甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院影像科(甘肅 蘭州 730050)

劉天壤 李 武 徐海杰張賜寶 周香玲

64排CT冠狀動脈血管成像與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈心肌橋的價值比較

甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院影像科(甘肅 蘭州 730050)

劉天壤 李 武 徐海杰張賜寶 周香玲

目的比較64排128層CT冠狀動脈血管成像(CTA)診斷心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)與冠狀動脈造影(CAG)診斷心肌橋的價值。方法整理2009年12月--2011年01月間，在我院做CT冠狀動脈血管成像的病例，共206例，CTA診斷心肌橋病例41例，其中22例行DSA下進行冠狀動脈造影(CAG)檢查。分析CTA與CAG對MB影像學表現(xiàn)，評估MCA的狹窄程度。結(jié)果CTA診斷的41例心肌橋病變血管44支，深肌橋36支，淺肌橋8支，其中22例CAG檢查MB，檢出19例，病變血管19支，未檢出3例(CTA表現(xiàn)為前降支淺肌橋)；CTA診斷41例MB，MCA狹窄程度均小于50%，CAG診斷MB，MCA狹窄程度分別為：小于等于50%，9例，大于50%小于等于75%，6例，大于75%小于100%，4例。結(jié)論64排128層CTA診斷MB-MCA即可以觀察到MCA，也能觀察到MB,同時可以觀察到肌橋的厚度（即MCA的深度），但是所觀察到的MCA狹窄程度與CAG觀察到的有差異。CAG可在動態(tài)下觀察到MCA的狹窄程度，對MCA的狹窄有準確的判斷，但是CAG不能觀察到MB。CTA和CAG診斷心肌橋是互補的，對心肌橋的診斷應(yīng)為即能觀察到MB，又能觀察到MCA并準確判斷其狹窄程度，才是最準確的診斷。

心肌橋；冠狀動脈造影；X線計算機體層攝影

冠狀動脈心肌橋(簡稱心肌橋，myocardial bridghag，MB)是一種先天性冠狀動脈解剖變異，正常情況下冠狀動脈及其分支走行于心外膜脂肪組織中，如果冠狀動脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋樣的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束被稱為心肌橋(MB)，該段冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(MCA)[1]。近年來發(fā)現(xiàn)心肌橋?qū)跔顒用}的收縮期壓迫不僅導致收縮期心肌血流灌注減少，而且舒張早、中期心肌灌注也受到影響，導致心肌缺血[2]。臨床癥狀極易與冠心病混淆，治療方案與冠心病不同，故心肌橋的診斷更為重要。過去以冠狀動脈造影為主要診斷方法，并為“金標準”；近年來隨著多排CT冠狀動脈血管成像技術(shù)的應(yīng)用，CTA對心肌橋的檢出率大幅度提高，并且可以任意方位與角度觀察MB—MCA的情況，同時對心肌橋(MB)也可以做到準確的測量。比較CTA和CAG對心肌橋的各自的診斷價值更有臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料整理2009年12月～2011年1月間，在我院做CT冠狀動脈血管成像檢查的病例，共206例，診斷為心肌橋的病例41例，其中22例行冠狀動脈造影(CAG)檢查，CTA檢查的病例，男性29例，女性12例，年齡46～75歲，平均年齡63歲；CAG檢查的病例，男性13例，女性9例，年齡46～71歲，平均年齡為59歲，入院前臨床體征為頭暈、頭痛、胸悶；其中3例表現(xiàn)為急性心肌梗死的癥狀；15例有反復發(fā)作胸悶、胸痛，伴或不伴向左肩背部放射，以勞累時明顯。

1.2 方法

1.2.1 64排128層CT檢查方法：檢查前對患者進行屏氣訓練，心率控制在60～80次/min，率齊，心率較快者，在醫(yī)師指導下服用藥物控制。掃描范圍自支氣管隆突水平至心底隔面，在隆突層面的降主動脈設(shè)定感興趣區(qū)，閾值為110Hu，采用觸發(fā)延遲掃描，經(jīng)肘靜脈注入生理鹽水30ml，4～5ml/s，觀察有無外漏，再注入造影劑碘普羅胺370(先靈拜爾公司)100ml，4～5ml/s最后注入生理鹽水20ml，2～3ml/s。掃描條件：使用西門子(SOMATOM Definition AS+64 128)64排128層螺旋CT掃描儀，電壓120KV，電流100m，準直0.625mm，床速1.5mm/s，旋轉(zhuǎn)時間420ms，層厚0.625mm重建參數(shù)1.0mm間隔0.5mm。

