侯文靜

(山西省衛(wèi)生廳項(xiàng)目資金監(jiān)管中心，山西太原 030001)

農(nóng)村地區(qū)貧困人群就醫(yī)問題一直是醫(yī)療衛(wèi)生改革中的重要問題［1］。2009年，民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部4部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)療救助制度改革進(jìn)入新階段。醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系重要的組成部分，是整個(gè)醫(yī)療保障體系的最后防線［2］。山西省中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(衛(wèi)生十一項(xiàng)目)實(shí)施之初，針對(duì)貧困人群設(shè)計(jì)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度的“無縫”結(jié)合等改革措施。項(xiàng)目自2009年實(shí)施6年來，項(xiàng)目地區(qū)(覆蓋太谷、榆社、武鄉(xiāng)、澤州4縣)開展了建立低收入人群一站式服務(wù)機(jī)制、新農(nóng)合“家庭病床”服務(wù)及補(bǔ)償、建立重大疾病基金給予二次補(bǔ)償?shù)然顒?dòng)。項(xiàng)目實(shí)施末期，項(xiàng)目地區(qū)貧困人群住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，有效緩解因病致貧、因病返貧。

1 資料與方法

1．1 資料來源

調(diào)查數(shù)據(jù)來源于中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(衛(wèi)生十一項(xiàng)目)中“家庭健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)。

1．2 調(diào)查對(duì)象

每個(gè)項(xiàng)目縣抽取5個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)抽取2個(gè)村(居委會(huì))，每個(gè)樣本村(居委會(huì))隨機(jī)抽取90戶居民，共調(diào)查家庭3 600戶。

1．3 研究方法

調(diào)查采用入戶詢問的方法收集數(shù)據(jù)。由經(jīng)過培訓(xùn)合格的調(diào)查員按調(diào)查表的項(xiàng)目對(duì)調(diào)查戶所有成員逐一進(jìn)行詢問。

1．4 干預(yù)措施

民政部門農(nóng)村貧困人群繳納參保費(fèi)用，主要包括低保戶、五保戶;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困人群實(shí)行先行墊付醫(yī)療救助補(bǔ)助金額，救助對(duì)象只需支付經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷和民政救助后個(gè)人自付部分，及新農(nóng)合補(bǔ)償和民政部門二次補(bǔ)償“一站式”完成;肢殘行走不便就醫(yī)者、心腦血管病致癱瘓者、五保戶、80歲以上老人、癌癥晚期維持治療者共五類人群患病后可在家設(shè)“家庭病床”，由鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)護(hù)人員上門為其診治，并且不設(shè)起付線，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例予以補(bǔ)償;由政府出資，建立重大疾病基金，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差，且因患重大疾病導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的參合農(nóng)民進(jìn)行再次補(bǔ)償;民政部門予以補(bǔ)償。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

此次調(diào)查的3 600戶中，貧困戶占11．5%，低保戶占16．4%。致貧的主要原因中，自報(bào)疾病影響勞動(dòng)仍為第一順位，但項(xiàng)目末期其比例(32．2%)較項(xiàng)目基線(35．3%)下降3個(gè)百分點(diǎn)。

2．2 門診服務(wù)利用

項(xiàng)目終末，最低收入20%人群與最高收入4%人群門診就診率之比與項(xiàng)目啟動(dòng)沒有變化，均為1．0，即貧困人群與高收入人群對(duì)門診的利用一致。

2．3 住院服務(wù)利用

項(xiàng)目終末醫(yī)療救助對(duì)象與非醫(yī)療救助對(duì)象住院率之比為2．4，項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)為2．8，項(xiàng)目終末較項(xiàng)目啟動(dòng)略有下降。因基線值較高，此變化屬正常波動(dòng)［3］。

2．4 疾病負(fù)擔(dān)

