顧文娟，施永興，袁 煒，陳 琦，周佳秋，黃 艷，朱彤華

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

上海市社區(qū)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的臨終關(guān)懷認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查

顧文娟，施永興，袁 煒，陳 琦，周佳秋，黃 艷，朱彤華

目的 了解上海市政府實(shí)事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知和態(tài)度，為社區(qū)臨終關(guān)懷政策的制定提供參考依據(jù)。方法 采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取上海市臨終關(guān)懷試點(diǎn)機(jī)構(gòu)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的從業(yè)人員503人為調(diào)查對象。采用自行編制的調(diào)查問卷，于2014年3月進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：從業(yè)人員的一般情況、對臨終關(guān)懷與安樂死的認(rèn)知態(tài)度、對死亡觀念的態(tài)度、對臨終關(guān)懷的倫理態(tài)度等。結(jié)果 503名從業(yè)人員中，92.0%認(rèn)為臨終關(guān)懷與安樂死既有區(qū)別也有聯(lián)系；72.4%能接受“我的死亡我做主”的死亡觀點(diǎn)；當(dāng)臨終患者病情變化時(shí)，81.1%首選告知患者直系親屬；56.1%的從業(yè)人員認(rèn)為臨終患者終末期的醫(yī)療措施自主權(quán)應(yīng)由直系親屬?zèng)Q定；50.1%選擇愿意從事臨終關(guān)懷服務(wù)；91.8%認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)是臨終關(guān)懷服務(wù)的最佳模式。不同年齡、學(xué)歷、職稱、工作崗位、科室、地域的從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知和態(tài)度上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 大多數(shù)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷服務(wù)有正確的認(rèn)知，支持臨終關(guān)懷工作，但從事臨終關(guān)懷服務(wù)的意愿有待加強(qiáng)。應(yīng)加強(qiáng)對臨終關(guān)懷的政策支持和財(cái)政投入，積極正確引導(dǎo)從業(yè)人員，使醫(yī)護(hù)人員對臨終關(guān)懷事業(yè)有科學(xué)的認(rèn)識。

臨終關(guān)懷醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生工作者；認(rèn)知；態(tài)度

顧文娟，施永興，袁煒，等.上海市社區(qū)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的臨終關(guān)懷認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2641-2647.[www.chinagp.net]

Gu WJ, Shi YX, Yuan W, et al. Cognition of and attitude towards hopsice care of medical staff in community hospice care pilot settings in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2641-2647.

舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)是一系列照護(hù)方法，它通過運(yùn)用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評估和完善治療身體病痛和心理及精神疾患來干預(yù)并緩解患者的痛苦，以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。本研究采用問卷調(diào)查，了解上海市政府實(shí)事臨終關(guān)懷項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知和倫理態(tài)度，以便更好地發(fā)揮試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的作用，更好地貫徹落實(shí)上海市政府實(shí)事臨終關(guān)懷項(xiàng)目，為我國進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷事業(yè)提供建議和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以工作崗位為分層依據(jù)，采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取上海市臨終關(guān)懷試點(diǎn)機(jī)構(gòu)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的從業(yè)人員503人為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行編制調(diào)查問卷，于2014年3月對試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：(1)一般情況(性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作崗位等)；(2)對臨終關(guān)懷與安樂死的認(rèn)知態(tài)度；(3)對死亡觀念的態(tài)度；(4)對臨終關(guān)懷的倫理態(tài)度；(5)對開展臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度；(6)對臨終關(guān)懷模式的認(rèn)知和態(tài)度；(7)對臨終關(guān)懷需要掌握技能的認(rèn)知；(8)對開展臨終關(guān)懷服務(wù)最大困難的認(rèn)知，共8個(gè)方面23項(xiàng)。調(diào)查前由中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)指定聯(lián)絡(luò)人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的調(diào)查實(shí)施、質(zhì)控、問卷的統(tǒng)一回收。共發(fā)放問卷503份，回收有效問卷503份，有效回收率為100.0%。

