賴杰宇，陳忠智，王仁春，初廣新，張沖，姜成國，賈成武

解放軍第202醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽110003

·短篇論著·

丘腦出血破入腦室并發(fā)局限性腦積水12例臨床分析

賴杰宇，陳忠智，王仁春，初廣新，張沖，姜成國，賈成武

解放軍第202醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽110003

目的探討丘腦出血破入腦室合并局限性腦積水的臨床治療。方法觀察經(jīng)一側(cè)腦室額角穿刺外引流治療過程中并發(fā)局限性腦積水的12例丘腦出血破入腦室患者，對其病情演變、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法及效果進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)外引流管增加尿激酶注入6例，增加積水腦室穿刺引流2例，增加血腫穿刺引流4例，經(jīng)治療后12例積水消失或縮小，臨床癥狀改善。結(jié)論局限性腦積水與患者的病情變化密切相關(guān)，及時解除梗阻可迅速改善臨床癥狀。

丘腦出血；梗阻性腦積水；微創(chuàng)抽吸術(shù)

thalamic hematoma；obstructive hydrocephalus；minimally invasive aspiration

近年來，臨床對丘腦出血破入腦室患者采取的治療策略是：對于血腫量大、中線移位明顯或已有腦疝患者，選擇開顱血腫清除加腦室外引流治療；對于昏迷程度較淺或血腫量＜40 ml者，選擇在局部麻醉下經(jīng)一側(cè)腦室額角穿刺外引流加尿激酶溶血處理。自2010年9月至2013年6月，解放軍第202醫(yī)院神經(jīng)外科在經(jīng)一側(cè)腦室額角穿刺外引流處理的68例丘腦出血患者中，合并有局限性腦積水12例，并對此類積水作出相應(yīng)的處置，取得較好治療效果?，F(xiàn)結(jié)合此組患者的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)，對其臨床治療結(jié)果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者共12例，其中男性9例，女性3例；年齡42～77歲；發(fā)病時間2～5 h。臨床癥狀：嗜睡4例，淺昏迷5例，中度昏迷3例。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）5～11分，平均評分7分；偏癱12例，呼吸紊亂6例，瞳孔縮小5例，肢體肌張力增高8例；體溫＞38.5℃者6例。發(fā)現(xiàn)局部積水至病情加重時間2～18 h，平均加重時間5.5 h。

1.2影像學(xué)檢查丘腦出血破入腦室合并雙側(cè)腦室鑄型7例，單側(cè)鑄型5例，合并第三腦室、中腦導(dǎo)水管及第四腦室鑄型10例；丘腦血腫量10～20 ml者3例，20～30 ml者5例，30～40 ml者4例；行側(cè)腦室額角穿刺引流前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦室梗阻性腦積水8例；局限性積水部位：出血丘腦的同側(cè)顳角積水6例，同側(cè)顳、枕角積水5例，一側(cè)側(cè)腦室積水1例；CT監(jiān)測見局限積水進(jìn)行性擴(kuò)大6例；積水側(cè)顳葉勾回向環(huán)池移位6例。

1.3臨床處置

1.3.1常規(guī)處置患者經(jīng)CT確診后，常規(guī)備皮，消毒，鋪無菌手術(shù)單。手術(shù)在處置室進(jìn)行，經(jīng)利多卡因局部麻醉，于出血對側(cè)腦室額角穿刺，置入10號硅膠引流管（威海村松醫(yī)藥制品有限公司），經(jīng)三通管連接一次性防虹吸顱腦外引流器，持續(xù)外引流。引流管高度為水平臥位，離雙耳水平上10～20 cmH2O，根據(jù)引流量調(diào)整高度，保持引流量每天150～250 ml。術(shù)后CT復(fù)查，確認(rèn)無繼發(fā)出血，6 h后經(jīng)三通管注入常規(guī)量的2～3萬U尿激酶，每天1、2次，閉管2～4 h后開放，同時予20%甘露醇靜脈滴注，每次125～250 ml，每12 h滴注1次；病變周圍腦水腫明顯者，給予甲潑尼龍80 mg，靜脈滴注，每天2次；高血壓者予硝普鈉靜脈滴注控制血壓在高壓135～160 mmHg、低壓75～90 mmHg；引流期間給予三代頭孢菌素靜脈滴注以預(yù)防感染；昏迷或排痰困難者5例，給予氣管切開。

1.3.2合并局限性腦積水的處置CT檢查如發(fā)現(xiàn)合并局限性腦積水，則增加尿激酶5萬U腦室內(nèi)注入，每天2～3次。密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)及瞳孔、血壓、呼吸等變化；復(fù)查CT每天1～2次，觀察積水變化情況，以確定下一步處理：（1）如癥狀緩解或平穩(wěn)，CT檢查見局部積水減少，判定為梗阻解除，減少尿激酶為常規(guī)量的2～3萬U，每天1～2次注入；（2）如積水無變化或增加，患者病情加重，則根據(jù)丘腦血腫量、血腫范圍，以及周圍結(jié)構(gòu)破壞的程度進(jìn)行得失評估，以確定選擇對丘腦血腫穿刺或是對積水腦室穿刺。目標(biāo)點確定后，根據(jù)CT影像確定穿刺點及進(jìn)針方向、深度等，在局部麻醉下經(jīng)顳側(cè)穿刺積水的腦室或是丘腦血腫，置入上述的10號引流管，接引流器持續(xù)外引流，并按常規(guī)量注入尿激酶引流殘存血腫。以能耐受閉管4～6 h，復(fù)查CT積水較前縮小判定為梗阻解除。

