王朝華，謝曉東，張昌偉，范 鋒，胡利剛

四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科（成都 610041）

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形發(fā)病率不高，但因其出血或缺血等產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙后果嚴(yán)重，因此，一旦發(fā)病應(yīng)及早治療。目前，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療方法包括外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞和立體定向放射治療，可單獨(dú)使用或聯(lián)合運(yùn)用［1－2］。血管內(nèi)栓塞治療作為一種獨(dú)立的治療方法，其療效已經(jīng)為臨床所證實(shí)，也可用于術(shù)前栓塞或立體放射治療前的準(zhǔn)備?，F(xiàn)在較為常用的栓塞劑主要為液體栓塞劑，如NBCA、Onyx等。Onyx作為一種新型非黏性栓塞劑，可控性和安全性均優(yōu)于NBCA。本研究回顧性分析2012年1月至2013年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院采用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料，探討應(yīng)用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2013年12月我院采用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者共135例，男89例，女46例，年齡1.5～60歲，中位年齡33歲。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血78例（57.8%）；癲癇25例，頭痛30例，肢體麻木5例，面癱與發(fā)育遲緩各1例（45.9%）；無(wú)癥狀5例（3.7%），為偶然發(fā)現(xiàn)。畸形團(tuán)位于額顳枕部81例，位于后循環(huán)36例，位于大腦深部18例；合并動(dòng)脈瘤21例。

1.2 材料

主要采用Onyx液體栓塞系統(tǒng)（EV3公司，美國(guó)），Marathon漂浮微導(dǎo)管及MirageTM親水微導(dǎo)絲（EV3公司，美國(guó)）。

1.3 方法

1.3.1 治療策略 根據(jù)臨床癥狀、MRI及DSA表現(xiàn)，分為治愈性栓塞和姑息性栓塞。術(shù)前常規(guī)全腦血管造影，必要時(shí)行多角度造影，通過(guò)血管造影圖像了解畸形團(tuán)的位置、大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈，詳細(xì)制定栓塞方案。對(duì)于畸形團(tuán)較小或畸形團(tuán)血管構(gòu)筑適合栓塞的，實(shí)施治愈性栓塞；對(duì)于大型或血管構(gòu)筑較差的血管畸形，實(shí)施姑息性栓塞，即分次栓塞、外科術(shù)前栓塞或立體定向放射治療術(shù)前栓塞。對(duì)供血?jiǎng)用}伴有動(dòng)脈瘤的，盡量同時(shí)行動(dòng)脈瘤栓塞。

1.3.2 血管內(nèi)治療方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘。全身肝素化，將5F或6F指引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈頸段，導(dǎo)管尾端連接Y型閥，與加壓輸液袋相連，手術(shù)全程持續(xù)加壓，生理鹽水沖洗。路徑圖下經(jīng)指引導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，小心將微導(dǎo)管頭端置于畸形團(tuán)內(nèi)，行微導(dǎo)管造影證實(shí)并確定為終末型供血。注膠前使用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管，然后使用Onyx專(zhuān)用注射器推注0.25mL二甲基亞砜（DMSO）充滿微導(dǎo)管死腔，再用專(zhuān)用注射器抽取經(jīng)充分震蕩（震蕩時(shí)間≥20min）的Onyx栓塞劑，在透視監(jiān)視下，緩慢均勻地把Onyx推送到畸形團(tuán)內(nèi)，栓塞滿意，撤出微導(dǎo)管，完成栓塞。

2 結(jié)果

單純栓塞（包括多次栓塞）治療26例，聯(lián)合手術(shù)治療20例，聯(lián)合伽馬刀治療89例。合并動(dòng)脈瘤患者21例，其中，12例先給予動(dòng)脈瘤栓塞治療，9例動(dòng)脈瘤位于畸形團(tuán)內(nèi)或附近者一并注膠栓塞。

2.1 即刻造影結(jié)果

栓塞范圍達(dá)80%以上者46例，其中，畸形團(tuán)完全閉塞10例。栓塞在80%以下者89例。

2.2 隨訪情況

臨床隨訪132例，隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均25個(gè)月。所有隨訪病例術(shù)后頭痛、頭暈及癲癇等癥狀均不同程度改善。DSA隨訪38例，其中，畸形團(tuán)完全閉塞者23例，畸形團(tuán)與術(shù)前比較無(wú)變化者15例。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中出血3例，均為少量出血，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能缺損。術(shù)后出血5例，其中，死亡3例。術(shù)后一過(guò)性神經(jīng)功能缺損2例：左上肢癱瘓、語(yǔ)言障礙1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，均在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對(duì)少見(jiàn)，文獻(xiàn)［1－2］報(bào)道，其發(fā)病率＜1%，病殘率和病死率與顱內(nèi)出血密切相關(guān)，如腦實(shí)質(zhì)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血［3］。45%～70%患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，自初次出血后，病死率高達(dá)30%［1］。此外，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形還可表現(xiàn)為癲癇、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損［4］。本研究中，57.8%患者表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，45.9%患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙，3.7%患者無(wú)癥狀。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的預(yù)后與畸形團(tuán)的血管構(gòu)筑學(xué)及臨床表現(xiàn)有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的出血率2%～4%，死亡率5%～25%，神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為10%～50%［5－7］。出血的危險(xiǎn)因素包括既往出血、深靜脈引流、位置臨近腦室、伴隨動(dòng)脈瘤及位于后循環(huán)等。位于后顱窩的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床預(yù)后極差，初次出血病死率高達(dá)66.7%，再出血率為100%。然而，臨床一部分患者可終身無(wú)癥狀。隨著對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形認(rèn)識(shí)的深入，更加認(rèn)識(shí)到侵襲性治療對(duì)腦顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形及其出血帶來(lái)的嚴(yán)重危害。目前，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形療效顯著，尤其近年來(lái)，新型栓塞材料Onyx的使用，使血管內(nèi)治療更具有優(yōu)勢(shì)。