1.3 質(zhì)量控制方法 本次調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，試點(diǎn)單位的分管領(lǐng)導(dǎo)作為質(zhì)控員，負(fù)責(zé)全部調(diào)查質(zhì)量工作。開展調(diào)查前由課題調(diào)研組統(tǒng)一對質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)。開展調(diào)查后，質(zhì)控員對調(diào)查問卷進(jìn)行復(fù)核和邏輯校驗(yàn)，驗(yàn)收后由專人使用統(tǒng)一編制程序進(jìn)行雙人錄入。質(zhì)控員進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，再上報(bào)到中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)課題組進(jìn)行復(fù)核。課題組按試點(diǎn)機(jī)構(gòu)1/6的比例進(jìn)行隨機(jī)復(fù)核，并抽查樣本量的2%進(jìn)行電話復(fù)查、信度復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將相關(guān)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分類。(1)年齡分為4類：<30歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲；(2)學(xué)歷分為3類：本科及以上、大專、大專以下；(3)職稱分為3類：高級、中級、初級及其他；(4)工作崗位分為4類：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、管理；(5)科別分為2類：從事臨終關(guān)懷服務(wù)、非從事臨終關(guān)懷服務(wù)；(6)地域分為3類：中心城區(qū)、郊區(qū)、崇明縣，中心城區(qū)包括長寧、黃浦、楊浦、虹口、閘北、普陀、徐匯、靜安共8個(gè)區(qū)，郊區(qū)包括寶山、浦東新區(qū)、松江、閔行、嘉定、金山、青浦、奉賢共8個(gè)區(qū)。在本研究結(jié)果中，只給出了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類因素比較。

采用Epidata 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)庫，并對錄入結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)和邏輯糾錯(cuò)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)方法有描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 (1)性別：男104人(占20.7%)，女399人(占79.3%)。(2)年齡：21～65歲，平均(36.6±8.5)歲，<30歲106人(占21.1%)，30～39歲247人(占49.1%)，40～49歲111人(占22.1%)，≥50歲39人(占7.7%)。(3)學(xué)歷：本科及以上302人(占60.0%)，大專161人(占32.0%)，大專以下40人(占8.0%)。(4)職稱：高級30人(占6.0%)，中級216人(占42.9%)，初級232人(占46.1%)，無職稱25人(占5.0%)。(5)工作崗位：行政管理人員88人(占17.5%)，醫(yī)技人員86人(占17.1%)，非臨終關(guān)懷科護(hù)士(師)108人(占21.5%)，非臨終關(guān)懷科執(zhí)業(yè)醫(yī)師99人(占19.7%)，臨終關(guān)懷科護(hù)士(師)74人(占14.7%)，臨終關(guān)懷科醫(yī)師48人(占9.5%)。(6)科室：從事臨終關(guān)懷服務(wù)122人(占24.3%)，非從事臨終關(guān)懷服務(wù)381人(占75.7%)。(7)地域：中心城區(qū)252人(占50.1%)，郊區(qū)223人(占44.3%)，崇明縣28人(占5.6%)。122名臨終關(guān)懷科的從業(yè)人員中，性別：男12人(占9.8%)，女110人(占90.2%)；年齡：平均(34.6±7.3)歲，<30歲34人(占27.9%)，30～39歲59人(占48.4%)，40～49歲27人(占22.1%)，≥50歲2人(占1.6%)；學(xué)歷：本科及以上72人(占59.0%)，大專37人(占30.3%)，大專以下13人(占10.7%)；職稱：高級5人(占4.1%)，中級52人(占42.6%)，初級和無職稱65人(占53.3%)。

2.2 對臨終關(guān)懷與安樂死的態(tài)度 503人中，有463人(占92.0%)認(rèn)為臨終關(guān)懷與安樂死兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系。對于安樂死內(nèi)涵的理解，有254人(占50.5%)認(rèn)為安樂死是對死亡尊嚴(yán)的尊重，196人(占39.0%)認(rèn)為安樂死是無痛苦的死亡，41人(占8.1%)未選擇，12人(占2.4%)認(rèn)為安樂死是一種自殺行為。不同地域的從業(yè)人員對于安樂死的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.378，P=0.009，見表1)。

表1 不同地域的從業(yè)人員對安樂死的態(tài)度比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of attitude towards euthanasia among medical staff from different regions

地域例數(shù)對死亡尊嚴(yán)的尊重?zé)o痛苦的死亡未選擇一種自殺行為中心城區(qū)252130(516)106(420)12(48)4(16)郊區(qū)223113(507)78(350)27(121)5(22)崇明縣2811(393)12(429)2(71)3(107)

2.3 對死亡觀念的態(tài)度 對于“我的死亡我做主”這一死亡觀念，有364人(占72.4%)表示能接受，124人(占24.6%)表示不能接受，15人(占3.0%)表示無所謂。不同年齡、學(xué)歷、地域的從業(yè)人員對“我的死亡我做主”觀念的態(tài)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為15.808、11.678、17.565，P值分別為0.010、0.016、0.001，見表2)。

表2 不同年齡、學(xué)歷、地域的從業(yè)人員對“我的死亡我做主”觀念的態(tài)度比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of attitude towards the concept of "I decide when and how to die" among medical staff with different ages，educational levels and regions

