張 晶，池 芳，鄢秀華，黃 誠(chéng)

(福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科，福建 福州 350014)

傳統(tǒng)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

張 晶，池 芳，鄢秀華，黃 誠(chéng)

(福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科，福建 福州 350014)

目的：評(píng)價(jià)傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(C-TBNA)在肺癌中的診斷價(jià)值及安全性。方法：于2013年3月至2014年6月，對(duì)29例臨床診斷肺癌或胸部CT檢查顯示縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大或胸內(nèi)氣管或支氣管旁腫物患者進(jìn)行C-TBNA，取標(biāo)本涂片送病理。結(jié)果：29例患者中，25例為臨床診斷肺癌者結(jié)果判定為陽性23例，陰性2例。25例中，1例經(jīng)隨訪診斷為結(jié)節(jié)病(TBNA結(jié)果為涂片見淋巴細(xì)胞，結(jié)果判定為陰性)；1例經(jīng)隨訪診斷為結(jié)核(TBNA結(jié)果為涂片見核異質(zhì)細(xì)胞，結(jié)果判定為陰性)；1例腸癌術(shù)后患者肺部及縱隔占位，不能確定是原發(fā)或轉(zhuǎn)移(TBNA結(jié)果為涂片見淋巴細(xì)胞，右B1刷片為癌疑，結(jié)果判定為陰性)；1例食管鱗癌術(shù)后右肺及縱隔占位(TBNA結(jié)果為涂片疑鱗癌，結(jié)果判定為陽性)。本次研究結(jié)果，敏感性為82.76%(24/29)，特異性為100.00%(2/2)，準(zhǔn)確性89.66%(26/29)。29例TBNA均穿刺成功。操作過程安全，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：C-TBNA是診斷肺癌安全、有效的方法。

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；肺癌；淋巴結(jié)；診斷

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)為美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院華裔專家Kopen Wang教授率先開展，近年該技術(shù)傳至中國(guó)。隨著操作方法的不斷改善和穿刺針的不斷改進(jìn)，許多臨床醫(yī)生逐步認(rèn)識(shí)到TBNA在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性, 已廣泛應(yīng)用于各種良性、惡性肺及縱隔疾病的診斷，極大地提高了氣管鏡的診斷率和應(yīng)用范疇，且可確定肺癌患者縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，使氣管鏡的檢查直接參與肺癌的臨床分期?，F(xiàn)在TBNA不但用于診斷縱隔及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶，并且作為一種微創(chuàng)方法成為肺癌分期診斷的首選病理分期方法，同時(shí)也是最簡(jiǎn)單、安全、有效的辦法。目前，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開展了超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)。有了超聲的引導(dǎo)，能夠更直觀、更明確病灶的部位及與周圍血管的關(guān)系，提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性，但超聲設(shè)備昂貴，探頭面積大，對(duì)氣道刺激性強(qiáng)，有些醫(yī)院須在全麻下進(jìn)行，在許多基層醫(yī)院并不適合。因此，傳統(tǒng)的根據(jù)CT定位判斷病灶部位，在支氣管鏡下進(jìn)行經(jīng)支氣管針吸活檢的C-TBNA技術(shù)仍然占有重要的地位，特別在晚期肺癌的診斷，能夠取代縱隔鏡檢查。本院自2013年3月開始開展此項(xiàng)技術(shù)，至2014年6月完成29例病例的檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，其中：男22例，女7例；年齡31～77歲，平均56.9歲；門診患者4例，住院患者25例；均為常規(guī)支氣管鏡、胸腔積液細(xì)胞學(xué)、經(jīng)皮肺穿刺等檢查以及其他轉(zhuǎn)移灶穿刺不能獲取組織或細(xì)胞學(xué)檢查的病例；均為縱隔/肺門腫物，腫物≥2 cm；均為常規(guī)情況下須在全麻下行縱隔鏡或開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)方能活檢明確病理的病例?；颊咄膺M(jìn)行C-TBNA檢查，無相關(guān)禁忌證。

