袁　利 趙　邦廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，南寧，530021

論醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)

袁利 趙邦
廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，南寧，530021

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的一種人際關(guān)系，醫(yī)患溝通也因醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)始而發(fā)生，并貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵更加豐富，共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式也逐漸成為趨勢(shì)。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題對(duì)醫(yī)患溝通提出了新的要求。本文結(jié)合PAC理論、人際溝通模式，對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行闡述，提出傾聽(tīng)、共情、情感賬戶與尊重需求等溝通方法，最終營(yíng)造和諧的醫(yī)患氛圍。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患溝通；溝通藝術(shù)

人是社會(huì)中的人，存在于社會(huì)關(guān)系網(wǎng)中，必然在社會(huì)交往與社會(huì)聯(lián)系中產(chǎn)生人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)中最重要、最基本的人際關(guān)系［1］。良好的醫(yī)患關(guān)系既是患者健康恢復(fù)的重要保障，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。新健康觀的理論要求和醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)狀況，也要求我們清楚認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系，掌握醫(yī)患溝通藝術(shù)，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

1　醫(yī)患關(guān)系的概念、內(nèi)容與基本模式

1.1醫(yī)患關(guān)系的概念

不同學(xué)者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解不一。醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯對(duì)醫(yī)患關(guān)系的涵義進(jìn)行了廣義和狹義兩層面的闡述：醫(yī)學(xué)的目的是社會(huì)的，它的目的不僅僅是治療疾病，使某個(gè)機(jī)體康復(fù)，而是使人調(diào)整以適應(yīng)環(huán)境，成為一個(gè)有用的社會(huì)成員。每一種醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類(lèi)當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，研究者們視角更加開(kāi)闊，從社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)及其綜合學(xué)科對(duì)醫(yī)患關(guān)系的概念進(jìn)行了深入研究。醫(yī)患關(guān)系的主體已不再限于醫(yī)務(wù)人員與患者，內(nèi)容上也突破了患者生理需求的層面，延伸至社會(huì)文化心理層面［3］。筆者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是指為恢復(fù)患者健康的功能而產(chǎn)生的醫(yī)務(wù)人員與患者間的一種人際關(guān)系。

1.2醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容

醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容根據(jù)與疾病診療有無(wú)關(guān)系，可概括為既有區(qū)別又有聯(lián)系的兩個(gè)部分，即技術(shù)關(guān)系和非技術(shù)關(guān)系［4］。技術(shù)關(guān)系指圍繞患者健康所建立的醫(yī)療關(guān)系，其建立的原因多起因于患者的生物因素；非技術(shù)關(guān)系包括倫理道德關(guān)系、文化關(guān)系、利益關(guān)系、價(jià)值關(guān)系、法律關(guān)系等，主要體現(xiàn)醫(yī)患雙方的社會(huì)、心理層面。社會(huì)學(xué)家將醫(yī)患關(guān)系視為患者在偏離行為下的與醫(yī)生的角色關(guān)系。社會(huì)學(xué)家帕森斯認(rèn)為，患者擺脫偏離狀態(tài)的本性激勵(lì)他們追求健康，醫(yī)生則有著控制偏離行為的功能［5］，就這樣醫(yī)患雙方建立了一種角色關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。

1.3醫(yī)患關(guān)系的3種模式

既然醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生與患者間的一種人際關(guān)系，那么醫(yī)患關(guān)系就必定不是新時(shí)期才出現(xiàn)的事物。事實(shí)上，在原始社會(huì)末期和奴隸社會(huì)前期，出現(xiàn)專(zhuān)門(mén)從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)生以后，醫(yī)生與患者的關(guān)系就一直作為一種特殊的關(guān)系存在于世［6］。

1976年，美國(guó)學(xué)者薩斯和荷倫德在《醫(yī)生——病人關(guān)系的三種基本模式》一文中提出薩斯——荷倫德模式，這是目前醫(yī)學(xué)界比較公認(rèn)并被廣泛應(yīng)用的醫(yī)患關(guān)系模型［7］。該模型是依據(jù)醫(yī)患雙方的地位、主動(dòng)性及互動(dòng)性建立的。他們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有3種基本模式，即主動(dòng)——被動(dòng)模式、指導(dǎo)——合作模式、共同參與模式。