1.2.2 冠狀動脈造影方法：采用Phylips(Integris CV—9)數(shù)字減影機，應(yīng)用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影進行多體位投照，左冠狀動脈的基本投照體位主要包括RA030，RA0300+cRA300,RA0300+cAU300；右冠狀動脈的基本投照體位包括LA0450，LA0200+CRA200。

2 結(jié) 果

CTA檢查41例心肌橋，共檢出病變血管44支，其發(fā)生的位置、血管支數(shù)及深肌橋、淺肌橋如表1。

其中22例CAG檢查，共檢出病變血管19支，未檢出病變血管3支，約占84.6%；壁冠狀動脈(MCA)收縮期狹窄程度按照Nobel分級方法[3]分為：輕度＜50%，中度50～75%，重度＞75%。MCA位置及狹窄程度如表2。

3 討 論

冠狀動脈發(fā)育時，原始小梁動脈網(wǎng)沒有外移，因此動脈或其分支被部分心肌覆蓋，這部分心肌即為心肌橋(MB)，其覆蓋下的血管即稱為壁血管(MCA)，1737年由Regman在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，1960年P(guān)ortmann和Lwig首次報道了心肌橋的影像特征[4]。依據(jù)心肌橋的厚度，即壁血管的深度不同，所表現(xiàn)的臨床特征也不同，淺肌橋在臨床上無明顯特征，深肌橋可表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血、心絞痛的癥狀，嚴重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，這一點易于誤診為冠心病[5]。

心肌橋的檢出都是在對冠心病進行CTA或CAG檢查時發(fā)現(xiàn)。CTA診斷MB—MCA的標準為：顯示冠狀動脈節(jié)段性被心肌完全或不完全包繞，當血管整個環(huán)周被心肌完全包繞時，判斷為深在型MB—MCA，血管的1/2以上環(huán)周，但小于整個環(huán)周被心肌不完全包繞時，判斷為淺表型MB-MCA[6]。結(jié)合羅竹人，張同，申寶忠等研究[7]：心肌橋的厚度等于或超過2.3mm，即為深在型心肌橋[8]；我們判斷深在型MB-MCA的標準為MCA完全被包繞，其肌橋厚度等于或大于2.3mm。CAG評判標準：表現(xiàn)為收縮期血管管徑局限性縮窄，但狹窄程度不固定，舒張期可完全恢復正常，即通過“收縮期狹窄或擠牛奶效應(yīng)”來辨認[9]。

圖1 前降支中段肌橋；圖2 右冠狀動脈心肌橋；圖3 鈍圓支心肌橋。MCA走行于心肌內(nèi)，其狹窄程度均小于50%。如圖4-5，6-7，8-9（與圖1，2，3為相對應(yīng)病例）。圖4-5 CAG前降支中段肌橋舒張期，收縮期，狹窄程度大于50%；圖6-7 CAG右冠心肌橋舒張期，收縮期，狹窄約50%；圖8-9 CAG鈍圓支肌橋舒張期，收縮期狹窄大于50%。

表1 CTA心肌橋發(fā)生位置、病變血管支數(shù)及肌橋深、淺部位

表2 CAG MCA位置、病變血管支數(shù)、狹窄程度及未檢出病變血管數(shù)

本組CTA檢查41例共檢出病變血管44支，CAG檢查22例共檢出病變血管19支，有3支血管未檢出，分析其原因，1例為前降支8段，2例為對角支9段，在心臟收縮期其冠狀動脈未見有狹窄，舒張期亦無明顯冠狀動脈舒張改變，不能診斷其為心肌橋，于CTA上觀察，這3支冠狀動脈心肌橋均為淺肌橋，而且這2段血管為冠狀動脈的遠端，血管相對較細；其中CAG檢查的22例19支病變血管均能在心臟收縮期有明顯不同程度的狹窄，舒張期可見狹窄消失，冠狀動脈恢復原狀，根據(jù)冠狀動脈在心臟收縮期與舒張期狹窄程度的對比(采用目測法和冠狀動脈測量方法)，可見明確判斷其冠狀動脈的狹窄程度，由于CAG不能顯示心肌，因此不能觀察到肌橋及肌橋的厚度；CTA檢查時由于受到時間分辨率限制，無法準確測量冠狀動脈的收縮期狹窄程度及其舒張狀態(tài)的管徑，但是CTA檢查的41例 44支病變血管均能觀察到肌橋，并能測量其厚度(即MCA的深度)，同時為臨床治療提供診斷依據(jù)(臨床癥狀明顯的深肌橋可以手術(shù)治療)。

