陳長青， 柯慧慧， 龔 旻， 顧建軍， 李思敏

(1. 上海市浦東醫(yī)院， 復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399; 2. 上海市浦東醫(yī)院， 復旦大學附屬浦東醫(yī)院婦產科，上海 201399)

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·臨床研究·

妊娠期腎絞痛的診療分析

陳長青1， 柯慧慧2， 龔 旻1， 顧建軍1， 李思敏1

(1. 上海市浦東醫(yī)院， 復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399; 2. 上海市浦東醫(yī)院， 復旦大學附屬浦東醫(yī)院婦產科，上海 201399)

目的 提高妊娠期腎絞痛的診斷與治療水平。方法 結合國內外文獻，對48例首診為妊娠期腎絞痛患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 B超發(fā)現(xiàn)腎積水伴輸尿管結石21例，其中1例雙側輸尿管結石；B超發(fā)現(xiàn)腎積水但未發(fā)現(xiàn)輸尿管結石27例，其中1例首診誤診為妊娠期腎絞痛，妊娠晚期剖宮產證實為右卵巢畸胎瘤不完全蒂扭轉并卵巢部分壞死行卵巢部分切除術。35例行保守治療有效；1例腎積水進展者、1例雙輸尿管結石伴雙腎積水者、1例腎積膿者及9例頑固性腎絞痛者行Double J (D-J)管置入術；1例重度腎積水者行經皮腎造瘺(Percutaneous Nephrostomy, PCN)術。47例安全順利分娩或剖宮產，1例早產。結論 妊娠期腎絞痛的診斷具有挑戰(zhàn)性，須嚴格排除其他急腹癥。保守治療對大部分患者有效，但需隨訪腎積水進展；保守治療無效時，D-J管置入術是一種安全、簡單、有效的治療方法。

腎絞痛； 妊娠； 診斷； 治療； D-J管

妊娠期腎絞痛涉及產科和泌尿外科，由于腎絞痛及針對腎絞痛的診療過程對于孕婦、胎兒皆存在風險，導致許多產科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師在處理此類患者時茫然無措。為探索安全、有效的診療模式，收集了自2005年8月至2014年12月的48例首診為妊娠期腎絞痛患者的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡19～33歲，平均27歲；發(fā)病于妊娠早期7例，妊娠中期22例，妊娠晚期19例。臨床表現(xiàn)為間歇性腰腹部疼痛，左側25例，右側23例，疼痛呈絞痛或鈍痛，向下腹部放射，或伴有惡心、嘔吐癥狀，并有不同程度的腹脹；19例伴有肉眼血尿癥狀，7例伴有尿頻尿急、排尿困難癥狀，4例伴有里急后重癥狀。體格檢查： 4例發(fā)熱，其中1例持續(xù)高熱，47例患側腎區(qū)叩痛陽性，1例雙腎區(qū)叩痛陽性；5例可捫及明顯宮縮，3例出現(xiàn)陰道流血。

1.2 輔助檢查

行血尿常規(guī)、泌尿系及產科超聲檢查、尿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗檢查，雙腎積水者、中重度腎積水者行腎功能檢查；所有患者每2～4周復查泌尿系B超一次。對于妊娠晚期有明顯不規(guī)律宮縮者及陰道流血者，行胎心監(jiān)護，以排除胎兒宮內窘迫。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 水化治療： 臥床休息，取健側臥位，囑多飲水，予以輸液，保持每日尿量在 2000ml 以上；解痙止痛治療： 以25%硫酸鎂20ml加5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴注，疼痛未緩解者加用鹽酸哌替啶50～100mg肌注；抗感染治療： 對尿路感染或發(fā)熱者予青霉素靜滴，對青霉素過敏者選用頭孢菌素類抗生素；子宮不規(guī)則收縮或陰道流血者絕對臥床休息，25%硫酸鎂16ml加入5%葡萄糖溶液20ml，5min內緩慢靜推，后用25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液1000ml中靜滴，直到宮縮停止4～6h后，治療中監(jiān)測膝腱反射、呼吸頻率和尿量。

