李建興，肖 博（北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

專家論壇

兒童腎結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療策略（附光盤）

李建興，肖 博
（北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

兒童腎結(jié)石是一類特殊類型的泌尿系結(jié)石。治療方式有多種選擇。體外沖擊波碎石對于直徑＜2c m的中上盞及腎盂結(jié)石優(yōu)效果良好。而對于體積較大，質(zhì)地較硬的結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是首選的治療方式。其安全性及有效性已經(jīng)被證實。近些年，軟性輸尿管鏡也逐步應(yīng)用到兒童腎結(jié)石的治療之中，對于合適的患者采用軟鏡治療可以達到良好的治療效果。目前，兒童腎結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療已經(jīng)逐步取代了開放手術(shù)，本文將著重探討腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用。

小兒腎結(jié)石；腔內(nèi)微創(chuàng)；開放手術(shù)

兒童腎結(jié)石是兒童泌尿外科領(lǐng)域非常重要的臨床問題，其發(fā)病率及特征隨地理區(qū)域不同而呈現(xiàn)差異性。總體來講，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率較低，但是在土耳其、巴基斯坦、南亞等國家卻有較高的發(fā)病率，在我國新疆地區(qū)結(jié)石患兒的發(fā)病率也較高。并且從世界范圍來看，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。由于兒童泌尿系結(jié)石的高復(fù)發(fā)性，非常有必要評估患者是否存在代謝問題。治療后的無石狀態(tài)及嚴密的隨訪是非常必要的。與成人泌尿系結(jié)石男性多于女性不同，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率沒有明顯的性別差異。隨著技術(shù)與設(shè)備的不斷進步，腎結(jié)石的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的開放手術(shù)過渡到更加微創(chuàng)的內(nèi)腔鏡手術(shù)時代，根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、大小、部位、成分可以選擇不同的內(nèi)鏡治療方式。本文將著重探討經(jīng)皮腎鏡及軟性輸尿管鏡這兩種主要的內(nèi)鏡治療方式。

1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

對于大多數(shù)結(jié)石患兒來說，體外碎石可以作為腎結(jié)石治療的首選方案。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可以作為大結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、感染性結(jié)石等情況的理想選擇。同成人腎鏡手術(shù)類似，兒童患者接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要完善的術(shù)前評估及準備。單一經(jīng)皮腎鏡治療在絕大多數(shù)患兒中都可以有效解決問題。使用成人通道及設(shè)備進行手術(shù)很可能會增加術(shù)中出血量。兒童腎臟較小，血容量相對較少，對出血的耐受也較差，因此，減少圍手術(shù)期出血對于患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。作為復(fù)雜腎結(jié)石的單一治療方式，經(jīng)皮腎鏡的安全性及可靠性已經(jīng)得到證實，一期手術(shù)的結(jié)石清除率在8 6.9%～9 8.5%之間，配合二期經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、體外碎石等治療可進一步提高結(jié)石清除率［1-2］。與成人經(jīng)皮腎鏡手術(shù)類似，術(shù)中定位方式主要有X線定位及B超定位兩種。國外目前X線定位是應(yīng)用最廣的方式，國內(nèi)基本以超聲定位為主。對于正在身體發(fā)育期的兒童來說，接受過多的射線會不會對器官組織發(fā)育產(chǎn)生影響尚不明確，且術(shù)者及手術(shù)相關(guān)人員均會受到不同程度的射線輻射，對于透X線結(jié)石定位較為困難。B超定位穿刺技術(shù)相比X線定位技術(shù)避免了射線輻射所帶來的潛在危害，在穿刺過程中可以清晰的觀察穿刺針的走行及方向，避免了通道過深或過淺。實時觀察臨近臟器的位置防止周圍臟器損傷。對于透X線結(jié)石也可以比較清楚的觀察結(jié)石位置及術(shù)后殘余結(jié)石情況。兒童經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥是出血、發(fā)熱、感染以及尿外滲。術(shù)后需要輸血的概率不到1 0%，與手術(shù)時間、結(jié)石負荷、通道數(shù)目等因素有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱的比例在1 5%以下，可能與術(shù)后泌尿系感染有關(guān)。因此，術(shù)后保持尿液引流通暢對于兒童患者尤為重要。隨著器械的不斷改進，經(jīng)皮腎鏡通道也逐漸變小，從m i n i-P C N L（m P C N L）到u l t r a-m i n i-P C N L（UMP）再到目前指南上推薦的m ic r o-P C N L都已經(jīng)在兒童經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。M i n i-p e r c的通道一般為F 1 3或F 1 4，通過置入鈥激光光纖或者氣壓彈道將結(jié)石粉碎后取出，避免了多大通道造成的腎臟損傷及出血的風(fēng)險［3］。M i c r o-p e r c是目前最纖細的經(jīng)皮腎鏡，通過可視化的穿刺設(shè)備建立F 8左右的通道，將結(jié)石粉碎后自行排出［4］。最近一項研究表明相對于E SWL，M i c r o-p e r c具有相似的清石率及并發(fā)癥發(fā)生概率，但再次治療的風(fēng)險明顯降低。此類手術(shù)主要用于結(jié)石＜2c m的治療，術(shù)后可以留置輸尿管支架管或者“無管化”［5］。UMP的通道大小在F 1 2～F 1 4左右，與M i n i-p e r c相似，需要借助激光或者彈道將結(jié)石粉碎，靠增加腎盂內(nèi)壓力促使結(jié)石自通道排出或者術(shù)后自行排出。由于兒童患者身體結(jié)構(gòu)的特殊性，如何更好更快的建立通道尤為重要。首先，兒童體重較輕，血容量較少，對失血的耐受性較差，在建立通道的過程中需強調(diào)穿刺針的目標及方向準確性，穿刺入針點是經(jīng)皮腎鏡出血與否的關(guān)鍵因素。第二，兒童尤其是嬰幼兒皮膚、皮下組織及腎周組織菲薄，目標盞距皮膚距離較短，穿刺針走行距離短，沒有足夠的空間調(diào)節(jié)針的方向，這就強調(diào)進針時的方向務(wù)必準確。第三，擴張過程中本著“寧淺勿深”的原則，由于兒童腎臟體積較小，擴張過長中極易出現(xiàn)通道過深而損傷對側(cè)集合系統(tǒng)或者腎蒂的嚴重情況［6］。對于接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者需注重圍手術(shù)期的管理，術(shù)前糾正內(nèi)環(huán)境紊亂并給予充分的預(yù)防性抗炎治療，嬰幼兒患者尤其是1～2歲之內(nèi)的患兒無法表達自己的感受，需依靠患兒父母才能更好的了解其意愿。對于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥更需要有專業(yè)的兒科醫(yī)師及護理團隊進行“保駕護航”。