組別例數(shù)能接受不能接受無所謂年齡(歲) <3010669(651)32(302)5(47) 30～39247192(777)50(202)5(21) 40～4911183(748)25(225)3(27) ≥503920(513)17(436)2(51)學(xué)歷 本科及以上302231(765)62(205)9(30) 大專161112(696)44(273)5(31) 大專以下4021(525)18(450)1(25)地域 中心城區(qū)252193(766)48(190)11(44) 郊區(qū)223147(659)73(327)3(14) 崇明縣2824(857)3(107)1(36)

對于臨終患者生前立遺囑，有312人(占62.0%)持積極態(tài)度，191人(占38.0%)持保留態(tài)度。不同年齡、職稱、地域的從業(yè)人員對臨終患者生前立遺囑的態(tài)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為13.785、8.392、7.636，P值分別為0.003、0.015、0.021，見表3)。

2.4 對臨終關(guān)懷的倫理態(tài)度 當(dāng)臨終患者病情變化時(shí)，503名從業(yè)人員中，認(rèn)為首選告知直系家屬的有408人(占81.1%)，首選告知法律代理人的有59人(占11.7%)，首選告知患者本人的有27人(占5.4%)，首選告知從業(yè)人員的單位領(lǐng)導(dǎo)的有9人(占1.8%)。不同學(xué)歷、科別的從業(yè)人員對臨終患者病情告知權(quán)的態(tài)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為21.418、7.971，P值分別為0.001、0.041，見表4)。

表3 不同年齡、職稱、地域的從業(yè)人員對臨終患者生前立遺囑的態(tài)度比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of attitude towards terminal patients making testament before death among medical staff with different ages,professional titles and regions

組別例數(shù)積極態(tài)度保留態(tài)度年齡(歲) <3010650(472)56(528) 30～39247159(644)88(356) 40～4911178(703)33(297) ≥503925(641)14(359)職稱 高級3022(733)8(267) 中級216146(676)70(324) 初級及其他257144(560)113(440)地域 中心城區(qū)252150(595)102(405) 郊區(qū)223150(673)73(327) 崇明縣2812(429)16(571)

表4 不同學(xué)歷、科別的從業(yè)人員對臨終患者病情告知權(quán)的態(tài)度比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of attitude towards who should be informed first when illness worsens among medical staff with different educational levels and departments

組別例數(shù)直系親屬法律代理人患者本人從業(yè)人員單位領(lǐng)導(dǎo)學(xué)歷 本科及以上302234(775)49(162)17(56)2(07) 大專161140(870)7(43)8(50)6(37) 大專以下4034(850)3(75)2(50)1(25)科別 從事臨終關(guān)懷服務(wù)12290(738)17(139)12(98)3(25) 非從事臨終關(guān)懷服務(wù)381318(835)42(110)15(39)6(16)

對于患者終末期醫(yī)療措施的自主權(quán)，有282人(占56.1%)認(rèn)為應(yīng)由患者的直系親屬?zèng)Q定，114人(占22.7%)認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)生和家屬共同決定，有106人(占21.1%)認(rèn)為應(yīng)由患者自己決定，有1人(占0.1%)認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)生決定。

2.5 對開展臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度 對于動(dòng)員晚期惡性腫瘤患者接受臨終關(guān)懷服務(wù)，有330人(占65.6%)認(rèn)為應(yīng)征詢患者或家屬的意愿，167人(占33.2%)認(rèn)為應(yīng)積極動(dòng)員，6人(占1.2%)認(rèn)為無所謂或反對。不同工作崗位和科別的從業(yè)人員對此的態(tài)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.057、6.874，P值分別為0.004、0.025，見表5)。

對于從業(yè)人員從事臨終關(guān)懷工作的意愿，有252人(占50.1%)愿意從事臨終關(guān)懷服務(wù)，147人(占29.2%)表示無所謂，104人(占20.7%)不愿意從事。不同工作崗位、地域的從業(yè)人員對于從事臨終關(guān)懷工作的意愿比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為29.320、35.338，P<0.001，見表6)。

表5 不同工作崗位、科別的從業(yè)人員對動(dòng)員接受臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of attitude towards the mobilization of receiving hospice care service among medical staff with different duty posts and departments

組別例數(shù)征詢意愿積極動(dòng)員無所謂或反對工作崗位 醫(yī)生147103(700)42(286)2(14) 護(hù)士182128(704)53(291)1(05) 醫(yī)技8657(663)27(314)2(23) 管理8842(478)45(511)1(11)科別 從事臨終關(guān)懷服務(wù)12292(754)29(238)1(08) 非從事臨終關(guān)懷服務(wù)381238(625)138(362)5(13)

