王梅靜

近年來，人們對神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后疼痛對機(jī)體所產(chǎn)生的危害有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，許多患者在手術(shù)前都會進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療，這樣不僅能使術(shù)后痛苦得到一定緩解，而且還能促進(jìn)機(jī)體的盡快恢復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較好作用。目前，臨床上常使用此藥物對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。本研究就地佐辛兩種不同給藥方式對神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果與安全性作以下相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年4月山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的ASAIⅠ～Ⅱ級擇期神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者96例（男48例，女48例），排除既往服用鎮(zhèn)痛類藥物者及有循環(huán)呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者?；颊吣挲g21～75歲，平均（42±14.1）歲；體質(zhì)量 39～81kg，平均（60.1±12.7）kg；手術(shù)時(shí)間 0.8～3h，平均（2.4±0.6）h。其中癲癇 22 例，聽神經(jīng)瘤 28例，膠質(zhì)瘤46例。經(jīng)患者知情同意，把全部患者分成A、B、C3組，每組32例。3組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 （1）3組患者均在手術(shù)前肌肉注射0.5mg阿托品，全部患者均使用靜脈滴注方式麻醉，誘導(dǎo)使用5μg/kg芬太尼、2mg/kg異丙酚、0.2mg/kg順式阿曲庫銨、0.04mg/kg咪唑安定，行氣管插管。（2）麻醉維持使用TCI泵注2.5～5.0 μg/mL 異丙酚，持續(xù)輸注 0.5～1 μg/mL（kg·h），注順式阿曲庫銨5mg/h，輸注過程中，需結(jié)合患者血壓及心率的具體變化情況及手術(shù)的刺激強(qiáng)度對輸注速度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（3）手術(shù)結(jié)束的前1h停順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束后立刻停止輸注瑞芬太尼和異丙酚，并對患者口部及咽喉部中的分泌物吸除干凈，當(dāng)患者的病情符合拔管指征后，再把氣管導(dǎo)管拔除[1]。

拔管指征包括以下方面[2]：（1）呼吸平穩(wěn)，＜25次／min，當(dāng)FiO2為-45%時(shí)，SpO2仍在 95%以上；（2）患者的血壓、心率都比較平穩(wěn)，神志比較清醒，甲床、口唇紅潤，手足比較溫暖；（3）咳嗽有力，可主動排痰，肺部可聞及清晰呼吸音，沒有干濕啰音，兩肺的呼吸音處于對稱狀態(tài)；（4）患者肌力到Ⅳ～Ⅴ級。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前 30min，A 組給予 10mg 地佐辛肌肉注射，B組給予10mg地佐辛靜脈注射，C組則不給予任何鎮(zhèn)痛藥[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉結(jié)束后，對患者睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間進(jìn)行密切觀察，蘇醒時(shí)間以按指令睜眼為準(zhǔn)，術(shù)后2、4、8、12h對患者的疼痛強(qiáng)度（VAS評分）進(jìn)行相應(yīng)記錄，術(shù)后2h內(nèi)，還需對患者所出現(xiàn)的呼吸抑制、嘔吐以及惡心等不良反應(yīng)情況進(jìn)行密切觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間 A、C2組患者的蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間沒有明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間則都短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 3組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較（min）

2.2 3組患者拔管后的疼痛程度（VAS 評分） 術(shù)后 2、4、8、12h，A、B 2組的VAS評分沒有明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而C組的VAS評分則明顯比A、B 2組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知道，應(yīng)用地佐辛對神經(jīng)外科患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，無論是肌肉注射和靜脈注射，都可取得良好的注射效果，但是在8、12h時(shí)，B、C 2組的VAS評分沒有明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組的VAS評分則明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 3組患者拔管后的疼痛程度（VAS評分）比較

2.3 不良反應(yīng) A、B 2組患者在呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況方面的發(fā)生率無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組在呼吸抑制方面的發(fā)生率則明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其臨床主要表現(xiàn)為嗜睡、肌力得到較好恢復(fù)，血氧飽和度因呼吸次數(shù)緩慢而處于較低水平。此外，但存在潮氣量偏小、呼吸遺忘等現(xiàn)象，但是經(jīng)給予呼吸興奮劑或喚醒處理后，不良癥狀都可得到一定減輕。

