褚靜茹 楊 瀅 劉育蕾 徐 仿 白 瑛 任敏娟

（中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院，北京 100039）

兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）是一種作用于T淋巴細胞的選擇性免疫抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)的作用，雖然，在造血干細胞移植中應(yīng)用較為廣泛，但由于此藥是一種異種蛋白，使用后會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、血清病等副反應(yīng)，加之肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的患者本身抵抗力低，應(yīng)用ATG治療后免疫力更趨低下，因此，應(yīng)用ATG治療肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，應(yīng)做好密切觀察及積極、科學(xué)的護理，我院2009年1月至2013年6月應(yīng)用ATG治療肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)20例，現(xiàn)將治療的觀察與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝移植手術(shù)患者20例，手術(shù)均為同種異體原位全肝移植術(shù)（經(jīng)典非轉(zhuǎn)流），男15例，女5例，年齡41～61歲，平均(53.24±4.67)歲；原發(fā)性肝癌9例，終末期肝硬化 6例，重癥肝炎3例，慢加急性肝衰竭2例，手術(shù)后時間1～5年不等。20例患者均先后出現(xiàn)臨床癥狀，繼而出現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，1～3 d后再出現(xiàn)其他酶及膽紅素的升高，皮膚鞏膜黃染伴乏力，經(jīng)肝臟穿刺和臨床化驗指標(biāo)診斷均為肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)。通過輸注ATG治療后20例患者在自覺癥狀、不良反應(yīng)和肝功能均有不同程度的改善和緩解。

1.2 給藥方法 7天為1個療程，首次劑量為25 mgATG加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜滴，2/日；第二天起改用50 mgATG加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜滴，1/日，連續(xù)輸注6天。所有移植患者均選用中心靜脈或外周靜脈留置針給藥，輸注前建立兩條靜脈通道，并保持通暢，輸注ATG前后用生理鹽水沖管，避免與其他藥物相混。輸注ATG前，給予地塞米松注射液5 mg靜推，首次輸注時開始時滴速10滴/分輸注，靜脈輸注1 h以上，觀察無不良反應(yīng)后，用輸液泵將速度調(diào)至25滴/分，維持時間為6～8 h，輸畢當(dāng)日予相同劑量重復(fù)給藥1次，滴數(shù)為25滴/分，輸注管道同時不輸注其他液體，嚴格藥物配伍禁忌。

2 觀察及護理

2.1 輸注ATG前護理

2.1.1 心理準備 由于患者肝移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，容易對治療和預(yù)后失去信心，繼而出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒。加之ATG治療是一種新方法，不良反應(yīng)多，患者缺乏相關(guān)知識，易導(dǎo)致焦慮。因此，患者在接受治療前責(zé)任護士應(yīng)詳細講解治療的時間、方法、安全性以及不良反應(yīng)的應(yīng)對措施，并讓ATG治療效果好的患者講解成功的治療經(jīng)驗，幫助其樹立信心，緩解緊張情緒，積極配合整個治療過程。

2.1.2 患者準備 了解患者病史、藥物過敏史和嚴重用藥不良反應(yīng)史；評估患者的意識狀態(tài)、生命體征、營養(yǎng)狀況、治療前自覺不適癥狀、皮膚完整性和血管的彈性、充盈度及患者的理解和配合能力。評估患者有無嚴重感染和肝腎功能不全，如有應(yīng)禁用或慎用ATG治療。

2.1.3 環(huán)境準備 患者均為單間收治，病室內(nèi)的所有設(shè)施物品均經(jīng)臭氧機消毒處理，輸注前24 h病房開窗通風(fēng)，保持室溫24～26℃，濕度55%左右。病室內(nèi)備空氣凈化器，關(guān)閉門窗提前1 h開放。更換清潔衣褲入室。室內(nèi)所有物品表面及地面每日用酸化水消毒，病室內(nèi)預(yù)先備好各種搶救物品及藥品，如氧氣、吸引器、監(jiān)護儀、腎上腺素、地塞米松等。

2.1.4 知情告知 向患者和家屬交待輸注ATG的目的、方法、注意事項和具體實施流程，并客觀告知ATG治療的療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

2.2 輸注ATG中不良反應(yīng)的監(jiān)測

2.2.1 體溫 據(jù)文獻報道，ATG不良反應(yīng)主要為寒戰(zhàn)、高熱，高熱占93.9%，寒戰(zhàn)占45.5%[1]，首次輸注ATG時即出現(xiàn)，屬于最常見不良反應(yīng)，因此，輸注過程中每1 h監(jiān)測體溫1次，如體溫達38℃以上時，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑減慢或暫停輸注。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，遵醫(yī)囑暫停輸注ATG，給予增加被蓋保暖，物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療，同時囑患者多飲水，待癥狀緩解后，根據(jù)醫(yī)生指示減慢或繼續(xù)ATG治療。本組患者輸注過程中均有不同程度的體溫升高，予對癥處理和停止藥物后體溫均降至正常。