表6 不同工作崗位、地域的從業(yè)人員對從事臨終關(guān)懷工作的意愿比較〔n(%)〕

Table 6 Comparison of willingness to engage in hospice care service among medical staff with different duty posts and regions

組別例數(shù)愿意從事無所謂不愿意從事工作崗位 醫(yī)生14750(340)54(367)43(293) 護(hù)士18293(511)55(302)34(187) 醫(yī)技8649(570)21(244)16(186) 管理8860(682)17(193)11(125)地域 中心城區(qū)252118(468)84(334)50(198) 郊區(qū)223131(587)44(198)48(215) 崇明縣283(107)19(679)6(214)

將愿意從事臨終關(guān)懷工作的原因分為主動(dòng)原因(行善積德、宗教信仰等)和被動(dòng)原因(生存壓力、領(lǐng)導(dǎo)安排等)兩類，503人中，有262人(占52.1%)選擇主動(dòng)原因，241人(占47.9%)選擇被動(dòng)原因。不同工作崗位、地域的從業(yè)人員對于愿意從事臨終關(guān)懷工作的原因比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為15.612、8.735，P值分別為0.001、0.013，見表7)。

表7 不同工作崗位、地域的從業(yè)人員對愿意從事臨終關(guān)懷工作的原因比較〔n(%)〕

Table 7 Comparison of reason for being willing to engage in hospice care service among medical staff with different duty posts and regions

組別例數(shù)主動(dòng)原因被動(dòng)原因工作崗位 醫(yī)生14763(429)84(571) 護(hù)士18289(489)93(511) 醫(yī)技8658(674)28(326) 管理8852(591)36(409)地域 中心城區(qū)252136(540)116(460) 郊區(qū)223119(534)104(466) 崇明縣287(250)21(750)

對于不愿意從事臨終關(guān)懷工作的原因，503人中，有370人(占73.6%)認(rèn)為從事臨終關(guān)懷工作心理壓力大，84人(占16.7%)認(rèn)為工作有挫折感，31人(占6.1%)認(rèn)為從事臨終關(guān)懷工作后會(huì)使人變得冷漠，18人(占3.6%)認(rèn)為這項(xiàng)工作無價(jià)值。

2.6 對臨終關(guān)懷模式的認(rèn)知 對于最佳的臨終關(guān)懷服務(wù)模式，有462人(占 91.8%)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)模式最佳，其中有329人(占65.4%)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，79人(占15.7%)選擇?？漆t(yī)院，54人(占10.7%)選擇綜合性醫(yī)院；有41人(占8.2%)認(rèn)為居家模式最佳。不同地域的從業(yè)人員對于臨終關(guān)懷模式的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.328，P<0.001，見表8)。

表8 不同地域的從業(yè)人員對臨終關(guān)懷模式的認(rèn)知比較〔n(%)〕

Table 8 Comparison of cognition of hospice care service mode among medical staff from different regions

地域例數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院居家中心城區(qū)252164(651)36(143)32(127)20(79)郊區(qū)223159(713)36(162)13(58)15(67)崇明縣286(214)7(250)9(322)6(214)

對于臨終關(guān)懷病房的功能定位，有400人(占79.5%)認(rèn)為是護(hù)理功能病房，46人(占9.1%)認(rèn)為是養(yǎng)老功能病房，32人(占6.4%)認(rèn)為是急性病房，25人(占5.0%)認(rèn)為是康復(fù)病房。不同地域的從業(yè)人員對于臨終關(guān)懷病房功能定位的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.497，P<0.001，見表9)。

表9 不同地域的從業(yè)人員對臨終關(guān)懷病房功能定位的認(rèn)知比較〔n(%)〕

Table 9 Comparison of cognition of the function positioning of hospice care wards among medical staff from different regions

地域例數(shù)護(hù)理功能病房養(yǎng)老功能病房急性病房康復(fù)病房中心城區(qū)252207(821)11(44)23(91)11(44)郊區(qū)223179(803)26(117)5(22)13(58)崇明縣2814(500)9(321)4(143)1(36)

2.7 對臨終關(guān)懷需要掌握技能的認(rèn)知情況 對于臨終關(guān)懷需要掌握的技能，有155人(占30.8%)認(rèn)為是臨終關(guān)懷知識，146人(占29.0%)認(rèn)為是交流溝通技巧，136人(占27.0%)認(rèn)為是鎮(zhèn)痛技術(shù)，31人(占6.2%)認(rèn)為是心理知識，25人(占5.0%)認(rèn)為是法律知識，10人(占2.0%)認(rèn)為是醫(yī)學(xué)倫理道德。