因此，CTA可以利用多種重建的方法，從多角度、多方位觀察，可以利用智能化血管分析技術(shù)，將迂曲的血管拉直，在血管長軸方向上測量MB的長度，亦可以在血管斷面上觀察血管與心肌橋的關(guān)系，就是說，CTA即能觀察到MB，測量其厚度，又能觀察到MCA，測量其長度，同時可以對心血管外科術(shù)前做出準確平價；不足之處是由于受到時間分辨率限制，螺旋CT在心室收縮期的狹窄程度評價有困難[10]。CAG的特點是能準確判斷MCA的狹窄程度，并且可以對冠狀動脈的病變進行治療，包括對心肌橋的治療；不足之處是不能觀察到MB，對淺肌橋易漏診。如圖：1，2，3。

綜上所述，筆者認為，CTA和CAG診斷心肌橋是互補的，過去認為CAG是診斷心肌橋的金標準，目前看來也不十分準確，因為隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CTA對心肌橋的檢出率越來越高，對心肌橋的診斷應(yīng)為即能觀察到MB，又能觀察到MCA并準確判斷其狹窄程度，才是最準確的診斷，為臨床提供最有價值的治療依據(jù)；對心肌橋的預(yù)防和治療都有積極的意義。

本組病例不足之處是對比病例較少，未做統(tǒng)計學分析。

1. Nakanishi R, Rajani R, Ishikawa Y, et al, Myocardial bridging on coronary CTA, an innocent bystander or a culprit in myocardial infarction?[J] J Cardiovasc Comput Tomogr, 2012.6(1):3-13.

2. Mohlenkamp S,Eggebrecht H,Ebrelidze T,et al Norrmal coronary angiography with myocardial: a variant possibly relvant for ischemia [J] Herz 2005,30(1);3747.

3. Nobel J，Bourassa MG，Peticlerc R，et a1．Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery：normal variant or obstruction? Am J Cardial，1976，37：993-999．

4. 沈丹丹,何國平,鄭建剛等.冠狀動脈造影檢查對心肌橋的診斷價值[J]臨床內(nèi)科雜志,2013年3月第30卷第3期 188-190.

5. 肖德貴,葛全序,畢可森.64層螺旋CT評價心肌橋-壁冠狀動脈及臨床價值[J].中國CT和MRI雜志,2008,05:20-23.

6. 彭瑞君,楊希立.256排螺旋CT血管造影檢查與經(jīng)導管行冠狀動脈造影對心肌橋—壁冠狀動脈診斷價值的對比研究[J],中國全科醫(yī)學,2013,16（14）1626-1629.

7. 羅竹人,張同,申寶忠等.64排螺旋CT冠狀動脈成像對心肌橋的評估[J]哈爾濱醫(yī)科大學學報,2010年4月第44卷第12期 177-180.

8. 鄧煒,黃益,李耀國等.64排CT雙時相冠脈重建在單純性心肌橋中的臨床價值研究[J].中國CT和MRI雜志,2011,03:36-37+76.

9. 毛蕓,闞曉婧,呂金發(fā)等.心肌橋:冠狀動脈CT血管成像與傳統(tǒng)冠狀動脈造影對比研究[J]重慶醫(yī)科大學學報,2010年第25卷第2期;241-244.

10.陳步星,胡大一,洪楠.多層螺旋CT心臟成像與冠狀動脈造影[M]，北京大學醫(yī)學出版社2007第1版，106.

(本文編輯: 劉龍平)

The Valve of 64-slice CT Coronary Angiography and Coronary Angiography in Myocardial Bridge of Coronary Artery

LIU Tian-rang, LI Wu, XU Hai-jie, et al., Department of Radiology,First People's Hospital of Lanzhou, Lanzhou China

Objective To compare the diagnostic value of 64-slice CT coronary angiography (CTA) and coronary angiography (CAG) in myocardial bridge (MB) and mural coronary artery (MCA).Methods The imaging manifestations of CTA in 206 cases between December 2009 and January 2011 were retrospectively analyzed, 22 of whom underwent the CAG examination. The number of MB and MCA and the degree of stenosis of the MCA were evaluated.Results Forty-four vascular lesions in 41 patients were found by CTA, including 36 deep MB and 8 shallow MB. Nineteen vascular lesions in 19 patients were observed by CAG while no lesions were detected in two cases (CTA showed shallow MB of LAD). In 41 MB diagnosed by CTA, the degree of MCA stenosis was less than 50%. In 19 MB diagnosed by CAG, the degree of MCA stenosis were less than or equal to 50% in 9 cases, more than 50% and less than or equal to 75% in 6 cases, greater than 75% in 4 cases.Conclusion By application of 64-slice CTA, the MB-MCA can be observed but the observed MCA stenosis observed is different from CAG. CAG can observe dynamically the degree of stenosis of the MCA. Combination of CTA and CAG is the most accurate diagnosis for MB and the stenosis degree of MCA.

Myocardial Bridge; Coronary Angiography; X-ray Computed Tomography

R445.3；R331.371

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.34

2014-12-15

劉天壤