2 輸尿管鏡及軟性輸尿管鏡手術(shù)

同成人相似，輸尿管鏡可以用來診斷及治療小兒輸尿管上段結(jié)石。過去的十數(shù)年間，輸尿管鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的變化，主要表現(xiàn)為鏡體更加精細，成像技術(shù)更加成熟，以及鈥激光的應(yīng)用。由于兒童的輸尿管相對較短較細，需使用更加纖細的輸尿管鏡以便順利通過輸尿管口及上行至上段輸尿管。對于輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石及部分上盞結(jié)石，硬質(zhì)輸尿管鏡可以配合取石網(wǎng)籃及鈥激光或氣壓彈道進行碎石取石。用于兒童的傳統(tǒng)硬鏡（s e m i-r i g i d s c o p e）款式較多，有的最細外徑僅有F 4.5，可以通過絕大多數(shù)的兒童輸尿管。對于腎中下盞結(jié)石，硬質(zhì)輸尿管鏡無法順利探及，需配合軟質(zhì)輸尿管鏡進行操作。不同于成人，由于兒童尤其是嬰幼兒輸尿管管腔較細，術(shù)中一般無需留置輸尿管鞘。對于學(xué)齡期及青春期前兒童（7～1 2歲）在輸尿管預(yù)擴張后可嘗試留置輸尿管鞘。輸尿管鞘可在X線監(jiān)視下放置，有經(jīng)驗的醫(yī)師也可沿導(dǎo)絲徒手放置，輸尿管鞘近心端最佳位置是位于腎盂輸尿管連接部下方，術(shù)中可以充分的引流腎盂內(nèi)灌注液，保證腎盂內(nèi)低壓。由于患兒輸尿管口狹小，通常無法直接通過鏡體，往往需要經(jīng)過預(yù)擴張的方式打開輸尿管口。擴張輸尿管口分為主動擴張及被動擴張。主動擴張方式包括術(shù)中使用加壓水泵、擴張球囊、套疊式擴張器等進行擴張，主動擴張有發(fā)生黏膜撕裂，輸尿管管口狹窄，膀胱輸尿管反流的風(fēng)險，臨床應(yīng)用較少。目前更流行的是被動擴張方式，術(shù)前留置輸尿管支架管2周，可以被動使輸尿管口及輸尿管全程擴張，顯著增加進鏡的成功率［7］。術(shù)中液體灌注方式較多，由于兒童泌尿系解剖的特殊性，我們不推薦使用灌注泵進行液體灌注，防止液體灌注過多增加腎盂內(nèi)壓力?？墒褂米⑸淦骰蚣訅捍嘧⒎绞奖３忠曇扒逦?。由于軟性輸尿管鏡的碎石取石效率較高，效果可靠，需要再次治療的比例較低，國外有些中心已經(jīng)將其作為兒童結(jié)石的一線治療手段［8］。盡管軟鏡的微創(chuàng)效果更佳明顯，但其術(shù)后并發(fā)癥仍然是不可忽視的重要部分，術(shù)中并發(fā)癥主要有輸尿管損傷、撕脫、缺血性改變、穿孔、液體外滲（1 0%）等等。留置輸尿管支架管會減輕上述并發(fā)癥帶來的危害。術(shù)后早期并發(fā)癥主要以感染為主（4%），腎積水、肉眼血尿、腹痛等。術(shù)前充分的抗感染治療，術(shù)后加強抗炎治療對于預(yù)防及治療術(shù)后感染尤為關(guān)鍵。遠期并發(fā)癥包括輸尿管口狹窄（2%），膀胱輸尿管反流（1%）。輸尿管管口狹窄可首選球囊擴張治療，失敗者可嘗試輸尿管膀胱再吻合。不推薦術(shù)后常規(guī)使用膀胱造影明確有無膀胱輸尿管反流，可在患者出現(xiàn)癥狀時檢查明確［9］。由于兒童耐受麻醉及手術(shù)打擊的能力較弱，因此手術(shù)時間越短對患兒越安全。對于兒童軟鏡手術(shù)我們會將手術(shù)時間控制在1h以內(nèi)。結(jié)石負荷控制在1.5c m以內(nèi)為宜，最大不超過2c m。由于不適用輸尿管鞘，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力會相應(yīng)增高，嚴格控制液體灌注量，防止腎盂內(nèi)高壓對于術(shù)后感染的預(yù)防尤為重要。術(shù)中宜使用加溫液體進行灌注，做好防護工作，防止患兒低體溫的發(fā)生。