2.2.2 血壓、心率、呼吸 輸注ATG可引起心率加快、胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)[2]，輸注開始時連接心電監(jiān)護儀，血壓30 min測量1次，如血壓有異常時，酌情增加測量次數(shù)；當(dāng)血壓因輸注ATG而造成不穩(wěn)定時，首先減慢輸液速度，等血壓穩(wěn)定后再作調(diào)整。嚴密觀察患者的心率、呼吸及血氧飽和度。本組2例患者在輸注ATG首劑過程中出現(xiàn)心率加快、胸悶、呼吸困難癥狀，給予減慢輸注速度，抬高床頭，面罩吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度等，患者上述癥狀逐漸緩解，各項生命體征趨于穩(wěn)定，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予ATG治療，未再出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.3 局部皮膚 加強病房巡視，觀察輸液通道是否通暢，如出現(xiàn)滲液、穿刺點上方出現(xiàn)紅腫，有觸痛感，應(yīng)立即停藥，拔除留置針，更換血管重新靜脈穿刺，并在有紅腫處涂抹喜療妥，使用硫酸鎂濕敷貼對滲液處皮膚進行冷濕敷，本組2例患者在輸注過程中由于藥物對血管刺激出現(xiàn)血管疼痛，無法耐受，予更換穿刺部位，并輔助藥物治療后緩解。

2.2.4 胃腸道反應(yīng) 本組1例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，進食清淡、易消化的軟食，忌食油膩、辛辣等刺激性食物，遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物，如鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射或鹽酸阿扎司瓊注射液、注射用蘭索拉唑組液體靜脈點滴等，3天后未再出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.5 血清病 ATG是異種動物免疫血清，能刺激機體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為局部皮膚紅腫刺痛、全身皮疹、發(fā)熱伴有關(guān)節(jié)腫痛，腹股溝、會陰、肛周皮膚發(fā)黑、皮膚脫屑等。給予抗生素軟膏涂抹，溫水擦拭皮膚，忌用酒精、肥皂等堿性、刺激性溶液涂抹皮膚，嚴重時，皮膚出現(xiàn)水皰，瘙癢加重，可用無菌注射器抽吸水皰內(nèi)的皰漿，用碘伏消毒后，瘙癢難耐時，可給予賽膚潤涂抹。本組1例患者曾于輸注第3日胸腹部出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢現(xiàn)象，予上述處理后患者癥狀減輕，停藥后癥狀消失。

2.2.6 過敏性休克 肝移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者，通常抵抗力低，病情危重，輸液時注射盤內(nèi)需備有 0.1%鹽酸腎上腺素等急救藥品，另備氧氣、負壓吸引器、吸痰管等，警惕過敏性休克的發(fā)生。

2.2.7 感染 保持患者皮膚清潔完好無破損，隔日1次更換病號服衣褲及床單、被罩。保持患者皮膚清潔干燥。做好留置針的護理，每3日換管1次，并注意觀察周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛癥狀，防止感染。指導(dǎo)患者每次進餐后用復(fù)方硼砂含漱溶液及時漱口。

2.3 輸注ATG后護理

2.3.1 指標(biāo)監(jiān)測 ATG有抗血小板活性功能，因此，應(yīng)用ATG可出現(xiàn)消耗性血小板減少，從而導(dǎo)致不同程度的出血傾向[3]，血小板在用藥后7～14日達到最低值[4]，因此在應(yīng)用ATG治療后，仍應(yīng)復(fù)查血小板和凝血指標(biāo)。觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無牙齦及鼻出血，觀察大小便的顏色，注意患者有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙等顱內(nèi)出血的癥狀，警惕消化道、泌尿道及顱內(nèi)出血的發(fā)生。嚴密觀察，囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者的日常生活。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，及時處理。

2.3.2 出院指導(dǎo) 飲食指導(dǎo):以低鹽、低脂、高維生素、蛋白質(zhì)豐富的軟食為主，忌辛辣、堅硬、油膩的食物。適量鍛煉：制定活動計劃，保持心情愉快，做好勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。遵醫(yī)囑按時服藥：抗排異藥物嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量執(zhí)行，可使用提醒鬧鐘，避免漏服、錯服藥物。定期進行復(fù)查和隨訪：急性排斥反應(yīng)往往反復(fù)發(fā)生，使患者學(xué)會自我監(jiān)護，關(guān)注FK506、肝功結(jié)果，早期發(fā)現(xiàn)，早期就診、早期治療，提高生存率。

3 小結(jié)

ATG雖然已在臨床開展應(yīng)用，但并無規(guī)范的ATG輸注流程，特別針對肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，因其疾病的特殊性，我科制定了一系列相關(guān)的護理措施，圍繞患者的特點和心理狀況，有針對性的對輸注ATG前中后護理進行規(guī)范流程，尋找最有效的護理方法和手段，并促進患者積極主動的配合，有效地減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者自覺癥狀，并提高了治療效果。

〔1〕 張曉輝，黃曉軍，劉開彥，等.抗胸腺細胞免疫球蛋白在HLA配型部分結(jié)合的造血干細胞移植患者的藥代動力學(xué)[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2007,15（1）：152-155.

〔2〕 董月紅，潘世平.兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白用于造血干細胞移植患者的護理[J].護理學(xué)雜志，2008,23（9）:22-23.

〔3〕 龔峻梅，陳澍英，杜欣，等.抗淋巴細胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療重型再生障礙性貧血[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25(6):685-686.

〔4〕 周銜弟.抗胸腺細胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血療效觀察[J].山西臨床醫(yī)藥雜志，2001,10(4):257.