王大全，張瑞軍，林家嘉，劉曉丹，張雪峰

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽(yáng)110016

·短篇論著·

肛周壞死性筋膜炎6例診治體會(huì)

王大全，張瑞軍，林家嘉，劉曉丹，張雪峰

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽(yáng)110016

目的探討肛周壞死性筋膜炎的臨床診治。方法對(duì)2012年1月至2014年1月診治的6例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組6例患者，平均住院時(shí)間32.8 d，經(jīng)過綜合治療后6例均痊愈。隨訪6個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論早期正確的診斷、及時(shí)有效的清創(chuàng)手術(shù)以及術(shù)后綜合性治療是肛周壞死性筋膜炎患者康復(fù)的關(guān)鍵。

肛周壞死性筋膜炎；清創(chuàng)引流術(shù)；肛周膿腫

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種細(xì)菌（通常以厭氧菌為主）協(xié)同作用引起的、以肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜進(jìn)行性壞死為特征的重癥感染性疾病。本病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)診治，?？梢鸲狙Y及中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，病死率高達(dá)31.5%［1］。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科自2012年1月至2014年1月共收治6例PNF患者，本文回顧性分析其診療情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組6例患者，其中男性4例，女性2例，發(fā)病年齡18～84歲。有4例患者發(fā)病都源于肛周膿腫，其中2例合并有糖尿病，空腹血糖均高于12 mmol/L，餐后2 h血糖高于16 mmol/L，且都有多年吸煙史，每日吸煙20支以上；1例老年女性患者合并有冠心病，常年服用阿司匹林抗凝。此3例患者壞死范圍以肛周及會(huì)陰部為主。另1例28歲男性患者，合并有腎病綜合征，長(zhǎng)期服用他克莫司以及激素類藥物，肛周見10 cm×10 cm大小暗紫色壞死區(qū)。1例38歲女性患者，臀部肌肉多次注射某藥物（名稱不詳）后，右臀部皮下軟組織廣泛壞死，并波及右側(cè)腹股溝區(qū)。1例19歲男性患者，因車禍致會(huì)陰部嚴(yán)重挫傷，行肛門封閉、乙狀結(jié)腸造口術(shù)后1周，右側(cè)臀部腫脹疼痛，探查臀部軟組織壞死，并伴有惡臭味。6例患者均有不同程度的發(fā)熱，其中4例患者體溫達(dá)39℃以上；且白細(xì)胞數(shù)均明顯升高，達(dá)16×109/L以上，并有核左移。術(shù)中取6例患者的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果以大腸埃希菌、梭狀芽孢桿菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌以及脆弱擬桿菌等混合感染為主。

1.2治療方法6例患者明確診斷后，行擴(kuò)大清創(chuàng)引流術(shù)。4例采用全身麻醉，2例采用連續(xù)硬膜外麻醉。在肛周及會(huì)陰部行多處減張切開，留取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，留取壞死組織送檢病理后，徹底清除壞死組織以及炎癥區(qū)外1 cm內(nèi)的正常軟組織。然后，用3%過氧化氫、甲硝唑注射液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，顯露創(chuàng)面；其中，5例留置多根橡皮條引流，1例應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置。術(shù)后給予大劑量廣譜抗生素治療。術(shù)后次日起，每日根據(jù)創(chuàng)面及引流情況給予2～4次術(shù)區(qū)換藥，清除壞死組織，以甲硝唑注射液沖洗，并置入甲硝唑引流條。術(shù)后，6例患者均給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂以及低蛋白血癥。急性期應(yīng)用免疫球蛋白以提高患者免疫力，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全身各器官功能，嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖。其中1例常年服用阿司匹林的老年女性患者，術(shù)后第3天骶尾部術(shù)區(qū)出現(xiàn)滲血，給予云南白藥、止血紗布加壓包扎，效果良好，于第2天取出紗布，再未見滲血。

2　結(jié)果

6例PNF患者經(jīng)過多次手術(shù)清創(chuàng)、抗感染等綜合治療后均痊愈，患者住院21～54 d，平均住院32.8 d，隨訪6個(gè)月無一例復(fù)發(fā)。其中4例肛周及會(huì)陰部皮膚因瘢痕致變形，但對(duì)肛門功能無明顯影響；1例因清創(chuàng)術(shù)前已實(shí)施肛門封閉術(shù)，失去肛門功能。

