楊揚徐方嶸陳賢義毛宗福

1武漢大學公共衛(wèi)生學院，武漢，430071；2人民衛(wèi)生出版社，北京，100021

艾滋病逆轉(zhuǎn)錄治療相關脂肪營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量影響因素研究

楊揚1徐方嶸1陳賢義2毛宗福1

1武漢大學公共衛(wèi)生學院，武漢，430071；2人民衛(wèi)生出版社，北京，100021

摘要艾滋病高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療相關脂肪營養(yǎng)不良綜合癥又稱脂肪代謝障礙綜合癥，其主要特征有胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝障礙等，患者的生理心理體征也會有相應的變化。其中脂肪分布的改變，會增加患者對自身患艾滋病的恥辱感，引起患者的社會孤立感，甚至使患者放棄治療?；颊叩纳硇睦砀淖?、生活方式和治療方式對其生活質(zhì)量都有非常重要的影響，需要采取多種干預措施，使患者的生理和心理狀態(tài)保持平穩(wěn)，這不僅會提高患者的生活質(zhì)量，對維持社會穩(wěn)定也有積極的作用。

關鍵詞生活質(zhì)量；脂肪營養(yǎng)不良

根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，在美國大約有130萬人感染艾滋病，在世界范圍內(nèi)預計有3.32億人感染艾滋病。最初艾滋病(AIDS)被一致認為是致命的疾病，但隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART)的問世，其強效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒作用，能有效延緩AIDS病程進展，使患者存活期延長，并獲得較好的生活質(zhì)量。但這種治療方法帶來了很多長期且嚴重的副作用，比如新陳代謝的改變、心血管疾病、腎臟損害、骨骼改變以及脂肪組織的重新分布[1]。這其中最重要的副作用是與艾滋病HAART相關的脂肪營養(yǎng)不良綜合癥(Lipoatrophy，LA)，也被稱為脂肪重新分布綜合征，包括周圍脂肪萎縮(臉部、手臂、腿部和臀部等)、中央脂肪堆積(背部、腹部、胸部和內(nèi)臟等)，并伴有胰島素抵抗、血脂異常等癥狀，而且會增加心血管疾病的風險[2-3]。有報道稱，接受HAART治療的艾滋病感染者中脂肪營養(yǎng)不良的患病率達11%-83%，這表明脂肪營養(yǎng)不良在艾滋病患者及感染者中已經(jīng)成為一個不可忽視的問題[4]。

生活質(zhì)量(Quality of Life，QOL)又稱生命質(zhì)量，按照WHO的定義，與健康有關的生活質(zhì)量是指不同文化和價值體系的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況體驗[5]。生活質(zhì)量受多種因素的影響，包括身理、心理、社會、經(jīng)濟和精神的完好狀態(tài)。另外，健康被普遍認為是生活質(zhì)量各種影響因素中最重要的一種，而生活質(zhì)量可能由諸如HIV/AIDS等特殊疾病所影響[6]。HIV/AIDS患者接受HAART治療可以抑制病毒，提高免疫力和機體功能，減少機會感染以及多種病態(tài)。接受這種治療的患者可以繼續(xù)生產(chǎn)活動，參與社會活動并獲得更好的生活質(zhì)量[7]。本文綜合了近年來對HIV/AIDS患者罹患LA的機制以及影響其生活質(zhì)量因素的研究結(jié)果，為進一步完善診斷、治療和預防LA總結(jié)理論依據(jù)。

1 引起脂肪營養(yǎng)障礙的分子機制

Andrea De Luca等人的研究中發(fā)現(xiàn)，單倍群K攜帶者患LA的危險性最大，其危險性是單倍群H攜帶者的3倍，但其機制尚不清楚[8]?？赡苁蔷€粒體DNA的變異引起的線粒體功能的降低，影響到ATP的生成，從而加劇因為HAART治療產(chǎn)生的線粒體毒性；另一種可能的原因是線粒體DNA的變異直接導致脂肪細胞的凋亡，這或許可以解釋患者的脂肪萎縮。低數(shù)值的CD4+細胞計數(shù)同樣也是LA的危險因素，可能的機制是經(jīng)常接受HAART治療而帶來的長期毒性。