2.8 對開展臨終關(guān)懷服務(wù)最大困難的認(rèn)知情況 對于開展臨終關(guān)懷服務(wù)最大的困難，有125人(占24.9%)認(rèn)為是缺少經(jīng)費(fèi)，124人(占24.7%)認(rèn)為是政府重視程度，93人(占18.5%)認(rèn)為是規(guī)范管理，61人(占12.1%)認(rèn)為是體系管理，59人(占11.7%)認(rèn)為是教育培訓(xùn)，41人(占8.1%)認(rèn)為是無職業(yè)成就感。

3 討論

3.1 社區(qū)臨終關(guān)懷人才隊(duì)伍的特點(diǎn) 本調(diào)查結(jié)果顯示，各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)人員中，女性占90.2%，平均年齡34.6歲，本科及以上學(xué)歷者占59.0%，初級及以下職稱者占53.3%。此類從業(yè)人員年紀(jì)輕，有良好的專業(yè)教育基礎(chǔ)，有學(xué)習(xí)新知識的動(dòng)力和精力，有較強(qiáng)的職業(yè)發(fā)展需求，這些都有利于社區(qū)臨終關(guān)懷人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)。但同時(shí)青年從業(yè)人員存在與患者溝通交流、經(jīng)驗(yàn)閱歷方面的不足，調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)不同的年齡、學(xué)歷、職稱等人員對死亡的自我選擇性、患者生前遺囑、病情告知權(quán)的認(rèn)知或態(tài)度存在差異，可能會(huì)導(dǎo)致臨終關(guān)懷服務(wù)效果和實(shí)施的差異。

3.2 社區(qū)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷與安樂死的態(tài)度 本調(diào)查顯示，有92.0%的從業(yè)人員對于臨終關(guān)懷和安樂死的關(guān)系有明確的認(rèn)知，認(rèn)為兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。臨終關(guān)懷和安樂死同樣是緩解臨終患者的痛苦，但臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)“活的尊嚴(yán)，在有限的生命里得到生理、心理和靈性的安寧”，是緩解晚期惡性腫瘤患者身心痛苦的重要措施，更能為群眾接受。安樂死原意指無痛苦的死亡，現(xiàn)在是指當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下不可救治的患者，在危重瀕死的狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體的極端痛苦，在自己或家屬的要求下，經(jīng)過醫(yī)生的鑒定和法律的認(rèn)可，用人為的方法使患者在無痛苦的狀態(tài)下度過死亡階段而結(jié)束生命的全過程[2]，強(qiáng)調(diào)“死的尊嚴(yán)、生命的停止”，面臨著法律、宗教、道德倫理的局限，對其合法性、存在性有較大的分歧。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，從業(yè)人員對于安樂死的內(nèi)涵認(rèn)知存在區(qū)域差異。

3.3 社區(qū)從業(yè)人員對死亡觀念的態(tài)度 死亡態(tài)度是指個(gè)人對于死亡的態(tài)度和看法，是個(gè)人價(jià)值觀的體現(xiàn)，也受到文化、環(huán)境的影響。本次調(diào)查顯示，72.4%的從業(yè)人員認(rèn)為個(gè)人對于死亡有自主權(quán)，但不同年齡、學(xué)歷、地域的人員認(rèn)知方面存在差異。在年齡方面，30～39歲、40～49歲的從業(yè)人員更能接受此觀念，分別占77.7%、74.8%；但50歲及以上人員中僅有51.3%能接受此觀念。在學(xué)歷方面，76.5%的本科及以上學(xué)歷者和69.6%的大專學(xué)歷者能接受此觀念，僅有52.5%的大專以下學(xué)歷者能接受。崇明縣的從業(yè)人員對此觀念更接受，占85.7%；其次是中心城區(qū)，占76.6%；郊縣占65.9%。上述結(jié)果也印證了死亡態(tài)度受到個(gè)人價(jià)值觀、文化、環(huán)境等因素的影響。