3　討論

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis），又稱Fournier壞疽，是一種由多種微生物混合感染引起、病情發(fā)展迅速并有可能致死的軟組織感染性疾?。?］。1884年，法國(guó)Fournier首先報(bào)道了5例不明原因的會(huì)陰部壞疽［3］。1952年，Wlison將這種發(fā)生在皮膚、皮下筋膜等軟組織的進(jìn)行性壞疽命名為急性壞死性筋膜炎，目前被廣泛采用。本病男性較女性多發(fā)，男女發(fā)病率比例為2.6∶1［4］，其易感因素以糖尿病為主，其他如長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、長(zhǎng)期同一部位肌肉注射藥物等也比較常見。

PNF通常起源于肛周膿腫，因此，PNF常常被誤診為肛周膿腫而延誤治療。肛周膿腫的臨床表現(xiàn)為局部急性化膿性感染，局部呈劇烈持續(xù)性跳痛，全身癥狀較輕微，發(fā)熱一般為中到高熱；而PNF以肛門周圍腫脹疼痛為首發(fā)癥狀，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，在較短時(shí)間內(nèi)可蔓延至?xí)?、陰囊、下腹部、后腰及下肢，患處皮膚無波動(dòng)感，觸之有捻發(fā)感，常出現(xiàn)水泡、青紫褐色壞死，有惡臭，并伴有全身嚴(yán)重的感染中毒癥狀，體溫常高于39℃，甚至可高達(dá)41℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多在16×109/L以上，CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查可探及肛周不對(duì)稱的筋膜增厚、皮下氣腫、液體潴留和組織水腫等，可與肛周膿腫相鑒別。PNF的診斷以臨床表現(xiàn)及體格檢查為基礎(chǔ)［5］，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和核左移，影像學(xué)檢查見組織水腫和皮下游離氣體等。以上情況者，需要高度警惕。

本病是臨床急癥之一，一經(jīng)確診，需及時(shí)行擴(kuò)大清創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在病變部位多處切開，徹底清除壞死組織，切除范圍應(yīng)超出炎癥范圍1～2 cm，直至有新鮮健康組織。然后用生理鹽水、過氧化氫、甲硝唑注射液等反復(fù)沖洗創(chuàng)面，充分敞開切口，放置多根橡皮條或乳膠管充分引流，切勿殘留死腔。對(duì)于一次很難徹底清除的壞死組織，可行多次清創(chuàng)。

本病通常由多種細(xì)菌混合感染引起，最常見的病原菌為大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌以及梭狀芽孢桿菌等［6］。因此，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出之前，應(yīng)聯(lián)合、足量、靜脈應(yīng)用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，目前臨床以亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合甲硝唑較為常用。藥敏結(jié)果報(bào)告后，及時(shí)調(diào)整抗生素；待體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常，感染得到控制后，可停用抗生素，以避免發(fā)生二重感染。

術(shù)后次日起，在單獨(dú)的換藥室，每日根據(jù)創(chuàng)面及引流情況給予2～4次的切口換藥，若見壞死組織，即給予清除，并以過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑注射液反復(fù)沖洗，并置入甲硝唑引流條充分引流。

本病屬于危急重癥，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各器官功能，包括生命體征以及心電圖、胸片、血常規(guī)、水電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等，及時(shí)了解病情進(jìn)展情況。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整全身支持治療，包括水電解質(zhì)平衡紊亂的調(diào)節(jié)、低蛋白血癥及貧血的糾正，給予高蛋白、高熱量及高營(yíng)養(yǎng)飲食，必要時(shí)給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。有報(bào)道稱，影響預(yù)后重要因素是合并有糖尿病［7］。因此，加強(qiáng)術(shù)后血糖的控制，特別是對(duì)合并有糖尿病者，顯得尤為重要。

高壓氧可提高機(jī)體組織含氧量，改善組織微循環(huán)，加快組織的愈合，同時(shí)可抑制厭氧菌感染，有條件的醫(yī)院可輔助行高壓氧治療［8］，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

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［8］張衛(wèi)，傅傳剛，劉飛，等.壞死性筋膜炎1例報(bào)告［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23（3）：313.

Clinical Diagnosis and Treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis in 6 Cases

WANG Daquan，ZHANG Ruijun，LIN Jiajia，LIU Xiaodan，ZHANG Xuefeng.Department of General Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region（Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of perianal necrotizing fasciitis（PNF）.MethodsFrom January 2012 to January 2014，a retrospective analysis of the clinical data was conducted in 6 cases with PNF in our hospital. ResultsAll cases were cured with multidisciplinary treatment and the average length of stay was 32.8 days.The follow-up time was 6 months，and no relapse was found.ConclusionEarly correct diagnosis，timely appropriate surgical debridement and multidisciplinary treatment are critical to the recovery of patients with PNF.

perianal necrotizing fasciitis；incision and drainage；perianal abscess

2095-5561（2015）01-0029-03

R 657.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.09

2014-05-09

張雪峰，E-mail：ZXFPWK@163.com