董謝平

嚴(yán)重骨盆骨折是指骨盆環(huán)失穩(wěn)定的骨折，常伴有失血性休克、嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并傷，主要由交通事故、高處墜落和重物砸壓等高能量創(chuàng)傷所致，以青壯年患者居多，早期死亡率較高。在地震、礦難等自然和人為災(zāi)害事件中，嚴(yán)重骨盆骨折患者往往成批出現(xiàn)，且傷情嚴(yán)重，常常危及生命。因此降低骨盆骨折的死亡率一直是創(chuàng)傷骨科界面臨的挑戰(zhàn)性課題，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，新理念、新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折治療決策的探討也在不斷取得突破。

1 傷情評(píng)估與急救處理

骨盆骨折常會(huì)發(fā)生休克，休克率可高達(dá)30%～60%，嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率可達(dá)25%～39%。嚴(yán)重骨盆骨折患者的早期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，爭(zhēng)取創(chuàng)傷后1h的黃金時(shí)間是救治成功的關(guān)鍵，這也就是所謂的“黃金1h”。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和早期有效的處理顯得十分重要［1］。骨盆骨折往往是多發(fā)傷的組成部分，及時(shí)了解損傷機(jī)制和進(jìn)行初期簡(jiǎn)捷的全身體格檢查，既是診斷多發(fā)傷的必要程序，也是早期發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的措施。文獻(xiàn)報(bào)道中12．1%～37．3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以致遺漏骨盆骨折的情況仍時(shí)有發(fā)生，為此，F(xiàn)reeland在檢查多發(fā)傷傷員的“CRASH PLAN”方案(即循環(huán)、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動(dòng)脈、神經(jīng))中將P(骨盆)列入，以提醒醫(yī)師關(guān)注骨盆損傷［2］。

對(duì)骨盆骨折傷員的早期救治應(yīng)注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。嚴(yán)重骨盆骨折患者既要爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵?，盡量減少不必要的檢查和搬動(dòng)，又不能因滿足于對(duì)某一部位或臟器的診斷和處理而漏診。應(yīng)進(jìn)行全面有序的體格檢查，對(duì)癥狀及體征的變化加以分析判斷，常規(guī)作診斷性導(dǎo)尿、直腸指診等，充分利用X線、B超、血尿常規(guī)及簡(jiǎn)單的胸腹腔穿刺，避免遺漏合并傷的診斷和治療。

80年代初Mcmurtry等［3］針對(duì)有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。

A(airway氣道):通暢呼吸道，注意胸部損傷、氣管插管、閉式引流等。

B(bleeding出血):擴(kuò)充血容量，在上肢建立2條以上靜脈通道，重癥患者深靜脈置管，快速輸血輸液。重者輸O型血，輸注5 000ml液體和血液后給予新鮮凍干血漿2～3個(gè)單位(1個(gè)單位=200ml)和血小板7～8個(gè)單位(1個(gè)單位由400ml全血制備)，使用抗休克褲，監(jiān)測(cè)凝血功能。

C(CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)):過(guò)度通氣，保持PaCO2在30～35mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

D(digestive消化):疑似腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，行腹腔穿刺或臍上診斷性腹腔灌洗。

E(excretory排泄):檢查尿道、膀胱有無(wú)損傷，常規(guī)留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿失敗時(shí)行恥骨上膀胱造瘺。

F(fracture骨折):檢查骨盆及其他部位骨與關(guān)節(jié)有無(wú)損傷，并進(jìn)行快速有效的固定，以防繼發(fā)損傷的發(fā)生。

由美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)提出的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則(advanced traumatic life supporting protocol，ATLS)強(qiáng)調(diào)一個(gè)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的高素質(zhì)急救團(tuán)隊(duì)是實(shí)施創(chuàng)傷急救的必要條件。最新版的ATLS手冊(cè)指出，對(duì)骨盆骨折患者應(yīng)先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)復(fù)蘇，然后采用簡(jiǎn)單實(shí)用的方法暫時(shí)機(jī)械穩(wěn)定骨盆，待全身狀態(tài)穩(wěn)定后采取進(jìn)一步治療。ATLS急救原則的應(yīng)用和推廣，大大有利于傷后院前急救治療。其優(yōu)先處理的順序依次是:氣道、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和骨折;臨床路徑主要由4大步驟組成:(1)初期評(píng)估——依次圍繞氣道是否通暢及呼吸動(dòng)度，循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)、失血量和失血原因分析，包括瞳孔對(duì)光反射和Glasgow評(píng)分等中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行初步評(píng)估。初期評(píng)估應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在3～5min內(nèi)完成。(2)初期復(fù)蘇——通暢氣道和改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正失血性休克等。(3)二期評(píng)估——借助各種必要的輔助檢查進(jìn)一步評(píng)估氣道通暢性、有無(wú)肋骨骨折或氣胸存在，評(píng)價(jià)心血管功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、是否存在顱骨骨折、脊髓損傷等。(4)最終處理方案的決定。