1.3.2 手術治療 局麻下經膀胱鏡向患側輸尿管插入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下向輸尿管內置入Double J (D-J)管，術中置管后常規(guī)行B超檢查明確D-J管是否置入腎盂；膀胱鏡下置管困難者，改用輸尿管鏡置入D-J管。對重度腎積水者或D-J管置入失敗者行經皮腎造瘺術(Percutaneous Nephr-ostomy, PCN)。術后常規(guī)抗炎治療，術后1～6個月更換D-J管1次(術后1～3個月首次更換D-J管，管壁有明顯鈣鹽沉積者更換時間為1～2個月，無鈣鹽沉積者更換時間為3～6個月)，每1～2個月更換腎造瘺管1次，待分娩后行處理原發(fā)病。

2 結 果

B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水伴輸尿管結石21例，其中雙側輸尿管結石1例，結石大小約4～12mm，輸尿管上段、中段、下段結石各13例、1例、8例；B超發(fā)現(xiàn)腎積水但未發(fā)現(xiàn)輸尿管結石27例。所有胎兒均為正?；钐?。

35例有1～5次腎絞痛癥狀發(fā)作，每次發(fā)作時予以保守治療，復查B超腎積水無進展；1例經保守治療后疼痛消失但腎積水進展(左輸尿管上段10mm ×12mm結石，2個月內復查B超腎盂集合系統(tǒng)分離由21mm進展至45mm)者、1例雙輸尿管結石伴雙腎積水者、1例持續(xù)發(fā)熱考慮腎積膿者，及9例保守治療腎絞痛反復發(fā)作者行D-J管置入術，術后腎絞痛立即消失，其中腎積膿者引流出大量膿尿；1例重度腎積水者予以PCN術。

1例患者自孕29周起有曾3次間歇性右側腰腹疼痛發(fā)作，B超示： 右腎4mm×4mm結石，右腎集合系統(tǒng)分離13mm，首診誤診為妊娠期腎絞痛，每次發(fā)作時予以解痙、止痛、補液治療后疼痛緩解，在孕40周+5d時疼痛再發(fā)，遂行剖宮探查術，術中證實為右卵巢畸胎瘤蒂呈約180°逆時針扭轉，部分卵巢壞死，遂行右卵巢部分切除，術后右側腰腹痛消失，復查B超，右腎積水消失。

5例不規(guī)律宮縮及3例陰道出血者均保胎成功，47例安全順利分娩或剖宮產；1例于孕35周在腎絞痛發(fā)作時早產，嬰兒健康。

3 討 論

3.1 腎絞痛的發(fā)病機制和妊娠期腎絞痛的發(fā)病原因及對妊娠的影響

腎絞痛由上尿路急性梗阻所致，引起上尿路急性梗阻的原因可分為輸尿管腔內的結石、凝血塊、腫瘤脫落組織等梗阻，或輸尿管腔外的外源性壓迫。輸尿管屬于空腔臟器，對于急性管腔擴張牽拉敏感，管腔擴張牽拉可引起劇烈疼痛；因胃腸道器官與腎盂及輸尿管具有同樣節(jié)段的植物神經支配，在腎絞痛發(fā)作時，除了疼痛癥狀外還可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀[1]。腎絞痛自腎區(qū)沿輸尿管向下放射至腹部、陰部或會陰、大腿。當梗阻發(fā)生在輸尿管下段時，因該段輸尿管前為膀胱后為直腸，常會出現(xiàn)尿頻尿急、排尿困難或里急后重癥狀。

妊娠期腎絞痛是腎絞痛的特殊類型，輸尿管急性梗阻原因可分為： (1) 管腔內的急性梗阻，如輸尿管結石等所造成；(2) 腔外壓迫，原因多為妊娠期增大的子宮等器官對于輸尿管的壓迫，這種壓迫所致的腎積水又稱為妊娠期生理性腎積水，這種壓迫效應在妊娠中晚期明顯，在本組患者中，妊娠中晚期發(fā)病偏多，可能與妊娠中晚期子宮等器官對輸尿管的壓迫更明顯有關。