3.4 社區(qū)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的倫理態(tài)度 臨終關(guān)懷的倫理原則包括患者自主權(quán)(尊重患者選擇)、行善、非侵襲性、公平對待(公正地應(yīng)用有限資源)這四項(xiàng)內(nèi)容[3]。這些倫理原則充分體現(xiàn)在臨終患者的權(quán)利方面，包括臨終患者有權(quán)獲得尊嚴(yán)的臨終關(guān)懷服務(wù)、有獲得尊重的權(quán)利、有權(quán)自主選擇或拒絕醫(yī)療服務(wù)、有權(quán)出院或轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、享有知情同意的權(quán)利[4]。此次調(diào)查中出現(xiàn)從業(yè)人員對死亡自主權(quán)的態(tài)度和對臨終患者臨終自主權(quán)、知情權(quán)的態(tài)度倒置的狀況。大多數(shù)從業(yè)人員在認(rèn)同個(gè)人享有死亡自主權(quán)的同時(shí)，對臨終患者的知情權(quán)和臨終自主權(quán)卻沒有給予足夠的尊重。結(jié)果顯示，72.4%的從業(yè)人員認(rèn)同個(gè)人對死亡有自主權(quán)，但在臨床實(shí)踐中，遇到患者病情變化時(shí)只有5.4%的從業(yè)人員首選告知患者本人；面對臨終階段患者的自主權(quán)歸屬只有21.1%的從業(yè)人員選擇了患者本人。這反映出在現(xiàn)有的臨終關(guān)懷服務(wù)中，臨終患者知情權(quán)、自主權(quán)不同程度地被忽略的客觀現(xiàn)狀，也反映出社區(qū)從業(yè)人員臨終關(guān)懷倫理知識不足、對于臨終患者知情同意權(quán)不夠重視。曾經(jīng)困擾西方醫(yī)療界的“告知還是隱瞞”的倫理道德問題[5]仍然困擾著我國的臨終關(guān)懷從業(yè)人員。

3.5 社區(qū)從業(yè)人員對開展臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度 本調(diào)查結(jié)果顯示，從業(yè)人員能充分認(rèn)識到臨終關(guān)懷對于晚期惡性腫瘤患者的益處，對于患者的動(dòng)員態(tài)度較積極。醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等臨床一線崗位的人員傾向于征詢患者和家屬的意愿后推薦臨終關(guān)懷服務(wù)，分別占70.0%、70.4%、66.3%；而管理人員較傾向于直接的積極動(dòng)員，占51.1%。非臨終關(guān)懷科的人員較傾向于積極動(dòng)員；而臨終關(guān)懷科的人員更尊重患者和家屬的自主權(quán)，在征詢的基礎(chǔ)上再進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)的動(dòng)員。分析這種差異產(chǎn)生的原因可能是，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，特別是從事臨終關(guān)懷的人員，更了解患者及家屬的意愿和在臨終關(guān)懷服務(wù)中的積極作用，所以更傾向于在了解患者和家屬的意愿后再推薦。

但值得關(guān)注的是，從業(yè)人員自身從事臨終關(guān)懷工作的意愿不容樂觀，僅50.1%的人選擇愿意從事該工作，而且行政管理崗位人員的意愿高(愿意從事者占68.2%)、醫(yī)生崗位人員的意愿低(愿意從事者占34.0%)；中心城區(qū)和郊區(qū)人員意愿較高(愿意從事者分別占46.8%、58.7%)、崇明縣人員意愿較低(愿意從事者占10.7%)。57.1%的醫(yī)生從事臨終關(guān)懷工作選擇被動(dòng)原因(領(lǐng)導(dǎo)安排、為了生存)，59.1%的行政管理人員選擇主觀原因(積善行德、宗教信仰)。在不愿意從事臨終關(guān)懷的原因中，大多數(shù)人員認(rèn)為是從事該工作心理壓力大(占73.6%)或是有挫折感(占16.7%)。威爾瑪·巴爾金(Wilma Bulkin)指出：“將死亡視為(醫(yī)療行為的)失敗是醫(yī)生對臨終關(guān)懷持消極態(tài)度的一個(gè)因素，醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任通常被視為是檢查、診斷、延長生命和治愈患者”[6]。因此當(dāng)臨終關(guān)懷是以關(guān)護(hù)為目標(biāo)而并非是治愈時(shí)，醫(yī)生的壓力和挫折感比較明顯，這也為本次調(diào)查結(jié)果提供了理論依據(jù)。同時(shí)如何調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員從事臨終關(guān)懷工作的積極性，特別是目前已經(jīng)從事臨終關(guān)懷工作人員的積極性，是相關(guān)部門以及社區(qū)衛(wèi)生的管理者應(yīng)該重視和思考的內(nèi)容。

3.6 社區(qū)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷模式的認(rèn)知 通過上海市臨終關(guān)懷項(xiàng)目的試點(diǎn)，本次調(diào)查結(jié)果顯示從業(yè)人員認(rèn)可“依托醫(yī)院、立足社區(qū)”是本市可行的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。65.1%的中心城區(qū)和71.3%的郊區(qū)的從業(yè)人員認(rèn)為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨終關(guān)懷是本市適宜的模式，80%以上的中心城區(qū)和郊區(qū)從業(yè)人員認(rèn)為臨終關(guān)懷病房的功能定位是護(hù)理病房。崇明縣由于特殊的地理位置、地域風(fēng)俗、醫(yī)療資源等原因，顯示出與中心城區(qū)和郊區(qū)的差異，有32.2%的從業(yè)人員認(rèn)為應(yīng)在綜合性醫(yī)院開展臨終關(guān)懷服務(wù)；關(guān)于臨終病房的功能定位，意見相對較分散，護(hù)理病房、養(yǎng)老病房、急性病房的選擇比例分別為50.0%、32.1%、14.3%。

