王 璇

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

由于乳腺癌根治術(shù)后的乳房缺失，影響了女性的形體美，患者常為失去一側(cè)乳房而痛苦，乳房重建的方法彌補(bǔ)了生理缺陷，重塑體形。但一部分術(shù)后需放化療的乳腺癌患者，由于放化療造成局部皮膚的改變，影響乳房重建的效果。我科自2012年6月至2013年12月，對(duì)10例乳腺癌手術(shù)后的一期患者進(jìn)行假體乳房植入，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，均為女性，年齡30～45歲，病理診斷：導(dǎo)管內(nèi)癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌8例。其中4例符合腹直肌重建的條件，6例符合背闊肌重建的條件。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢外展90度，全身麻醉，取患側(cè)乳腺橫梭型切口，約20 cm×12 cm，切緣距腫物邊緣大于2 cm，切開皮膚，皮下注射腎上腺素鹽水，分離薄層皮瓣，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，上至鎖骨下2 cm，下至腹直肌前鞘上緣。垂直切開皮下組織達(dá)胸大肌表面，由內(nèi)上向外側(cè)完整切除患側(cè)乳房、胸大肌前筋膜[1]。

分離胸大肌外側(cè)緣，提起胸大肌，清除胸肌間淋巴脂肪組織，保留胸肩峰血管、神經(jīng)的胸肌分支，分離出胸小肌外側(cè)緣，于腋血管鞘水平切開腋筋膜，銳性分離出腋靜脈，清掃腋窩淋巴脂肪組織至水平III組。結(jié)扎腋靜脈血管向胸壁的各分支，保留肋間臂、胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及肩胛下動(dòng)靜脈。

更換手套及手術(shù)器械。分離胸大肌與胸壁、胸小肌之間的間隙，向內(nèi)側(cè)及乳房下皺襞方向充分游離，使術(shù)腔充分顯露，剝離部分前鋸肌，與胸大肌縫合形成囊。用生理鹽水，碘伏沖洗術(shù)腔，進(jìn)行止血。將符合個(gè)體規(guī)格軟組織擴(kuò)張器置于抗生素中浸泡，檢查其完整性。排除擴(kuò)張器滲漏后將其置于分離好的術(shù)腔中，注入適量生理鹽水。固定擴(kuò)張器位置，使之與對(duì)側(cè)乳腺位置大致對(duì)稱，將注射港埋于患側(cè)腋下皮下組織內(nèi)。沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格止血，于囊內(nèi)及肋緣下分別置負(fù)壓引流管1～2根。于腋前線處間斷縫合皮下組織，連續(xù)縫合皮膚。術(shù)后外觀滿意，無菌敷料包扎傷口。

術(shù)后，保持負(fù)壓引流2～3周。常規(guī)治療后傷口愈合，向擴(kuò)張器中注入生理鹽水，到達(dá)預(yù)定量之后，進(jìn)行化療以及放療，放化療結(jié)束后行擴(kuò)張器取出，乳房假體植入術(shù)。并預(yù)防性使用抗生素治療5～7 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者介紹成功的手術(shù)病例，觀看使用擴(kuò)張器后乳房再造的乳房照片，對(duì)患者進(jìn)行疾病本身的相關(guān)指導(dǎo)外，注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，耐心傾聽患者的感受，鼓勵(lì)其說出不適感，積極給予應(yīng)對(duì)[2]。向患者講解乳房重建類型及各種重建術(shù)式可能的并發(fā)癥，如：腹直肌再造有皮瓣壞死，下肢靜脈血栓及形成腹壁疝的可能，鼓勵(lì)患者在自身?xiàng)l件允許下主動(dòng)參與術(shù)式的選擇。本組10例患者符合背闊肌及腹直肌重建的條件，由于考慮到可能的并發(fā)癥及傷口大小乃至經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，10例患者均選擇于乳腺癌根治術(shù)后行擴(kuò)張器植入術(shù)。

2.1.2 一般護(hù)理 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，除禁忌。按照備皮范圍，將毛發(fā)清除干凈，確保手術(shù)順利。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)至關(guān)重要，雖然在手術(shù)之前，患者都得到了很詳細(xì)以及全面的心理上的輔導(dǎo)，但當(dāng)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)以后會(huì)不同程度的出現(xiàn)焦慮以及悲觀等心理的狀態(tài)。針對(duì)此情況，護(hù)理人員給予以下心理護(hù)理措施：及時(shí)告知患者手術(shù)非常順利，沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，使得患者能夠在第一時(shí)間知曉手術(shù)的順利，使其能夠得到最大的鼓舞和安慰，這對(duì)于患者的心理狀態(tài)的改善是非常重要的；由于加壓包扎的繃帶緊束，患者會(huì)產(chǎn)生一定疼痛、引流管刺激等不適感覺，較之前更加焦慮恐懼。向患者及家屬及時(shí)介紹并予安慰，告知這是常規(guī)的情況，不需過度焦慮和恐懼；保持病室環(huán)境安靜舒適，給予患者如舒緩音樂放松治療，冥想訓(xùn)練等措施減輕患者的焦慮情緒，必要時(shí)為確?；颊咔榫w的穩(wěn)定，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，保證充足休息；針對(duì)患者難以接受術(shù)后形體的改變時(shí)，護(hù)理人員耐心與其溝通，同時(shí)帶領(lǐng)家屬和一些積極樂觀的病友與其交流，以切身經(jīng)歷去感染患者，幫助其消除因形體缺失造成負(fù)性情緒，提高生活的信心。