血腫清除滿意、可耐受閉管24 h者拔除引流管，縫合引流口。如有腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔殘留血腫且無腦室梗阻者，改為腰大池置管引流5～7 d。

2　結(jié)果

經(jīng)增加尿激酶注入治療后，梗阻解除6例；未能解除梗阻的患者中，另加積水腦室穿刺引流2例，加血腫穿刺外引流4例。局部積水解除時間1～3 d，平均解除時間1.5 d。腦室或血腫引流時間6～10 d，平均引流時間7 d。8例加行腰大池置管，持續(xù)外引流腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔殘存血腫。

局部積水解除后，患者在2～24 h內(nèi)意識狀態(tài)、體溫、呼吸等明顯改善，GCS評分7～13分，平均評分9分。1周后意識清醒8例，嗜睡4例，GCS平均評分12分。24 h復(fù)查CT見局限性積水消失、雙側(cè)腦室正常對稱3例，病側(cè)腦室較治療前縮小，但較對側(cè)略大9例；1周后復(fù)查CT見局限性積水消失、雙側(cè)腦室正常對稱5例，病側(cè)腦室較治療前縮小，但較對側(cè)略大7例。合并有顱內(nèi)感染1例，肺內(nèi)感染5例，氣管切開3例。隨訪2～26個月，患者意識均清醒，偏癱患者出院后肢體肌力均有不同程度的恢復(fù)，共24肢癱肢，其中肌力較出院時提升1級者7肢，提升2級者14肢，提升3級者3肢；按日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評估患者神經(jīng)功能：Ⅰ級4例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例；CT復(fù)查雙側(cè)腦室正常對稱8例，4例較治療前縮小，但仍較對側(cè)略大。

3　討論

本組患者雖然均合并有丘腦出血等原發(fā)病灶，但病情的快速變化并不與原發(fā)病灶的變化相一致，而與局部積水的變化密切相關(guān)；并且在經(jīng)單側(cè)額角穿刺引流病情改善后，并發(fā)局限性積水時病情往往再次加重，并伴有呼吸、瞳孔及血壓、體溫等的改變，CT或MRI檢查亦多見有積水側(cè)顳葉溝回疝表現(xiàn)，經(jīng)及時處置，癥狀迅速好轉(zhuǎn)。因此，此類積水現(xiàn)象值得關(guān)注。

臨床觀察可見，局限性腦積水多發(fā)生于側(cè)腦室的顳角或顳枕角，考慮原因為腦室內(nèi)血腫鑄型及丘腦血腫對側(cè)腦室的擠壓所造成的梗阻，類似于腦室內(nèi)腫瘤引起顳角和枕角的不全梗阻并造成顱內(nèi)壓增高［1］，臨床癥狀亦與一般急性梗阻性腦積水相似，多表現(xiàn)為意識障礙、呼吸改變或瞳孔變化等，臨床癥狀較重。根據(jù)影像學(xué)觀察，局限性腦積水不同于一般梗阻性腦積水表現(xiàn)的雙側(cè)腦室對稱性擴(kuò)大，本組包含有一側(cè)側(cè)腦室、一側(cè)腦室顳角及一側(cè)腦室的顳、枕角積水等多種類型，具有非對稱性的特點。在治療過程中，局限性腦積水?dāng)U張的腦室存在著動態(tài)變化過程，即梗阻存在時擴(kuò)大，解除梗阻后腦室逐漸回縮，并與臨床癥狀的變化相吻合。

腦積水被認(rèn)為是導(dǎo)致腦室出血不良預(yù)后的獨立危險因素［2-4］。急性梗阻性腦積水可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓力增高到一定程度，患者病情急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后不良［5-7］。因此，在解除傳統(tǒng)意義上的梗阻性腦積水后，局部梗阻性積水仍應(yīng)得到及時處理。目前，對于丘腦出血破入腦室的治療方式有各種穿刺引流的組合［8-11］，目的均為更好、更微創(chuàng)地清除或引流血腫，解除梗阻性腦積水。根據(jù)出血量及腦室出血的具體情況，采用不同微創(chuàng)手術(shù)方式，實行個性化治療［11］的概念，以符合臨床微創(chuàng)的需要。本組中包含有局限性腦積水的多種形式，結(jié)合病情及影像學(xué)特點，如判斷腦室內(nèi)血腫為造成梗阻主要原因者，應(yīng)及時經(jīng)額角引流管增加腦室內(nèi)尿激酶用量，有較大比例的局部積水得到解除（本組占6/12），從而避免了增加顱腦穿刺所造成的創(chuàng)傷及風(fēng)險，不失為首選方案。

經(jīng)以上臨床處理，仍有部分患者積水未能解除。其原因可能是因血腫、積水以及水腫腦質(zhì)等對側(cè)腦室體部的阻塞及擠壓，梗阻未能解除，經(jīng)額角注入的尿激酶難以充分作用于血腫，從而形成了梗阻—積水—加重梗阻—加重積水的惡性循環(huán)。因此，果斷予以積水腦室穿刺或血腫穿刺引流，有利于打破此循環(huán)，及時解除梗阻。本組治療體會：在丘腦出血量較大，內(nèi)囊已被血腫破壞，穿刺不致于加重內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)的損傷時，選擇對丘腦血腫作穿刺引流，可達(dá)到及時解除梗阻的目的；如血腫靠近丘腦內(nèi)側(cè)，且內(nèi)囊未完全破壞，或腦室內(nèi)血腫較大時，則選擇對積水的腦室穿刺引流，不僅能及時解除積水，同時使注入的尿激酶能更充分地作用于血腫，有利于血腫的引流。

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2095-5561（2015）01-0034-03

R 743.34

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.11

2014-05-25

王仁春，E-mail：sjwk_853513@126.com