主動(dòng)——被動(dòng)模式是一種最古老的醫(yī)學(xué)模式。其特點(diǎn)是在心理學(xué)上它不是一種相互作用，因?yàn)樗⒂谝粋€(gè)人對(duì)另一個(gè)人的作用之上，其條件和方式使得那個(gè)被作用的人不能主動(dòng)地起作用或被認(rèn)為是無(wú)生氣的，并且醫(yī)生是主動(dòng)的，而患者是被動(dòng)的，醫(yī)生決定一切［7］。此模式適用于譫妄或昏迷、休克、全麻、急腹癥、嚴(yán)重?fù)p傷的患者，以及某些精神病患者、呆癡患者、嬰幼兒等。指導(dǎo)——合作模式：這種模式中，患者主動(dòng)接受醫(yī)生的指導(dǎo)，適用于與神志清醒、能表達(dá)自己意志的患者溝通時(shí)。共同參與模式：這種模式下，參與者有近似的同等權(quán)力，彼此是互相依存的，從事在某些方面都滿意的某些活動(dòng)，醫(yī)生幫助患者自己治療。其適用于慢性病患者、神志清醒且對(duì)所患疾病的診斷和治療有所了解的患者。

薩斯和荷倫德認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的不同模式是包括在人與人關(guān)系中普遍存在的、一點(diǎn)也不是醫(yī)生和患者之間接觸所特有的相互作用方式。醫(yī)學(xué)情景的特殊性大概是隨著這些相互作用方式同一定技術(shù)程序的社會(huì)環(huán)境結(jié)合而產(chǎn)生的［8］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)患關(guān)系模式主要為主動(dòng)——被動(dòng)型，患者將生死托付于醫(yī)生，而醫(yī)生則掌握著患者的生死性命。當(dāng)代，傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系正向以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的積極互動(dòng)。

2　醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通

醫(yī)患關(guān)系在很大程度上是通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)體現(xiàn)的。醫(yī)患溝通就是醫(yī)患雙方為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，圍繞患者的病情及其相關(guān)問(wèn)題，在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的一種人際交往活動(dòng)［9］。中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切，西醫(yī)的視、觸、叩、聽(tīng)都體現(xiàn)著醫(yī)患間信息與情感的溝通，包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。充分的醫(yī)患交流與溝通是創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系最重要的手段與方法，而和諧醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)今醫(yī)療最重要的環(huán)境條件［10］。

然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系“物化”，直接的面對(duì)面溝通轉(zhuǎn)為間接溝通，醫(yī)患間的情感交流越來(lái)越少，人文缺失日益明顯。醫(yī)學(xué)的細(xì)化，醫(yī)生分工的專(zhuān)業(yè)化，一個(gè)醫(yī)生只負(fù)責(zé)一個(gè)病種或者一個(gè)分科，使得醫(yī)務(wù)人員只看到“病”，而未見(jiàn)患病的“人”。尤其是大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生給每個(gè)患者診療的時(shí)間很短。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)3家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明，80%的醫(yī)療糾紛與溝通不到位有關(guān)，只有20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)［11］。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與醫(yī)學(xué)的人文性回歸都要求我們進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通。

3　醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)