1.2 器械及操作 采用纖維支氣管鏡OlympusBF-P40及P60型進(jìn)行檢查。細(xì)胞學(xué)檢查穿刺針(王氏穿刺針)型號(hào)為21G:MW-121，產(chǎn)地CONMED Corporation。術(shù)前4 h禁食水，操作前肌注地西泮10 mg 及阿托品0.5 mg，2%利多卡因噴喉及環(huán)甲膜下氣管內(nèi)注射。先行支氣管鏡檢查，然后根據(jù)術(shù)前CT閱片，判斷病灶在支氣管內(nèi)的位置，用21G王氏針進(jìn)行穿刺抽吸，推薦目標(biāo)病灶進(jìn)行3次穿刺。穿刺取得的組織直接涂片后置于細(xì)胞固定液中送病理科檢查。

1.3 TBNA結(jié)果判斷 TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細(xì)胞，即使不能區(qū)分類型或分化程度，判斷為陽性；涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細(xì)胞，如果患者臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌，或其他組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證明為肺癌，則也判為陽性，否則判為陰性。涂片中如果可見多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，則認(rèn)為TBNA穿刺到淋巴結(jié)。無論是穿刺到淋巴結(jié)或穿刺到腫物，均認(rèn)為穿刺成功。如果為大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為TBNA穿刺失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 C-TBNA的診斷結(jié)果通過開胸手術(shù)、縱隔鏡、胸腔鏡等其他病理學(xué)檢查或臨床隨訪驗(yàn)證，根據(jù)患者相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行治療。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定義計(jì)算敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷結(jié)果 29例患者中，25例為臨床診斷肺癌(TBNA涂片結(jié)果：腺癌7例，鱗癌4例，低分化癌2例，小細(xì)胞癌3例，癌疑小細(xì)胞癌2例，癌疑5例，涂片陰性2例；判定為陽性23例，陰性2例)；1例經(jīng)隨訪診斷為結(jié)節(jié)病(TBNA結(jié)果為涂片見淋巴細(xì)胞，判定為陰性)；1例經(jīng)隨訪診斷為結(jié)核(TBNA結(jié)果為涂片見核異質(zhì)細(xì)胞，判定為陰性)；1例腸癌術(shù)后肺部及縱隔占位，不能確定原發(fā)或轉(zhuǎn)移(TBNA結(jié)果為涂片見淋巴細(xì)胞，右B1刷片為癌疑，判定為陰性)；1例食管鱗癌術(shù)后右肺及縱隔占位(TBNA結(jié)果為涂片疑鱗癌，判定為陽性)。29例TBNA均穿刺成功。穿刺針數(shù)1～4針。

2.2 結(jié)果分析 全部29例病例中，24例患者通過C-TBNA明確診斷，真陰性2例，假陰性3例，敏感性為82.76%(24/29)，特異性為100.00%(2/2)，準(zhǔn)確性89.66%(26/29)。

2.3 并發(fā)癥觀察 患者均能很好耐受操作，僅1例上腔靜脈壓迫征患者因憋氣僅穿刺1針，不能充分進(jìn)行檢查。常見的并發(fā)癥為輕度疼痛、穿刺點(diǎn)少許出血、咳嗽、一過性低氧血癥等，均為自限性，未予特殊處理。未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