兒童腎結(jié)石質(zhì)地往往較脆，使用”低能高頻”的激光模式可以達到粉末化的效果。由于兒童排石能力較強，手術(shù)以碎石為主，盡量少取石，防治輸尿管的損傷。術(shù)后是否需要留置D-J管目前尚有爭議，留置D-J管可以防止碎石掉入輸尿管形成石街，同時也能被動擴張輸尿管，增加輸尿管排石能力，但拔出支架管往往需要二次麻醉。我們建議對于結(jié)石負荷大，術(shù)中輸尿管有可能損傷者應(yīng)予以留置D-J管。術(shù)后2～4周拔除。軟鏡術(shù)后的兒童患者需要嚴密觀察結(jié)石的排出情況，定期復(fù)查B超或者X線。由于兒童結(jié)石的高復(fù)發(fā)性，無法排出殘留結(jié)石會有進一步增大的趨勢，必要時需二期手術(shù)清除結(jié)石。

3 總 結(jié)

兒童腎結(jié)石的治療已經(jīng)進入微創(chuàng)時代，在可預(yù)見的時期內(nèi)，兒童腎結(jié)石及泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療將會呈現(xiàn)多元化、精準化、一體化的發(fā)展特點。多元化是指體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡技術(shù)將共同存在，共同發(fā)展，尤其是以經(jīng)皮腎鏡及輸尿管技術(shù)為主體的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)將得到更快更多的發(fā)展。精準化是指隨著器械及設(shè)備的不斷換代升級，對于此類患者的治療將更加的微創(chuàng)，更加高效及準確。一體化是指隨著不同國家，不同地區(qū)治療經(jīng)驗的廣泛交流，兒童泌尿系結(jié)石的治療將更加的系統(tǒng)，更加的有序。同時，隨著我們對不同地區(qū)兒童患者結(jié)石成因評估工作的開展，越來越多的結(jié)石患兒將從中受益，更多的結(jié)石患兒將納入針對性的防治體系，從而從根本上達到防治結(jié)石復(fù)發(fā)、保護腎臟功能的目的。

［1］D E S A I MR，C E NG I Z KA RA，URA L O GU Z，e t a l.P e r c u t a n eo u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r c o m p l e x p e d i a t r i c r e n a l c a l c u l u s d i s e a s e ［J］.J E n d o u r o l，2 0 0 4，1 8（1）：2 3-2 7.

［2］B O O RMAN S J L，S CHE E P E J R，V E R KO E L E N C F，e t a l. P e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r t r e a t i n g r e n a l c a l c u l i i n c h i ld r e n［J］.B J U I n t，2 0 0 5，9 5（4）：6 3 1-6 3 4.

［3］J A C KMAN S V，D O C I MO S G，C A D E D DU J A，e t a l.T h e “m i n i-p e r c”t e c h n i q u e：a l e s s i n v a s i v e a l t e r n a t i v e t o p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y［J］.W o r l d J U r o l，1 9 9 8，1 6（6）：3 7 1-3 7 4.