3.1醫(yī)患關(guān)系與溝通類(lèi)型

不同的醫(yī)患關(guān)系中存在與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)患溝通類(lèi)型。在主動(dòng)——被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系模式中，可將醫(yī)患間的溝通視為向上（單向）溝通，此時(shí)患者處于相對(duì)弱勢(shì)位置，與醫(yī)生溝通時(shí)“沒(méi)膽”，這種溝通雙方不能主動(dòng)性發(fā)揮，因此需要患者大膽溝通，積極參與。指導(dǎo)——合作型醫(yī)患關(guān)系為向下（單向）溝通模式。在這種情境下，醫(yī)生處于指導(dǎo)地位，患者配合醫(yī)生、接受醫(yī)生的指導(dǎo)，因此醫(yī)生在“向下溝通”時(shí)，要用心對(duì)待，引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系向共同參與型發(fā)展。共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式下醫(yī)患間是平行（雙向）溝通的，平等主動(dòng)，尊重雙方權(quán)利，此時(shí)要警惕“懶惰心理”，要推心置腹，向?qū)Ψ秸f(shuō)出肺腑之言，制定最佳治療方案，這與以患者為中心的臨床策略的要求相符［12］，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必要途徑之一。

3.2醫(yī)患關(guān)系與人際溝通的PAC理論

心理學(xué)家柏恩提出的人際溝通PAC理論，將個(gè)人的“自我”劃分為“父母（P）”、“成人（A）”、“兒童（C）”3種狀態(tài)，這3種狀態(tài)在每個(gè)人身上都交互存在，在不同時(shí)期、不同場(chǎng)合不自覺(jué)地表現(xiàn)出來(lái)。

醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)了豐富的溝通藝術(shù)，將醫(yī)患關(guān)系模型與人際交往的PAC理論結(jié)合，分析如下。①在主動(dòng)——被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患間的關(guān)系類(lèi)似于父母與兒童的溝通，是一種單向的層級(jí)服從關(guān)系，這種溝通不利于信息的傳遞和情感的交流。②在指導(dǎo)——合作型的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患間體現(xiàn)的是父母與成年（青少年）的溝通，是一種微弱的雙向溝通，患方有了一定的信息與情感的表達(dá)，不再是單向的服從，但因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)有限，很多時(shí)候還不能獨(dú)立作出醫(yī)療方法的抉擇，仍有很大的依賴性和局限性。③在共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式中，體現(xiàn)的是成人與成人間的平等雙向溝通，雙方都主動(dòng)配合診療，提出自己意見(jiàn)，也考慮對(duì)方的需要與尊重，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療方案與質(zhì)量的最優(yōu)化。這也是以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系的體現(xiàn)。

3.3醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)與方法

3.3.1傾聽(tīng)。傾聽(tīng)是醫(yī)患溝通的重要技巧。有研究表明，我們清醒的時(shí)候每天平均70%-80%的時(shí)間是在與人溝通，而這其中大約45%的時(shí)間是在聽(tīng)別人說(shuō)話［13］。但是，傾聽(tīng)不僅僅是聽(tīng)，還有著更豐富的內(nèi)涵。傾聽(tīng)包括3個(gè)方面，即設(shè)身處地地聆聽(tīng)，聽(tīng)到對(duì)方說(shuō)出來(lái)的；聽(tīng)到不想說(shuō)出來(lái)的；聽(tīng)到想說(shuō)而不知道怎么表達(dá)的。為達(dá)到這3個(gè)方面，醫(yī)生不僅要主動(dòng)參與，還需有視覺(jué)感官的參與，對(duì)患者所表達(dá)的內(nèi)容進(jìn)行思考、理解，并作出必要反饋，理解言語(yǔ)之外的手勢(shì)、面部表情等傳達(dá)的信息［14］?？傊瑑A聽(tīng)需要醫(yī)患雙方做到用“耳”、用“目”、用“心”，一心一意，四目交匯，將對(duì)方視為“王”。

3.3.2共情。共情在臨床的應(yīng)用被稱為臨床共情，即醫(yī)務(wù)人員具備識(shí)別患者情緒狀態(tài)、對(duì)患者情感需求給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，以更好促進(jìn)臨床治療的一種能力，也稱為同理心、移情。醫(yī)患間的共情藝術(shù)包括4個(gè)層面的涵義，即能設(shè)身處地體驗(yàn)他人處境；能對(duì)他人情緒保持敏感理解；與他人交流時(shí)能體驗(yàn)到他人的內(nèi)心世界；能對(duì)他人的情感做出恰當(dāng)反應(yīng)。在運(yùn)用共情時(shí)，醫(yī)生需慎用“我”、“我認(rèn)為”等詞，多用“你”、“你認(rèn)為”、“我們”等用語(yǔ)。信任是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提，共情是建立信任關(guān)系的重要溝通技巧，也是減少醫(yī)患糾紛的重要途徑［15］。

