DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．032

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006－7299(2015)05－0567－02

*　衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目(201202005);十二五國家科技支撐計劃項目(2012BAI12B00)

1上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科　上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所　上海市兒童聽力障礙診治中心(上海　200092)

3嬰幼兒聽力損失早期雙側干預模式

隨著人工聽覺技術的發(fā)展，已有越來越多雙側極重度聽力障礙患者獲得良好的干預效果，干預模式歷經(jīng)由早期一側配戴助聽器到雙側配戴助聽器，再由單側人工耳蝸植入到近年來的雙側人工耳蝸植入，以及助聽器和人工耳蝸同時使用的雙模干預模式，越來越體現(xiàn)出雙耳干預的優(yōu)勢。目前雙耳聽力下降患者的雙耳干預模式已被廣泛認同及采用，但選擇何種雙耳干預模式以獲得最佳康復效果是近年來普遍關注及爭論的問題。以下簡述雙耳聆聽的機制、雙耳干預模式及干預優(yōu)勢。

3．1雙耳聆聽的機制　雙耳聆聽是正常聽覺系統(tǒng)的一個基本特性，大腦左右半球在處理聲音信息(尤其是語言)方面是有區(qū)別的，左半球偏重處理具體的、具有實質性意義的聲音和語言，而右半球偏重于處理抽象的、富有想象和情感色彩的內容，最后在聽覺皮層左右半球對聲音和語言進行有效整合，才產(chǎn)生對聲音和語言最完美的感受和理解。

正常聽覺系統(tǒng)主要通過以下三種機制來達到雙側聆聽優(yōu)勢:①雙耳整合效應;②頭影效應;③靜噪效應。正常聽覺系統(tǒng)的聽覺中樞通過比較、處理及融合雙耳之間聲音的細微強度差(interaural level different，ILD)和時間差(interaural time different，ITD)來區(qū)別及定位聲源，通過雙耳整和效應使雙耳在噪聲中有更好的辨別力，通過頭影效應及靜噪效應來改善安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的聽覺，最終實現(xiàn)雙耳聆聽。

3．2雙耳干預模式及干預優(yōu)勢　對雙側聽力下降的患者干預時一定要秉承雙側干預的原則，目前雙側干預的方式有:①雙側驗配助聽器;②雙側人工耳蝸植入;③一側植入人工耳蝸，對側驗配助聽器的雙模刺激(bimodal stimulation)模式。

雙耳干預有以下優(yōu)勢:①可避免遲發(fā)性聽覺剝奪;②發(fā)揮雙側聆聽優(yōu)勢，雙耳干預時因為雙側聆聽優(yōu)勢的部分保留，使雙耳干預比單側干預(單側佩戴助聽器或者單側植入耳蝸)存在更多優(yōu)勢;③更好的言語識別，尤其是噪聲中的言語識別能力;④更好的聲源定位能力;⑤更好的語氣識別及音樂感知;⑥更好的聽覺記憶。

4雙耳干預遇到的問題

4．1雙耳干預的時機　雙側聽力損失患者減少或喪失了聲音輸入，長期聽覺剝奪較短期聽覺剝奪或者是語后聾造成的聽覺言語能力退化更加嚴重。有研究發(fā)現(xiàn)已發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪的成人聽覺剝奪耳再干預后，其辨音能力也不一定可以恢復，由此可見雙側聽力損失患者，尤其是幼兒，雙側聽力干預一定要盡早，使其盡早建立雙耳聆聽模式，積累雙耳聆聽經(jīng)驗。