項(xiàng)目終末參合農(nóng)民年住院醫(yī)藥費(fèi)總額中自付比例48．6%，項(xiàng)目啟動(dòng)為80．2%，下降了31．6個(gè)百分點(diǎn)，參合醫(yī)療救助對(duì)象年住院醫(yī)藥費(fèi)總額中自付比例為40．9%，項(xiàng)目啟動(dòng)為64．1%，下降了23個(gè)百分點(diǎn)。

表1 山西省項(xiàng)目地區(qū)實(shí)施醫(yī)療救助結(jié)果比較

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，通過項(xiàng)目的實(shí)施，貧困人群對(duì)門診服務(wù)的利用沒有變化，對(duì)住院服務(wù)的利用增強(qiáng)，住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯降低。下一步醫(yī)療救助的實(shí)施應(yīng)該從以下幾方面加強(qiáng):

3．1 逐漸由大病救助向綜合救助模式轉(zhuǎn)變

調(diào)查結(jié)果顯示，項(xiàng)目實(shí)施前后最低收入20%人群與最高收入4%人群門診就診率之比沒有變化，均為1．0，即貧困人群與高收入人群對(duì)門診的利用沒有變化。提示救助模式要由單一的“大病救助”向“大病救助+門診救助”的綜合救助模式轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步提高貧困人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。

3．2 拓寬籌資渠道，使籌資渠道多樣化，建立長(zhǎng)效籌資機(jī)制，保證資金來源穩(wěn)定

項(xiàng)目實(shí)施期間，醫(yī)療救助資金來源較為單一，或政府出資建立大病基金，或在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)由民政部門予以二次補(bǔ)償。通過項(xiàng)目的實(shí)施，個(gè)別縣已將縣慈善總會(huì)、縣紅十字會(huì)納入籌資范圍，但多數(shù)縣只停留在在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，民政部門予以二次補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?。因此，需要進(jìn)一步拓展籌資渠道，積極爭(zhēng)取福利彩票公益金、慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)捐助等資金［4］。

3．3 救助方式多樣化

調(diào)查結(jié)果顯示，項(xiàng)目終末參合農(nóng)民年住院醫(yī)藥費(fèi)總額中自付比例48．6%，項(xiàng)目啟動(dòng)為80．2%，下降了31．6個(gè)百分點(diǎn)，參合醫(yī)療救助對(duì)象年住院醫(yī)藥費(fèi)總額中自付比例為40．9%，項(xiàng)目啟動(dòng)為64．1%，下降了23個(gè)百分點(diǎn)。雖然救助人群住院醫(yī)藥費(fèi)總額中自付比明顯下降，但下降程度較普通人群略低。貧困人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率低是多種因素造成的，包括收入水平低，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高，就醫(yī)行為附加費(fèi)用高，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)等。因此，除了多種措施降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和現(xiàn)金救助外，對(duì)住院的貧困患者予以生活費(fèi)用補(bǔ)償或幫助，或讓其在享受醫(yī)療救助的同時(shí)，在保健、疾病預(yù)防等方面銷售優(yōu)惠，以防患于未然，是有效提高貧困人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，有效緩解因病致貧、因病返貧的有益補(bǔ)充。因此需要多部門合作努力，包括衛(wèi)生、民政、扶貧等部門及社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的參與。

3．4 整合資金

將民政救助資金轉(zhuǎn)入新農(nóng)合管理辦公室的專項(xiàng)賬戶，或者將民政救助資金和用于救助的新農(nóng)合資金交由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，完成資金的整合，減少中間環(huán)節(jié)，使資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率提高，發(fā)揮最大效益。

［1］ 成曉華．農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療社會(huì)保障研究——以山東省日照市為例［D］．濟(jì)南:山東大學(xué)，2013．

［2］ 馮茵華，姚 嵐．城市醫(yī)療救助對(duì)象疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)的影響因素研究［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(3):32-34．

［3］ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心．中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目終期調(diào)查報(bào)告［Z］．山西省衛(wèi)生廳項(xiàng)目資金監(jiān)管中心，2014．

［4］ 張仲芳．我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助的籌資需求與籌資能力研究［J］．江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009(04):36-40．