2 骨盆固定與止血

嚴(yán)重骨盆骨折所致的死亡大都是由直接或間接出血引起的，因此，有效地控制出血是降低死亡率的首要環(huán)節(jié)。

Garbuglia等［4］研究表明，早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救具有十分重要的意義。對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折及時(shí)進(jìn)行骨盆固定，恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)控制骨盆出血作用明顯。骨盆外固定架的早期應(yīng)用，可以快速?gòu)?fù)位骨折，穩(wěn)定骨盆，減少盆腔的容量，緩解出血，為病人復(fù)蘇創(chuàng)造條件。AO急診骨盆鉗急診外固定后可使55%的循環(huán)不穩(wěn)定病人轉(zhuǎn)為穩(wěn)定。由于骨盆外固定架安裝相對(duì)簡(jiǎn)便，可以達(dá)到良好的固定和止血效果，因此，應(yīng)該作為一種急救措施加以應(yīng)用［5］。

充氣抗休克褲可使腹內(nèi)壓升高，降低血管壁內(nèi)外的壓力梯度，從而使出血減少或停止;同時(shí)對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折也有固定作用，可防止損傷進(jìn)一步加重。雖然抗休克褲的作用是肯定的，但應(yīng)該慎重應(yīng)用，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間充氣易引起下肢的筋膜間隙綜合征，在松氣后也可引起嚴(yán)重的低血壓，同時(shí)還妨礙多發(fā)傷中腹部和下肢情況的檢查及血管的處理，救治成功后還易繼發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)。

馬里蘭急診醫(yī)學(xué)院介紹了用一個(gè)大床單外壓固定骨盆的簡(jiǎn)易固定方法，即將一條折疊成與傷員臍恥聯(lián)線長(zhǎng)度等寬的大床單自其臀后穿過(guò)并展平，再將兩端拉緊分別跨過(guò)雙側(cè)髂前上棘后交叉固定于腹部。用床單擠壓骨盆和腹部有類似抗休克褲的作用，而且可使外旋的前后擠壓型的骨盆骨折復(fù)位。根據(jù)對(duì)骨盆的擠壓原理設(shè)計(jì)制作的各種類型骨盆固定帶甚至腰帶也能達(dá)到固定止血作用。近年出現(xiàn)的負(fù)氣壓式骨折固定氣墊采用真空成型原理，將氣墊內(nèi)空氣抽出，形成硬性固定成型體，可以對(duì)不同體型患者提供固定支撐作用，固定效果更為確切。

抗休克褲和骨盆外固定架難以控制的疑似骨盆內(nèi)動(dòng)脈損傷造成的大出血，應(yīng)行經(jīng)股動(dòng)脈插管髂動(dòng)脈造影術(shù)，若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，應(yīng)立即對(duì)出血血管行栓塞術(shù)，該方法簡(jiǎn)便、安全、有效，可以明顯降低其死亡率和并發(fā)癥。若采取上述措施10～15min后患者仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的征象，則必須立即進(jìn)行切開手術(shù)探查止血。

3 多科會(huì)診與?？凭戎?/h2>

嚴(yán)重骨盆骨折的治療是一個(gè)多學(xué)科協(xié)同診療的過(guò)程。多學(xué)科協(xié)同，正確判斷傷情，快速、及時(shí)、有效的治療是嚴(yán)重骨盆骨折早期急救治療的原則，也是降低嚴(yán)重骨盆骨折死亡率的關(guān)鍵。嚴(yán)重骨盆骨折在早期處理中首先必須以保證生命體征穩(wěn)定為前提，在急診外科以接診、復(fù)蘇和轉(zhuǎn)送為主要職能的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，要避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)?？浦委煻诱`或加重病情，失去搶救生命的時(shí)機(jī)。有合并傷和伴發(fā)傷的嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)傷員的急救、復(fù)蘇，并進(jìn)行必要的檢查作出初步診斷，再酌情邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行特殊檢查，進(jìn)一步明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。最后由急診科負(fù)責(zé)醫(yī)師牽頭，有關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的嚴(yán)重程度、總體治療方案、需優(yōu)先治療的部位傷、各?？茀f(xié)作治療的程序等事宜。