表3 3組患者的不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后患者不會對疼痛有比較強(qiáng)烈的反映，通常不會采取相應(yīng)措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，但近幾年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，人們對疼痛及疼痛對機(jī)體而引發(fā)的危害有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，現(xiàn)階段，許多人都認(rèn)為，如果手術(shù)前對神經(jīng)外科患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，能在很大程度上使患者手術(shù)后的不適感及痛苦得到有效緩解，從而可使患者順利度過手術(shù)后的恢復(fù)期，這樣就能使后續(xù)治療更加有效，進(jìn)而可在很大程度上促進(jìn)患者機(jī)體的盡快康復(fù)。

地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，其是一種阿片受體部分激動劑，激動κ受體是其主要組成部分，當(dāng)激動κ受體分布是脊髓、大腦以及腦干時(shí)，其就會產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，而且還會具備輕度的鎮(zhèn)靜作用，另一方面，其對μ受體有一定的拮抗效果，相關(guān)臨床實(shí)踐表明，其成癮性較小，因此，可把之應(yīng)用在手術(shù)后中等至劇烈疼痛、晚期癌癥疼痛以及內(nèi)臟絞痛等臨床治療中[3]。

地佐辛的藥代動力學(xué)表明，如果通過靜脈注射，通常會在15min后開始產(chǎn)生作用，而如果使用皮下注射或肌肉注射，則通常會在30min以內(nèi)開始產(chǎn)生作用，劑量不同，其鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時(shí)間也會有所不同[4]。本研究使用地佐辛對A、B2組患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療時(shí)，分別采取的是靜脈注射、肌肉注射兩種方法，手術(shù)結(jié)束后，2組患者均取得了了較好的鎮(zhèn)痛效果。但是和B組相比，A組的蘇醒時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間都優(yōu)于B組，經(jīng)過對患者的具體情況詳細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，這主要是因?yàn)榻?jīng)靜脈對地佐辛進(jìn)行注射后，血液中的藥物的濃度會在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，而且會維持較高水平，這樣就會很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制以及過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，從而會造成蘇醒的延遲以及術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制[5-6]。而經(jīng)肌肉對地佐辛進(jìn)行注射時(shí)，患者機(jī)體對藥物的吸收較慢，和靜脈注射相比，血液中藥物的濃度峰值較低，而且利于藥物在體內(nèi)維持一個(gè)長時(shí)間的、較穩(wěn)定的濃度，因此，其所起到的鎮(zhèn)痛效果是較長的[7]。在臨床不良反應(yīng)方面，受到阿片類藥物副反應(yīng)的影響，A、B、C3組所出現(xiàn)的嘔吐、惡心等現(xiàn)象的發(fā)生率沒有明顯差異。而呼吸抑制方面，和A、C2組相比，B組的32例患者中，共有6例出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)18.75%，這主要是因?yàn)榻?jīng)靜脈注射地佐辛后，15min后就已開始產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而且血液中藥物的濃度會維持在一個(gè)較高水平。此外，有的患者體質(zhì)量較輕，也可能會因10mg地佐辛的劑量過大而出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。本研究有12例患者出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，但是全部患者都可通過服用呼吸興奮劑或喚醒而得到有效緩解。

綜上所述，在神經(jīng)外科患者中，如果在術(shù)前30min經(jīng)肌肉注射適量的地佐辛，不僅能在一定程度上預(yù)防因疼痛而出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，而且還能有效地促進(jìn)患者的蘇醒，從而可使患者盡快康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用[8]。

[1] 高賢偉，何焱，陳東升.地佐辛用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(3)：151-152.

[2] 曾蕾.地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛療效及兩種不同給藥方式鎮(zhèn)痛效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，2(13)：158-159.

[3] 張彥，張秀山，王亞欣，等.地佐辛與芬太尼對老年患者神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(10)：162-163.

[4] 陶偉平，張弛，葛培青，等.地佐辛在神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，5(2)：130-131.

[5] 龐萍娟，林仙菊，趙以松.地佐辛對神經(jīng)外科患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛療效觀察及對內(nèi)皮素-1水平的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，7(5)：114-115.

[6] 陳紅濤.地佐辛與芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].中國藥物與臨床,2011,4(10):81-82.

[7] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,4(4):766-767.

[8] 向愛芹.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].江蘇醫(yī)藥,2011,10(7):866-867.