晚期肺癌的病理學(xué)診斷主要通過痰找瘤細(xì)胞、氣管鏡檢查活檢或刷片、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿刺或轉(zhuǎn)移灶部位的穿刺等多種途徑獲取組織標(biāo)本。但有些病灶僅位于縱隔或氣管旁，無法通過上述方法取得病理診斷，須經(jīng)縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術(shù)證實(shí)。縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術(shù)對(duì)于晚期肺癌患者來說，存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，有些晚期患者甚至不能耐受全麻或者接受手術(shù)。傳統(tǒng)TBNA的應(yīng)用范圍與縱隔鏡檢查相似,在進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢時(shí),術(shù)前根據(jù)胸部CT掃描,判定相對(duì)的解剖部位,進(jìn)行盲穿,其成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)[1]。現(xiàn)在TBNA，尤其在超聲引導(dǎo)下的TBNA(EBUS-TBNA)，不但用于診斷縱隔及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶，并且已作為一種微創(chuàng)方法成為肺癌分期診斷的首選病理分期方法。有研究結(jié)果[2-4]顯示，在縱隔淋巴結(jié)檢查范圍上與縱隔鏡檢查術(shù)相似,同時(shí)也具有很高的敏感性(89%～99%)和特異性(100%),可以取代縱隔鏡檢查。因此，TBNA技術(shù)對(duì)于晚期肺癌肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或胸內(nèi)氣管支氣管腫物的診斷是非常重要的方法。Küpeli報(bào)告[5]，傳統(tǒng)的TBNA技術(shù)在縱隔肺門腫物的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確性分別為79.4%、100%、100%、73%和81.5%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[6]報(bào)告?zhèn)鹘y(tǒng)(C-TBNA)與徑向氣道內(nèi)超聲探頭引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)診斷縱隔肺門淋巴結(jié)的比較，總陽性率C-TBNA為36.4%(12/33)，EBUS-TBNA為71.9%(23/32)，P=0.004，有顯著性差異。在隆突下淋巴結(jié)，C-TBNA陽性率為72.7% (8/11)，EBUS-TBNA組為76.9%(10/13)，但2者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.813)；而在非隆突下淋巴結(jié)組中，C-TBNA陽性率為33.3%(4/14)，EBUS-TBNA組為76.5%(13/17)，P=0.007。Tooza等[7]報(bào)道傳統(tǒng)TBNA在縱隔淋巴結(jié)定性診斷中的敏感性在15%～89%，范圍很大。從上述幾項(xiàng)研究報(bào)告可以看出，EBUS-TBNA有了超聲的引導(dǎo)，準(zhǔn)確性更穩(wěn)定，而C-TBNA技術(shù)穿刺成功與否與CT定位后判斷氣管內(nèi)的相對(duì)的解剖位置關(guān)系很大，這與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平關(guān)系很大。

本組29例均穿刺成功，主要穿刺淋巴結(jié)部位有隆突下淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)(4R,4L)，2例為氣管旁腫物，3例為肺門淋巴結(jié)。筆者體會(huì)穿刺成功與術(shù)前準(zhǔn)確定位、腫物≥2 cm有關(guān)。本組陰性的5例中，有4例腫物最小徑<2 cm(可能原因認(rèn)為該腫物為真陰性或穿刺位置處為陰性或沒有準(zhǔn)確定位)。在本組穿刺成功的病例中，有7例細(xì)胞學(xué)診斷為癌疑。對(duì)此結(jié)果考慮可能與穿刺組織量少有關(guān)，可以考慮改進(jìn)細(xì)胞學(xué)處理辦法，如處理成細(xì)胞塊配合免疫組化檢測(cè)或液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology，LBC)檢查，可能可以提高診斷率。李香菊等[8]研究認(rèn)為，常規(guī)制備傳統(tǒng)涂片(conventional smears，CS)后制備LBC涂片，比較2種制片方法在TBNA細(xì)胞病理學(xué)診斷中的差異和優(yōu)缺點(diǎn)，并將細(xì)胞病理學(xué)診斷與組織病理學(xué)相比較，TBNA標(biāo)本中LBC診斷肺癌的敏感性和準(zhǔn)確性分別為93.5%和95.3%，部分(18.5%,5/27)可疑癌病例應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)法可得以確診。

因此筆者認(rèn)為，進(jìn)行C-TBNA不僅應(yīng)熟知縱隔解剖全面知識(shí)，熟練掌握纖支鏡檢查技術(shù)，還應(yīng)術(shù)前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結(jié)的方位；操作時(shí)盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟骨環(huán)，并要保證穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)的深度，以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持好抽吸負(fù)壓，可向不同方向往復(fù)抽吸3～4次，能提高陽性率。而且，在細(xì)胞學(xué)涂片制備上，可以采取多種方法，如液基細(xì)胞、細(xì)胞塊等技術(shù)，提高診斷的正確性。

綜上所述，C-TBNA是診斷肺癌安全、有效的方法，對(duì)不能耐受全麻或手術(shù)的患者是有效的可替代的診斷方法。該方法穿刺成功的關(guān)鍵在于術(shù)前CT準(zhǔn)確定位以及腫物直徑≥2 cm。

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張晶，cfcy813@sina.com

R734.2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.012

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.005.html

2014-07-09)