3.7 社區(qū)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷需要掌握技能的認(rèn)知 臨終關(guān)懷是一項(xiàng)綜合性、團(tuán)隊(duì)式的服務(wù)，服務(wù)技能包含了醫(yī)療、心理、社會(huì)倫理等多方面內(nèi)容，要對晚期惡性腫瘤患者及其家屬提供多方面的照顧，需要從業(yè)人員有一定的專業(yè)理論水平和實(shí)踐技能。社區(qū)從業(yè)人員認(rèn)為，臨終關(guān)懷最需要的前三位技能分別是臨終關(guān)懷知識、交流溝通技巧、鎮(zhèn)痛技術(shù)。

3.8 社區(qū)從業(yè)人員對開展臨終關(guān)懷服務(wù)最大困難的認(rèn)知 本次調(diào)查中，從業(yè)人員認(rèn)為目前社區(qū)臨終關(guān)懷工作面臨的最大困難是經(jīng)費(fèi)支持、政府重視、體系管理。這與2008年開展的京、津、滬三地醫(yī)務(wù)人員對臨終關(guān)懷最大困難的調(diào)查分析結(jié)果相似[7]?？梢?，從社區(qū)臨終關(guān)懷從業(yè)人員的視角來看，政府給予重視和資金的保障，對推進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展起著決定性的作用。

4 對策與建議

4.1 政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對臨終關(guān)懷的政策支持和財(cái)政投入 臨終關(guān)懷工作作為上海市政府的實(shí)事項(xiàng)目，始終離不開政府的高度重視和支持。此項(xiàng)工作體現(xiàn)著政府的公共衛(wèi)生職能，相關(guān)政策支持、經(jīng)費(fèi)投入、引導(dǎo)建立有序體系、規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)等對臨終關(guān)懷事業(yè)得以發(fā)展至關(guān)重要。因此，在前階段投入硬件設(shè)施的基礎(chǔ)上，更應(yīng)加強(qiáng)對于臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)保支付體系的銜接、相關(guān)倫理法律的完善、臨終關(guān)懷學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)等方面的政策引導(dǎo)和投入，以確保此項(xiàng)事業(yè)的良性發(fā)展和完善。

4.2 增強(qiáng)社區(qū)從業(yè)人員臨終關(guān)懷技能和倫理素養(yǎng) 針對社區(qū)臨終關(guān)懷從業(yè)人員有學(xué)習(xí)新知識的動(dòng)力和精力、有較強(qiáng)的職業(yè)發(fā)展需求的特點(diǎn)，以其臨終關(guān)懷知識需求為導(dǎo)向，開展臨終關(guān)懷知識、交流溝通技巧、鎮(zhèn)痛技術(shù)的繼續(xù)教育或是短期集中培訓(xùn)。針對本次調(diào)查中反映出從業(yè)人員對臨終患者知情權(quán)、自主權(quán)尊重不足的情況，應(yīng)引起重視。醫(yī)學(xué)倫理知識作為臨終關(guān)懷知識體系的一部分也要有同等的重視，臨終關(guān)懷專業(yè)技能和醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)雙管齊下才能使從業(yè)人員更系統(tǒng)完整地掌握臨終關(guān)懷的知識，應(yīng)加強(qiáng)臨終關(guān)懷倫理道德的教育、宣傳，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理特別是臨終關(guān)懷倫理知識的專業(yè)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的相關(guān)倫理道德素養(yǎng)，提高把握臨終關(guān)懷道德原則的能力，更好地尊重臨終患者的權(quán)利。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)對社區(qū)從業(yè)人員的生死教育 臨終關(guān)懷從業(yè)人員個(gè)人的死亡態(tài)度會(huì)體現(xiàn)在其臨終關(guān)懷服務(wù)中，具有科學(xué)死亡觀的醫(yī)護(hù)人員能更好地幫助臨終患者及家屬正確面對死亡，使患者達(dá)到無痛苦、有尊嚴(yán)的死亡。因此，積極開展針對醫(yī)務(wù)人員的死亡教育，幫助其正確認(rèn)識死亡，更了解生命的價(jià)值，使臨終關(guān)懷服務(wù)的提供者樹立科學(xué)的死亡觀，以平常心對待患者，給患者更多的理解和人文關(guān)懷[6]，令患者真正做到“重生安死”。