4．2雙耳干預模式的選擇

4．2．1助聽器及人工耳蝸的局限性　助聽器是聲音放大裝置，其主要原理是根據(jù)患者的聽力曲線對不同頻率點進行不同增益的補償，盡量使患者的聽覺動態(tài)范圍增寬;助聽器的受話器功率和頻率響應有限，對于極重度聾患者效果欠佳。人工耳蝸是通過電極直接刺激聽神經(jīng)，也會因為其電極長度限制以及植入時電極抵達耳蝸頂端的困難性，使得低頻區(qū)的聲刺激存在不足。助聽器和人工耳蝸植入聯(lián)合使用的雙模刺激模式彌補了人工耳蝸的低頻不足和助聽器的高頻不足，因此，極重度聽力損失患者雙模干預模式下音調察覺及音樂感知能力明顯好于雙側人工耳蝸植入患者，其對言語聲高頻成份的理解也好于單純助聽器使用者。

4．2．2單側人工耳蝸植入患者對側耳的干預方式選擇　雖然大家普遍認同患者若接受雙耳干預，其聽聲效果明顯好于單側人工耳蝸植入模式，但是雙側人工耳蝸植入與雙模刺激聽聲效果的優(yōu)劣，目前并沒有統(tǒng)一定論。目前多數(shù)學者認為雙側極重度聽力損失患者，首先是對聲音感受較差耳植入人工耳蝸，對側耳驗配助聽器，以形成雙模刺激;但如果非植入耳無殘余聽力，或者雙模刺激較單側植入無明顯優(yōu)勢時，可建議行雙側人工耳蝸植入。

4．2．3雙模刺激時助聽器的調試　臨床上發(fā)現(xiàn)部分人工耳蝸植入患者會出現(xiàn)對側耳佩戴助聽器后感覺聲音失真或者忽大忽小;或者患兒不接受(常抓)助聽器，或不愿佩戴人工耳蝸的情況，這種情況部分是與心理因素有關，但主要還是因為助聽器沒有調試好或者未精細調試造成的。常規(guī)接受雙模刺激的患者，雖然助聽器對人工耳蝸可起到輔助作用，但是患者能否接受和助聽器作用的大小取決于助聽器的調試。因此，臨床工作中要注重人工耳蝸的精細調節(jié)，同時也不應忽略助聽器調節(jié)的重要性。

綜上所述，雙耳干預模式患者在噪聲中言語察覺、聲源定位及旋律、音調識別方面均明顯好于單耳干預模式，但是由于臨床認識不足、使用不同干預模式的標準尚未統(tǒng)一以及現(xiàn)有的裝置在技術上的欠缺，雙耳干預患者的雙耳聆聽優(yōu)勢與正常聽力者仍有一定的差距，希望能有更多研究來解決這些技術及臨床應用方面的問題，使雙耳干預患者真正感受到雙耳聆聽的優(yōu)勢。針對我國現(xiàn)有的技術條件，結合作者在臨床工作中的經(jīng)驗，建議如下:

①聽覺干預一定要遵守雙耳干預原則，雙耳干預要盡早，尤其是嬰幼兒期(小于1周歲)，即使雙側ABR未引出反應波形，在人工耳蝸植入前，首先應選擇雙耳驗配助聽器;②一側人工耳蝸植入，對側耳應同時使用助聽器，不應該有時間間隔;③雙側聽力損失，較差耳已達到極重度聽力損失，視情況考慮人工耳蝸植入，較好耳選配助聽器;④雙側聽力損失均達到極重度，助聽器效果有限的情況下，建議人工耳蝸植入，對側耳低頻聽力較好時選配助聽器;對側耳低頻聽力較差、助聽器效果甚微時，建議可雙側植入人工耳蝸。

作者編后語:《嬰幼兒聽力損失的早期診斷評估及干預》經(jīng)過不懈的努力歷時2年多終于連載完畢，其實，這2年多來，在《嬰幼兒聽力損失的早期診斷評估及干預》方面又有了新的進展，國內同行也有了更多的新共識，但有時因雜志的檔期限制，成稿較為匆忙，因此，文中定有很多不妥和不足之處，望國內同行海涵并不吝指出。

(全文完)

(2014－03－23收稿)

(本文編輯　周濤)