3.3.3情感賬戶。醫(yī)患之間很多時(shí)候是情感的溝通。以醫(yī)患關(guān)系中的信任總數(shù)為基礎(chǔ)，建立“情感賬戶”。每一次醫(yī)患之間的互動(dòng)就好比在該賬戶內(nèi)“存款”或“取款”，“存款”代表醫(yī)生優(yōu)秀的服務(wù)，“取款”代表醫(yī)生不良的服務(wù)，通過(guò)“存款”和“取款”以及“結(jié)余”來(lái)評(píng)價(jià)雙方溝通水平和醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)良狀態(tài)，并隨時(shí)改善，從而使患者恢復(fù)健康。醫(yī)生要想在“情感賬戶”中“存款”更多，需要增加促進(jìn)“存款”的行為，比如精湛的醫(yī)技、良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等。有研究表明，在醫(yī)院護(hù)士中開(kāi)展“情感賬戶”服務(wù)理念的宣傳和教育工作后，護(hù)士從思想上進(jìn)一步明確了“情感賬戶”的投入，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信任度，減少了護(hù)患矛盾［16］。

3.3.4尊重需求。患者是因?yàn)槟撤N或某些需求而開(kāi)始求醫(yī)行為的。有研究表明，引發(fā)醫(yī)療糾紛不斷上升重要的原因之一是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)患雙方的需要未被全面認(rèn)識(shí)和滿足［17］。作為社會(huì)人的患者，在求醫(yī)過(guò)程中的需求也是多層次的，不僅僅限于得到治療和康復(fù)，還包括醫(yī)療過(guò)程中擁有安全的醫(yī)療環(huán)境，得到良好的服務(wù)，受到醫(yī)護(hù)人員的尊重，對(duì)診療的知情同意，找到歸屬感等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在清楚患者的需求及其特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，尊重患者需求，提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員作為診療過(guò)程的另一方也有自身的需求。對(duì)家庭醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生第一需求是“社會(huì)認(rèn)可”，其次是“群眾滿意”［18］?？梢?jiàn)，醫(yī)生的需求是獲得自我實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值。患者一個(gè)肯定的眼神與微笑，很多時(shí)候就能給予醫(yī)生正能量，也有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。因此，醫(yī)患雙方需要尊重彼此，懂得對(duì)方需求，相互溝通，這樣才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系處處體現(xiàn)著人與人之間最真摯的情感流露，卻因醫(yī)患間的特殊性而更顯艱難與微妙。把握好溝通的藝術(shù)與技巧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方平等話語(yǔ)權(quán)，做到以患者為中心，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患的和諧。

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The Art of the Communication in the Doctor-patient Relationship

Yuan Li et al
Department ofHumanistic and Social Science，Guangxi Medical University，Nanning，530021

The doctor-patient relationship is a kind of interpersonal relationship occurring in the process of health care，doctor-patient communication is also happened when themedical treatmentactivity occurred，and throughout thewholemedical process.As themedicine pattern transforming to the biological-psychology-socialmedicalmodel，the connotation of the doctor-patient relationship been richer，and the participativemodel of doctor-patient relationship together also gradually becomes a trend.Problems in the doctor-patient relationship of doctorpatient communication put new requirements.Combining with the theory of PAC，the interpersonal communication theory and so on，this article gives a statement of the doctor-patient relationship，puts forward to communicationmethods，such as listening，respecting，empathy，emotional account and so on.By thesemethods，then patients as the centermay realized，and equality，cooperation between patientand physician，harmonious doctor-patient atmosphere also been possible.

Doctor-patient Relationship；Doctor-patient Communication；Communication Art

R197.323.4

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.018

趙邦，zhaobang623@sina.com。

（2014-10-11； 編輯 程欣）