2.2.2 一般護(hù)理 待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，除密切觀察生命體征及引流管引流量的變化外，同時(shí)給予半臥位，患側(cè)肢體肩下墊軟枕，減輕肩部不適及促進(jìn)引流排出。

2.2.3 術(shù)區(qū)護(hù)理 術(shù)區(qū)于胸壁及腋下放置1～2根負(fù)壓引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢。當(dāng)連續(xù)兩天的引流量小于10 mL評(píng)估皮瓣貼合良好，符合拔管指征，由主管醫(yī)生拔除引流管。此時(shí)要關(guān)注皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并采取積極措施。

2.2.4 擴(kuò)張器的觀察與護(hù)理 術(shù)后5～7 d開始注入生理鹽水，同時(shí)，對(duì)于皮膚的血運(yùn)情況進(jìn)行詳細(xì)觀察并記錄，確保不會(huì)有擴(kuò)張器外露以及傷口裂開的情況出現(xiàn)。加強(qiáng)對(duì)患者指導(dǎo)，告知加強(qiáng)自我保護(hù)，保持局部清潔，如有不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2.2.5 局部皮瓣的護(hù)理 擴(kuò)張器植入患者皮瓣的護(hù)理要點(diǎn)除溫度、質(zhì)地、色澤以及腫脹等情況觀察外，對(duì)于擴(kuò)張器部位的保護(hù)是至關(guān)重要的，指導(dǎo)患者在洗澡時(shí)，盡量避免揉搓等動(dòng)作，以免使擴(kuò)張器移位。做好局部皮瓣的護(hù)理，清洗時(shí)防止水通過外置導(dǎo)管滲入擴(kuò)張器內(nèi)。本組1例患者在擴(kuò)張植入后期出現(xiàn)傷口紅腫疼痛和發(fā)熱，分泌物增加，為擴(kuò)張器感染所致，經(jīng)過5周的沖洗治療，癥狀消失，感染控制，2周后恢復(fù)。

2.2.6 局部疼痛護(hù)理 在向擴(kuò)張器注水時(shí)由于皮膚張力增加而導(dǎo)致局部疼痛，一般注射結(jié)束后30 min消失?；颊咴谔弁吹倪^程中，通過與患者交談，分散注意力，緩解緊張。本組 4例患者出現(xiàn)輕微的疼痛，使用疼痛數(shù)字評(píng)分法為3分，通過使用安撫以及注意力的分散方法，指導(dǎo)患者放松，冥想自己處于令其愉快的場(chǎng)所，最終使注水過程順利完成，患者主訴疼痛較前緩解，再次疼痛評(píng)分為1分。

2.2.7 預(yù)防擴(kuò)張器外露 擴(kuò)張器外露是乳房擴(kuò)張器植入術(shù)最嚴(yán)重且發(fā)生率較高的并發(fā)癥，常在術(shù)后1周左右發(fā)生?；颊呷绻锌谟喜患选U(kuò)張器出現(xiàn)打折成角或一次注水量過多等，均可以導(dǎo)致擴(kuò)張器外露。密切觀察軟組織血液供應(yīng)情況，在向擴(kuò)張器注水時(shí)，采用定量注射，邊按摩邊注射的方式，充分展平擴(kuò)張器。本組患者未出現(xiàn)擴(kuò)張器外露現(xiàn)象。

2.2.8 患肢功能鍛煉 術(shù)后第1～2天開始進(jìn)行握拳、轉(zhuǎn)腕、屈肘動(dòng)作。一天兩次，一次20分鐘。在患肢功能鍛煉過程中要求在3周以內(nèi)不可做上舉運(yùn)動(dòng)，以防止擴(kuò)張器移位[3]。并與患者制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，通過功能鍛煉3個(gè)月后患側(cè)肢體上舉與健側(cè)一致，無擴(kuò)張器移位現(xiàn)象。

2.2.9 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者對(duì)放置乳房擴(kuò)張器部位的保護(hù)，在日常生活中要時(shí)刻注意不能發(fā)生碰撞。注意均衡飲食，控制體重指數(shù)，避免體重增加。如出現(xiàn)擴(kuò)張器移位，胸壁皮膚顏色改變及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3 小結(jié)

乳腺切除術(shù)后即刻乳房擴(kuò)張器植入術(shù)對(duì)于患者重塑乳房外形，減輕患者乳房缺失造成的自卑心理，患者自我形象及滿意度增加等方面具有重要意義。對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期心理護(hù)理，密切觀察擴(kuò)張器局部皮瓣血運(yùn)情況，加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，提高其相關(guān)知識(shí)的掌握，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

〔1〕 鄒德志,許揚(yáng)濱.乳腺癌術(shù)后的乳房重建[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(9):1331-1334.

〔2〕 周靖,陳雙靜.乳腺癌改良根治術(shù)一期乳房擴(kuò)張器植入術(shù)的護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2011,10(33):155-156.

〔3〕 鄧雪蓮,孟強(qiáng),戴紅芳.心理護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(3):111-112.