［4］D E S A I MR，S HA RMA R，M I S HRA S，e t a l.S i n g l e-s t e p p e r c ut a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y（m i c r o p e r c）：t h e i n i t i a l c l i n i c a l r e p o r t ［J］.J U r o l，2 0 1 1，1 8 6（1）：1 4 0-1 4 5.

［5］AGHAM I R S M，S A L AVAT I A，A L O O S H M，e t a l.F e a s i b i l it y o f t o t a l l y t u b e l e s s p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y u n d e r t h e a g e o f 1 4y e a r s：a r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 2，2 6（6）：6 2 1-6 2 4.

［6］X I AO B，Z HANG X，HU WG，e t，a l.M i n i-p e r c u t a n e o u s n e p hr o l i t h o t o m y u n d e r t o t a l u l t r a s o n o g r a p h y i n p a t i e n t s a g e d l e s s t h a n 3y e a r s：A s i n g l e-c e n t e r I n i t i a l e x p e r i e n c e f r o m C h i n a［J］. C h i n M e d J，2 0 1 5，1 2 8（1 2）：1 5 9 6-1 6 0 0.

［7］NG YH，S OMAN I B K，D E NN I S ON A，e t a l.I r r i g a n t f l o w a n d i n t r a r e n a l p r e s s u r e d u r i n g f l e x i b l e u r e t e r o s c o p y：t h e e f f e c t o f d i ff e r e n t a c c e s s s h e a t h s，w o r k i n g c h a n n e l i n s t r u m e n t s，a n d h y d r os t a t i c p r e s s u r e［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 0，2 4（1 2）：1 9 1 5-1 9 2 0.

［8］L E S AN I OA，P A LME R J S.R e t r o g r a d e p r o x i m a l r i g i d u r e t e r o sc o p y a n d p y e l o s c o p y i n p r e p u b e r t a l c h i l d r e n：s a f e a n d e f f e c t i v e ［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6：1 5 7 0-1 5 7 3.

［9］S OY GUR T，Z UMRUT B A S A E，GU L P I NA R O，e t a l. H y d r o d i l a t i o n o f t h e u r e t e r a l o r i f i c e i n c h i l d r e n r e n d e r s u r e t e r os c o p i c a c c e s s p o s s i b l e w i t h o u t a n y f u r t h e r a c t i v e d i l a t i o n［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6（1）：2 8 5-2 8 7.

（編輯 王 瑋）

S t r a t e g y o f e n d o s c o p i c m i n i m a l l y i n v a s i v e t r e a t m e n t f o r p e d i a t r i c k i d n e y s t o n e s

L I J i a n-x i n g，X I AO B o
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，B e i j i n g T s i n g h u a C h a n g g u n g H o s p i t a l，B e i j i n g 1 0 2 2 1 8C h i n a）

P e d i a t r i c r e n a l s t o n e i s a spe c i a l ty pe o f u r i n a ry s t o n e s.T h e r e a r e m a ny c h o i c e c a n b e c h o s e n t o d ay.E x t r a c o rpor e a l s h o c k w a v e l i t h o t r ipsy（E S WL）i s t h e f i r s t-l i n e opt i o n f o r m o s t s t o n e s l e s s t h a n 2 c m i n pe l v i s，up pe r a n d m i d d l e po l e.B u t f o r l a rge s t o n e s w i t h h igh d e n s i ty，pe r c u t a n e o u s n eph r o l i t h o my（P C N L）i s a b e t t e r c h o i c e.T h e e f f i c i e n cy a n d s a f e ty h a s a lr e a dy b e e n pr o v e d f o r m a ny ye a r s.R e c e n t ye a r s，f l e x i b l e u r e t e r o s c ope i s b e c o m i ng a n i mpo r t a n t t r e a t m e n t opt i o n i n pe d i a t r i c s t o n e s.Up tp d ay，t h e e n d o s c opi c m i n i-i n v a s i v e s u rge ry h a s a l m o s t r epl a c e t h e ope n s u rge ry i n t h e f i e l d o f pe d i a t r i c r e n a l s t o n e.T h i s t h e s i s a i m s t o d i s c u s s t h e u s e o f e n d o s c opi c s u rge ry i n pe d i a t r i c r e n a l s t o n e s.

pe d i t r i c r e n a l s t o n e；e n d o s c opi c；m i n i-i n v a s i v e s u rge ry；ope n s u rge ry

R 7 3 7.2 5

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 1

2 0 1 5-1 1-0 2

2 0 1 5-1 1-1 8

李建興（1 9 6 4-），男（漢族），教授，主任醫(yī)師.E-m a i l：l j x 1@ s i n a.c o m