脂肪細胞狀態(tài)的改變可以導致LA，這種狀態(tài)包括炎癥狀態(tài)、分化狀態(tài)和功能狀態(tài)。對接受抗逆轉(zhuǎn)病毒方法(ART)治療的HIV感染者脂肪組織的研究發(fā)現(xiàn)，該組織的炎癥相關基因表達增加，尤其是促炎細胞因子，例如TNF-a、IL-6和IL-1b的表達相應增加[9]。相似的結(jié)果在Keith W. Crawford等人的研究中也有發(fā)現(xiàn)，HIV感染者中LA患者體內(nèi)炎癥的生物標志物如IL-6，sTNFRI，sTNFRII和 hsCRP都比非LA患者高[10]。除了促炎因子的表達增加，LA還和脂肪組織及血漿中脂肪連接素表達減少相關，該蛋白是一種強大的胰島素感受劑并且該物質(zhì)的負調(diào)控引起胰島素抵抗[11]。在治療AIDS的藥物中，蛋白酶抑制劑可能通過過氧化物酶體增殖物激活受體抑制脂肪細胞的分化，導致脂質(zhì)和碳水化合物的代謝異常[12]。前脂肪細胞因子-1是脂肪細胞分化早期具有分化抑制作用的分子標志。而脂肪細胞的分化障礙不僅能夠?qū)е轮x障礙，還可以導致脂肪營養(yǎng)不良等代謝性疾病發(fā)生的增加。此外，脂聯(lián)素和瘦素是反映脂肪組織生理功能的重要脂肪因子，在調(diào)節(jié)糖脂代謝中起著重要作，研究顯示HIV-LA患者存在脂肪因子的分泌異常，并且與脂肪分布異常及上述代謝紊亂有密切聯(lián)系[13]。雖然關于HAART導致脂肪代謝異常的發(fā)病機制目前還存在爭議，但近年來研究表明這與核苷類似物(特別是司夫他定)抑制反轉(zhuǎn)錄酶(NRTIs)所致的線粒體毒性相關，NRTIs在細胞內(nèi)競爭結(jié)合聚合酶γ(pol-γ)，從而抑制pol-γ的合成和校正功能進而導致線粒體功能損害，引起一系列線粒體毒性癥狀[14]。Feeney等發(fā)現(xiàn)齊多夫定/拉米夫定會減少皮下脂肪組織線粒體DNA的數(shù)量[15]。

2 生理、心理特征

在Richard Joseph Zinn等人的調(diào)查中，女性的患病率是13.7%，而男性的患病率是2.4%(P=0.004)，提示性別是影響LA發(fā)生的因素之一，而LA會影響治療的依從性和患者的生活質(zhì)量[16]。造成男女性患病率不同可能是由于激素的效應及女性因為體重低而導致體內(nèi)藥物濃度較高所致[17]。Guaraldi等報道了女性患者相比于男性患者LA的嚴重程度顯著增加，且LA與生活質(zhì)量有顯著關聯(lián)；同時年齡、腰臀比、手臂肥胖和體象滿意程度和LA嚴重程度相關[18]。

有文獻報道LA患者與非LA患者之間的顯著差異表現(xiàn)在，LA患者平均年齡較大，接受HAART治療時間較長，自我身體狀況評分較低。在男性群體中，LA患者負面情緒評分顯著降低；在當前接受精神治療和失業(yè)的群體中，LA患者身體功能評分和心理評分顯著變差[19]。這些信息提示年齡、治療時間和身體狀況可能是LA的高危因素，LA可以影響HIV/AIDS患者的生活質(zhì)量，因此這些高危因素會間接影響HIV/AIDS患者的生活質(zhì)量。Nicholas等報道了LA患者的生活質(zhì)量與收入情況、近期病毒負載和CD4+細胞計數(shù)顯著相關[20]；其次社會成員歧視造成的心理壓力、長期治療帶來的經(jīng)濟壓力，以及社會功能的下降等因素均嚴重影響患者的生存質(zhì)量。這些數(shù)據(jù)提示生活質(zhì)量可能與HIV癥狀相關，同時LA會造成患者抑郁等負面情緒以影響其生活質(zhì)量[21]。

HIV-LA患者會表現(xiàn)出其典型的形態(tài)學特征：臉部、手臂、臀部等周圍性脂肪營養(yǎng)不良以及腹部、胸部和背部的中心性脂肪堆積。由于臉部形態(tài)改變不能被衣物遮擋，會增加患者對自身患艾滋病的恥辱感，甚至會影響其心理而放棄治療[22]。

3 生活方式

酒精攝入在HIV感染者中是一種常見的現(xiàn)象，高酒精攝入引起線粒體DNA突變并影響線粒體功能，對能量代謝存在多種影響，因此可能增加罹患HIV相關LA的危險性。實驗證實盡管沒有統(tǒng)計學差異，但酒精攝入群體有較高的OR值，中度攝入，2.36(0.89，6.24)；大量攝入，2.07(0.90，4.73)[23]。因此推測減少飲酒攝入可能會提高LA患者的生活質(zhì)量。

