，鑒于2個月內(nèi)過高的假陽性率，認為發(fā)展中國家應(yīng)考慮采用2～3月齡篩查的策略；但如果采用2月齡篩查策略，與新生兒出院前篩查覆蓋率（95.72%）比較，篩查覆蓋率僅為64.18%［21］，導(dǎo)致近1／3的嬰幼兒不能及時接受聽力篩查；因此，目前很多單位還是沿用傳統(tǒng)的初篩和復(fù)篩這種二階段篩查策略。偶有國外學者提出三階段篩查的設(shè)想，即在原有的二階段篩查情況下，再增加一個階段的篩查，即耳聲發(fā)射（OAE）初篩-OAE復(fù)篩-自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）再篩的方式［22，23］，或以O(shè)AE初篩-OAE復(fù)篩-OAE再篩［24］的方式以降低轉(zhuǎn)診率，減少假陽性給家長帶來的負面影響和降低診斷費用。如前所述，未通過二階段聽力篩查的新生兒中大部分聽力正常，假陽性結(jié)果不僅給家長帶來焦慮和擔憂［10，11］，而且從42天到3個月期間，部分新生兒可能已經(jīng)能夠通過聽力篩查，等到3月齡時診斷不僅使得聽力中心工作量增大，而且給家庭帶來不必要的經(jīng)濟損失和精神壓力。

考慮到在我國許多基層地區(qū)新生兒遠離兒童聽力診斷中心，對于二階段篩查未通過的嬰幼兒，在臨近3個月時返回婦產(chǎn)醫(yī)院接受三階段的聽力篩查，或許是一種好的選擇，這不僅能讓那些聽力正常的嬰幼兒家庭節(jié)省開支，又能減少轉(zhuǎn)診到聽力診斷中心的人數(shù)，從而減少經(jīng)濟和精神壓力。因此，住院期間的初篩，可以保證高篩查覆蓋率；未通過者在42天（新生兒返回醫(yī)院進行常規(guī)保健時）的再次篩查，可以降低假陽性率；第三階段的聽力篩查，可以進一步降低假陽性率并減少轉(zhuǎn)診人數(shù)，降低了轉(zhuǎn)診率。因此，三階段篩查模式適用于轉(zhuǎn)診到兒童診斷中心較困難的地區(qū)。

4 其他篩查模式

由于目前我國不同地區(qū)醫(yī)療狀況有差異，不是每個地區(qū)的所有新生兒都在醫(yī)院出生，因此，對于在醫(yī)院分娩率較低的地區(qū)，新生兒聽力篩查很難在母嬰出院前完成。有研究對新生兒在出生后42天左右進行聽力初篩，初篩通過率為92.9%，高于出生后一個月以內(nèi)的初篩通過率，且復(fù)篩率和確診率也較高，具有一定的可行性［25］，但仍需要關(guān)注如何保證較高的篩查覆蓋率。出生后42天是新生兒返回醫(yī)院接受保健的時間，理論上可以在一定程度上獲得高的篩查覆蓋率，且42天新生兒外耳道胎脂等分泌物已排出，篩查通過率高，假陽性率低，但要保證42天獲得較高的初篩覆蓋率，還需要加強宣傳、告知家長，并對篩查相關(guān)人員進行流程的培訓(xùn)。

目前新生兒聽力篩查項目已經(jīng)向全國推廣，如何最大限度的提高覆蓋率和復(fù)篩率、降低假陽性率、轉(zhuǎn)診率以及失訪率，高效完成工作任務(wù)是各篩查機構(gòu)和診斷機構(gòu)面臨的主要問題。以上幾種篩查模式各有其優(yōu)缺點，臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實際情況，因地制宜，選擇最適合的篩查模式。建議經(jīng)濟發(fā)達和交通便利的地區(qū)，采用國家規(guī)定的兩階段篩查模式，或者探討使用三階段篩查模式；而對于經(jīng)濟不發(fā)達或者交通不便的地區(qū)，建議使用院內(nèi)兩步篩查模式、或探討使用42天初篩模式或30天初篩模式。如何改進篩查模式，并對各種篩查模式進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，將成為今后的研究的熱點課題。

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（2014-03-16收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.027

時間：2014-12-31 11：28

R764.04

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1006-7299（2015）01-0097-03

* 衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項基金（201202005）、首都醫(yī)學發(fā)展科研基金項目（2009-1049）、首都醫(yī)科大學基礎(chǔ)臨床合作基金（12JL07）、首都臨床特色應(yīng)用研究專項基金（Z131107002213123）聯(lián)合資助

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸外科學教育部重點實驗室（首都醫(yī)科大學）（北京100005）； 2 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

黃麗輝（Email：huangpub@126.com）

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