腎絞痛起病突然，疼痛劇烈，可誘發(fā)子宮強烈收縮，導致流產和早產，與梗阻相關的尿路感染使得流產、早產、胎盤早剝的發(fā)生率更高[2-4]，本組中，1例持續(xù)高熱并發(fā)腎積膿；5例出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，3例陰道出血，1例早產，這些癥狀均于腎絞痛發(fā)作時或發(fā)作后出現(xiàn)。

3.2 妊娠期腎絞痛的診斷及鑒別診斷

因放射性檢查的致畸、致腫瘤風險，使得X線、CT檢查受到限制，核磁共振成像(MRI)由于沒有放射性，成為可選擇的方法之一[5]，但MRI也有很多缺點，如結石不能顯示、耗時較長、花費高、急診不能使用等；B超作為妊娠期腎絞痛的一線檢查[6]，既可檢查上尿路的擴張積水，也能檢查到部分上尿路結石，同時B超可了解胎兒的發(fā)育，但B超對于輸尿管結石的診斷也具局限性，如輸尿管中段是B超檢查的盲區(qū)(因腸氣等原因常顯示不清)，此外B超檢查的準確性還與醫(yī)師的技能、仔細程度等相關。作為一線檢查，B超檢查的局限性增加了妊娠期腎絞痛診斷的難度。在本組發(fā)現(xiàn)腎積水而未發(fā)現(xiàn)結石的27例患者中，可能是妊娠期生理性腎積水，也可能是存在輸尿管結石而未被發(fā)現(xiàn)。

輸尿管梗阻所致腎絞痛的疼痛程度與腎積水發(fā)展的急劇程度相關，而與腎積水本身的嚴重程度無關，完全性輸尿管急性梗阻可引起腎積水急劇增加可導致劇烈的疼痛，而部分梗阻雖有上尿路擴張，但腎積水呈現(xiàn)慢性進展，可能無任何癥狀。理解腎絞痛與腎積水無相關特異性，對于診斷和鑒別診斷有重要意義。妊娠期生理性腎積水可伴有腎絞痛癥狀，但并不是所有的患者都有腎絞痛，此外，部分患者的腎絞痛癥狀缺乏特異性，與其他疾病鑒別困難，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、粘連性腸梗阻、卵巢腫瘤蒂扭轉、先兆流產、先兆早產、異位妊娠、胎盤早剝等。對于腰腹痛患者，如B超檢查提示腎積水，一定先要排除其他急腹癥。本組中1例右卵巢畸胎瘤蒂部分扭轉患者，首診誤診為妊娠期腎絞痛，在孕晚期行剖宮產才證實為右卵巢畸胎瘤蒂部分扭轉，因扭轉角度較小，扭轉自行緩解后疼痛消失，所幸并未引起其他并發(fā)癥，胎兒未受影響。分析誤診原因，與產科、泌尿科醫(yī)師的經驗不足有關，還與卵巢在妊娠晚期被增大的子宮推擠，B超顯示不清有關。腎絞痛癥狀的劇烈程度，不能反映腎積水的嚴重程度，對于腎絞痛癥狀消失的患者，復查B超了解腎積水進展是必不可少的，本組1例經保守治療疼痛緩解的患者復查B超，在2月內腎積水明顯進展，行D-J管置入術后腎積水消失。

鑒于部分患者腎絞痛癥狀缺乏特異性、檢查手段的限制及妊娠期生理性腎積水的存在，妊娠期腎絞痛的診斷具有巨大挑戰(zhàn)性，在診斷為妊娠期腎絞痛之前，須先排除其他急腹癥；診斷不明時，要積極進一步檢查或處理，如行MRI檢查或為妊娠晚期患者行手術探查等，而不能消極等待。大部分妊娠期腎絞痛的治療原則是保守治療[7]，如把其他急腹癥誤診為妊娠期腎絞痛行保守治療，會釀出大錯。

3.3 妊娠期腎絞痛的治療

為減少對于母子的不利影響，Horowitz等將妊娠期腎絞痛的治療原則歸納為： 準媽媽的保守治療。首先采取保守治療，緩解癥狀，并密切隨訪，無效則手術介入，對于雙側輸尿管結石伴腎積水、重度腎積水、考慮腎積膿者直接手術處理。