有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙患者與LA的發(fā)生顯著相關(HR=28.0，P=0.006)[24]。提示減少吸煙會提高LA患者的生活質(zhì)量。

身體鍛煉也可能對LA患者存在益處。Segatto等對42位接受HAART治療的LA患者進行了研究[25]，發(fā)現(xiàn)日常生活久坐的患者相比于經(jīng)常運動的患者有較高的LA患病率且有更多的軀干脂肪，同時經(jīng)常運動組有較高的CD4+細胞計數(shù)。這些證據(jù)提示有效的身體鍛煉計劃可能是一種安全有效的治療LA的方式，并能提高患者的生活質(zhì)量。

在Carol Reid等人的一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)，通過對LA患者進行飲食干預，患者的生活質(zhì)量有明顯提升的趨勢，提示飲食可能也是LA患者生活質(zhì)量的影響因素之一[26]。

4 治療方式

我們可以推測，有可能造成LA患者抑郁的因素都會直接或間接影響其生活質(zhì)量。在治療過程當中，用藥類型與生活質(zhì)量密切相關。83%的蛋白酶抑制劑(PI)受試者和4%的原始治療患者出現(xiàn)了LA(P=0.0001)，其良好程度與更長時間的PI治療和更低的治療前體重獨立相關。PI受試者8個月內(nèi)平均減少了1.2kg體脂重量，其嚴重程度與先前和現(xiàn)在的C反應蛋白濃度相關，與減少的周圍脂肪和增加的中心脂肪也分別相關。但是16%和7%的PI受試者分別出現(xiàn)了葡萄糖耐受損傷和糖尿病[27]。治療方案也值得引起注意，隨機對照試驗證明，簡單化的固定劑量治療顯得十分方便，并表現(xiàn)出依從性提高，但生活質(zhì)量水平下降。因此提示簡單化的治療方案應該遵循個體化并權衡方便性和生活質(zhì)量以作出決策[28]。

在臉頰部注射不同的材料可以改善LA給臉部帶來的形態(tài)改變。有文獻報道通過對臉部注射聚甲基丙烯酸甲酯凝膠填充物的治療方法，可以提升面部美感，患者抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，自我感知生活質(zhì)量提高。且通過長期觀察，除了有少許水腫和瘀斑，沒有嚴重的不良反應[29]。

除了面部填充的治療方法，還有腹部和背部的抽脂術、隆胸術、臀部植入術等。接受相關治療的患者中有76%沒有觀察到不良反應[30]。

所以，可以推測，以上治療方法對LA患者的生理和心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn)都有明顯的好處，對于提高患者的外觀美感和生活質(zhì)量都有積極的作用。

經(jīng)過很多研究人員的研究結(jié)果證實，LA的發(fā)生確實對HIV患者的生活質(zhì)量有負面影響。而LA的生理學機制是多重的，研究者們尚無法達成一致。針對HIV-LA患者，對影響其生活質(zhì)量的因素進行適當干預，可以提高他們的生活質(zhì)量。對于患者自身，如果他們能主動向其信任的家人、朋友傾訴及請求幫助，或主動參與社團活動，就會減輕焦慮、抑郁情緒，增強自信心，重新參與社會生活，從而提高生活質(zhì)量。

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Research on the Influencing Factors of Quality of Life for Patients with Lipoatrophy Related HIV/HAART

Yang Yang et al

SchoolofPublicHealth,WuhanUniversity,Wuhan, 430071

AbstractFat malnutrition syndrome related to HIV/HAART is also called the fat metabolism disorder syndrome. Its main features include insulin resistance, lipid metabolic disorder, etc. It can change the patients' physical and psychological signs. Among them, Fat distribution changes, because of its visibility in appearance, add the patients' stigma to their AIDS. It will also cause the patient's social isolation feelings. In addition, it even will make the patients give up treatment. The patients' physical and psychological changes, life style and treatment all have very important influence on their quality of life. According to these factors which affect the patients' life quality, we need to take measures to keep their physical and mental state in a stable state. This will not only improve the patients' life quality, but also has a positive effect on maintaining social stability.

Key WordsQuality of Life; Fat Malnutrition

(收稿日期2014-12-22;編輯易莉萍)

通訊作者：毛宗福，yangyang200839@163.com。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.07.022