Onyx栓塞系統(tǒng)是由美國(guó)Micro Therapeutics，Inc研究生產(chǎn)的一種全新的非黏性液體栓塞劑，是由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、DMSO及鉭粉微粒按一定比例組成的混懸液。當(dāng)Onyx接觸水性溶液（如血液）時(shí)，DMSO迅速?gòu)幕旌衔镏幸莩?，進(jìn)入血液中，而EVOH則析出，在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用。在徹底固化前，其液態(tài)中心仍可繼續(xù)流動(dòng)，隨病灶部位的血流動(dòng)力和壓力梯度向阻力最小處前進(jìn)，因此有良好的持續(xù)的可控性。1999年8月歐洲通過(guò)了Onyx CE認(rèn)證程序，首次獲準(zhǔn)用于腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療。2003年9月Onyx正式進(jìn)入我國(guó)臨床應(yīng)用。

對(duì)于大型或深部的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形來(lái)說(shuō)，術(shù)前栓塞有利于提高外科手術(shù)和放射治療的安全性和療效。術(shù)前栓塞治療已被證明可以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血，并可降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。van Rooij等［8］認(rèn)為，術(shù)前栓塞可減低外科術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率及術(shù)后死亡率，并且術(shù)后癲癇發(fā)生率較低。術(shù)前栓塞亦能夠?qū)⒏呒?jí)別的病變向低級(jí)別的病變轉(zhuǎn)化，從而把潛在不能手術(shù)的病變變?yōu)榭刹僮鞯牟∽儭Ｈ缧g(shù)前栓塞選擇深部的穿支血管，降低活性病灶的大小，或者栓塞伴隨載瘤動(dòng)脈，消除手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究使用Onyx栓塞范圍達(dá)80%以上者46例，栓塞在80%以下者89例。對(duì)于伴動(dòng)脈瘤的首先栓塞動(dòng)脈瘤，消除出血危險(xiǎn)因素。

隨著栓塞技術(shù)的不斷改進(jìn)以及栓塞材料的不斷更新，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形已經(jīng)作為一種獨(dú)立的治療手段被臨床所接受，尤其對(duì)于病灶位置很深，且位于重要功能區(qū)內(nèi)的復(fù)雜病例，血管內(nèi)栓塞治療顯示了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于一些非功能區(qū)的小畸形團(tuán)，亦可作為一種獨(dú)立的治療方案。盡管有學(xué)者提出，對(duì)于一些非功能區(qū)的小畸形團(tuán)（面積＜3cm2），更加適合采用顯微外科手術(shù)切除或放射治療（治愈率分別為100%和70%，并發(fā)癥分別為0～15%和10%）。然而，參考文獻(xiàn)［9］及筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于此類(lèi)病變，單純血管內(nèi)栓塞亦可完全治愈，并可縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。Florio等［10］報(bào)道，使用Onyx栓塞治療10處腦動(dòng)靜脈畸形，其中，畸形團(tuán)完全栓塞占20%。Katsaridis 等［11］和Mounayer等［12］報(bào)道，致密栓塞率分別為53.9% 和49.0%。本研究單純致密栓塞率僅為7.5%，可能與大多數(shù)腦動(dòng)靜脈畸形構(gòu)筑復(fù)雜，單純栓塞治療很難完全閉塞病變有關(guān)。

應(yīng)用Onyx血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形已有多年，臨床療效為大家所公認(rèn)，但其并發(fā)癥亦不容忽視。Katsaridis等［11］統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，病死率為3.0%。Mounayer等［12］報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率8.5%，病死率為3.2%。并發(fā)癥分為缺血性并發(fā)癥和出血性并發(fā)癥，一般認(rèn)為，栓塞術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙與顱內(nèi)出血無(wú)關(guān)，而與正常腦組織供血血管阻塞有關(guān)。另外，正常灌注壓突破綜合征的發(fā)生可能與腦水腫甚至顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。本研究術(shù)中少量出血3例，為微導(dǎo)絲刺破畸形團(tuán)出血，及時(shí)栓塞后無(wú)神經(jīng)功能缺損。術(shù)后出血5例，死亡3例，多為引流靜脈閉塞，與畸形團(tuán)未完全閉塞有關(guān)。術(shù)后一過(guò)性神經(jīng)功能缺損：左上肢癱瘓、語(yǔ)言障礙1例和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，多與畸形團(tuán)周邊功能區(qū)血管痙攣或栓塞導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

總之，對(duì)于大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形構(gòu)筑復(fù)雜，單純Onyx栓塞治療很難完全閉塞病變。Onyx栓塞聯(lián)合手術(shù)或放療，可有效治療部分復(fù)雜性動(dòng)靜脈畸形。然而，較復(fù)雜的巨大型腦動(dòng)靜脈畸形單純依靠某一種治療方案，很難取得較滿意的療效，若采用血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)切除治療或放射治療相結(jié)合的綜合性治療，可以取得更好療效。

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