4.4 正確引導(dǎo)提高社區(qū)從業(yè)人員從事臨終關(guān)懷事業(yè)的積極性 本次調(diào)查顯示，行政管理者對于從事臨終關(guān)懷事業(yè)的積極度高，是對該事業(yè)發(fā)展的有利因素。因此，筆者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生的行政管理者應(yīng)將自身從事臨終關(guān)懷的熱情、積極的意愿體現(xiàn)在社區(qū)臨終關(guān)懷工作的管理發(fā)展中，通過微觀的管理，舒緩臨終關(guān)懷科室人員的心理壓力，引導(dǎo)從業(yè)人員樹立正確的生死觀念和臨終關(guān)懷工作的價(jià)值觀，提高社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對于從事臨終關(guān)懷工作的意愿，激發(fā)其職業(yè)熱情。同時(shí)，從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該調(diào)整職業(yè)目標(biāo)，將臨終患者的“善生優(yōu)逝”作為工作目標(biāo)，而并非傳統(tǒng)的“治愈”，緩解其心理壓力和挫敗感。

4.5 在統(tǒng)一原則下探索有地域特色的臨終關(guān)懷服務(wù) 本調(diào)查結(jié)果提示，在對于臨終關(guān)懷服務(wù)模式、病房功能定位等方面存在地域差異性，在全市統(tǒng)一、整體的、原則性的模式下，在一定范圍內(nèi)、尊重風(fēng)俗文化的基礎(chǔ)上，探索符合區(qū)域特點(diǎn)的臨終關(guān)懷服務(wù)模式和臨終關(guān)懷病房功能定位，可能會(huì)更大程度滿足不同地域患者的需求，使本市的臨終關(guān)懷服務(wù)模式更豐富、更完善。

志謝：感謝上海市衛(wèi)計(jì)委基層處對于本次課題調(diào)研的大力支持，感謝中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部對于項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)，感謝18家試點(diǎn)單位和課題組成員的積極配合！

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(本文編輯：閆行敏)

Cognition of and Attitude Towards Hopsice Care of Medical Staff in Community Hospice Care Pilot Settings in Shanghai

GUWen-juan,SHIYong-xing,YUANWei,etal.

SipingCommunityHealthServiceCenterofYangpuDistrict,Shanghai200093,China

Objective To investigate the cognition of and attitude towards hospice care of medical staff in community hospice care pilot settings in Shanghai.Methods Using stratified random sampling method,we selected 503 health workers from 18 community health service centers.In March 2014,we conducted self-designed questionnaire survey.Survey content included general information,cognition of and attitude towards hospice care and euthanasia,attitude towards death and ethic attitude towards hospice care.Results Of the 503 subjects,92.0% believed that there were both differences and connection between hospice care and euthanasia,72.4% accepted the concept that "I decide when and how to die",81.1% thought immediate families of patients should be informed first when illness worsens,56.1% believed it is the immediate families of patients who have the right to choose medical treatment measures in the terminal stage of patients,50.1% were willing to engage in hospice care service,91.8% thought service provided by community health service centers is in optimal mode.Significant differences(P<0.05) were noted in the cognition of and attitude towards hospice care among health workers with different ages,educational levels,professional titles,duty posts,departments and regions.Conclusion Most medical staff hold correct cognition of hospice care service and are being supportive for hospice care service,while the willingness to engage in hospice care service needs to be promoted.Policy support and financial investment should be improved in hospice care,relevant medical staff should be given positive and correct guidance in order to form their scientific understanding of hospice care.

Hospice care；Community health workers；Cognition；Attitude

2014年上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)“百醫(yī)登高計(jì)劃”青年學(xué)科骨干人才培養(yǎng)基金項(xiàng)目(楊衛(wèi)計(jì)委黨委[2013]26號)

200093 上海市楊浦區(qū)四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(顧文娟，袁煒，黃艷，朱彤華)；中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部(施永興)；上海市閘北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(陳琦)；上海市寶山區(qū)楊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(周佳秋)

施永興，200435 上海市，中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部；E-mail：zbyjzx@163.com

R 197 R 473

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.006

2015-03-20；

2015-06-25)

【編者按】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為范圍，面對所有人群，從生到老至死亡全程的、連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，臨終關(guān)懷是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要工作。本期“臨終關(guān)懷專題研究” 從不同角度和層面報(bào)告了上海市政府實(shí)事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目的開展情況，包括試點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知與態(tài)度、臨終關(guān)懷科的人力資源和功能布局以及臨終住院患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，期望能夠?qū)ξ覈渌貐^(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)的開展提供幫助。