研究指出保守治療，輸尿管結石引起的妊娠期腎絞痛患者中，70%～80%的結石能自行排出，在妊娠期結石未排出的患者，在產后約有一半結石會自行排出[7]。對于妊娠期腎絞痛患者，如癥狀能控制，應先保守治療，治療的目的是防止腎絞痛誘發(fā)子宮收縮導致流產和早產。保守治療包括水化、解痙止痛、抗感染、保胎治療等。

水化治療能增加尿量，促進結石排出，每日攝水量在2500～4000ml以上，每日排尿量在2000ml以上可以明顯減少結石的復發(fā)[8]。關于解痙治療，國內常使用阿托品、山莨菪堿及黃體酮，阿托品、山莨菪堿在美國食品藥品管理局(FDA)藥物對胎兒危險性的等級分類中屬于妊娠C類藥物，孫西釗等學者指出阿托品、山莨菪堿對于腎絞痛解痙效果欠缺。在臨床中應盡量避免使用阿托品、山莨菪堿；對于黃體酮的使用，臨床上具有爭議，因黃體酮在美國FDA用藥指南中屬于妊娠D類藥物，具有致畸風險，但最近有學者[9]指出： 孕期使用黃體酮不增加畸形胎兒的發(fā)生率。解痙治療的經驗是： 采用25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖溶液 500ml 以3～4ml/min滴速治療，能明顯緩解腎絞痛。止痛效果良好的藥包括非甾類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)和阿片類鎮(zhèn)痛藥，NSAIDs對胎兒有導致胎兒動脈導管早閉等風險，應禁用；阿片類藥物包括鹽酸哌替啶、嗎啡等，在FDA藥物對胎兒危險性的等級分類中屬B/D類，即一般劑量對胎兒無礙，使用劑量是1mg/kg體重。妊娠期可安全使用的抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類(紅霉素、阿奇霉素)、林可霉素、克林霉素、潔霉素等[9]。排石藥物對于胎兒的安全缺乏循證醫(yī)學依據，多禁忌使用。保胎用藥包括： 黃體酮、硫酸鎂。

外科治療： 鑒于輸尿管鏡下碎石術有刺激宮縮引起流產或早產的可能，且存在輸尿管穿孔損傷等并發(fā)癥，局麻下膀胱鏡能導入D-J管時，應盡量避免輸尿管鏡手術。D-J管置入術對于緩解頑固性腎絞痛，改善腎積水安全有效[10]。對于重度腎積水患者、預計D-J管置入困難者可考慮行PCN術。

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Diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy

CHENChang-qing1,KEHui-hui2,GONGMin1,GUJian-jun1,LISi-min1

(1. Dept. of Urology, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399, China; 2. Dept. of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399, China)

Objective To review the diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy. Methods The clinical data of 48 women who were diagnosed as renal colic during pregnancy in the first visit were retrospectively analyzed and relevant literature was reviewed. Result B-ultras-onography detected that 21 cases had hydronephrosis with ureteral stones including bilateral ureteral stones in 1 case, and 27 cases had hydronephrosis without ureteral stones. One patient with right ovarian teratoma torsion was misdiagnosed as renal colic in the first visit, and underwent partial ovariectomy after diagnosis confirmed. Thirty five cases adopted conservative treatment with satisfactory outcomes. Among remaining 13 cases, 1 case of progressing hydronephrosis, 1 case of bi-lateral ureteral stones and bilateral hydronephrosis, 1 case of pyonephrosis and 9 cases of refractory renal colic received D-J stent placement; 1 case with severe hydronephrosis received percutaneous nephrostomy (PCN). Forty seven cases underwent normal delivery or cesarean section, and 1 case had premature delivery. Conclusion Conservative management is effective in the majority of patients with renal colic during pregnancy, for patients with conservation failure placement of D-J stent is recommended.

renal colic; pregnancy; diagnosis; therapy; double J stent

10.16118/j.1008-0392.2015.06.012

2015-04-06

上海市衛(wèi)生局青年基金(2010Y097)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科建設資助(PWZx2014-04)

陳長青(1976—)，主治醫(yī)師，碩士. E-mail： changqing0908@163.com

R 15110

A

1008-0392(2015)06-0060-04