在設(shè)有能獨(dú)立承擔(dān)創(chuàng)傷手術(shù)的創(chuàng)傷外科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行救治時(shí)，兼?zhèn)浼痹\與大外科綜合知識(shí)與技能的創(chuàng)傷外科醫(yī)師可以獨(dú)立作出全面的病情判斷和手術(shù)，較之上述急診接診多科會(huì)診的急診外科模式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能大大減少請(qǐng)求多科會(huì)診、進(jìn)一步輔助檢查、集體討論所增加的時(shí)間，極大提高救治效率。

4 損害控制與確定手術(shù)

嚴(yán)重骨盆骨折患者傷情嚴(yán)重，臨床上很難一步完成其全部治療，只宜先行簡(jiǎn)單的外固定及牽引，以防止繼發(fā)出血及保護(hù)骨折端附近的血管神經(jīng)免遭繼發(fā)損傷。因?yàn)閲?yán)重骨盆骨折患者在失血過(guò)多情況下機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，防御機(jī)制削弱，凝血功能不足，抗感染能力降低，如在危重期間行內(nèi)固定術(shù)，將易招致嚴(yán)重感染，并加重患者的創(chuàng)傷及繼發(fā)出血，對(duì)患者造成致命的打擊。

1993年美國(guó)腹部外科醫(yī)師Rotondo等［6］首先提出損害控制理念，即在病情不可逆階段發(fā)生前簡(jiǎn)化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)至生理狀況允許后才做最終手術(shù)，其目的是打破失血性休克導(dǎo)致的“三聯(lián)征”(代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙)。根據(jù)損害控制理念，骨科醫(yī)師提出了“骨科損害控制”的觀點(diǎn)，即全面評(píng)價(jià)其外傷程度，危重患者僅予止血、臨時(shí)固定、控制進(jìn)一步污染，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，限期在各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)施行骨折內(nèi)固定術(shù)。

骨盆外固定架一般作為臨時(shí)措施，其復(fù)位和固定作用有一定限度，對(duì)有明顯移位的Tile B型和C型骨盆環(huán)骨折，最好在傷情穩(wěn)定后，實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以有效固定骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)期。若骨盆骨折為穩(wěn)定性骨折，同時(shí)合并需要手術(shù)干預(yù)的髖臼骨折，應(yīng)根據(jù)髖臼骨折的嚴(yán)重程度及是否合并股骨頭脫位等情況，具體分析，先予股骨牽引，待全身情況穩(wěn)定后，爭(zhēng)取2周內(nèi)處理髖臼骨折，以恢復(fù)患髖功能，降低病殘率［7］。

5 合并傷與并發(fā)癥處理

嚴(yán)重骨盆骨折多有合并傷，如血管、神經(jīng)、腸道、尿道、陰道等損傷，應(yīng)在治療骨折的同時(shí)妥善治療合并傷?；颊哂捎谑軇?chuàng)傷及手術(shù)雙重打擊，身體抵抗力嚴(yán)重下降，加上合并傷存在，全身炎癥反應(yīng)及感染概率大大增加;同時(shí)因長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限和昏迷等，易發(fā)生呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥。因此對(duì)這類病人應(yīng)常規(guī)使用抗生素，及時(shí)引流，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用大劑量廣譜抗生素，以免出現(xiàn)二重感染或重要臟器受損。同時(shí)通過(guò)機(jī)械方式(早期活動(dòng)、穿彈力襪、空氣波按摩等)和藥物方式(阿司匹林、低分子肝素、利伐沙班等)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。值得注意的是，嚴(yán)重骨盆骨折及多發(fā)傷病人尚可發(fā)生致命性的擠壓綜合征和脂肪栓塞綜合征等，臨床上若出現(xiàn)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等表現(xiàn)，應(yīng)迅速采取相應(yīng)的處置措施。

綜上可知，嚴(yán)重骨盆骨折危害嚴(yán)重，整個(gè)救治鏈中相關(guān)救治人員的專業(yè)知識(shí)及其對(duì)傷情的認(rèn)識(shí)和及時(shí)處理是早期救治成功關(guān)鍵。只有將其作為系統(tǒng)工程研究對(duì)待，把握好每一個(gè)救治環(huán)節(jié)，正確進(jìn)行傷情評(píng)估與止血固定等院前院內(nèi)急救處理，靈活運(yùn)用損傷控制性技術(shù)，方能最大限度挽救生命、降低殘障。

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［3］Mcmurtry R，Walton D，Dickson D，et al．Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol［J］．Clin Orthop，1980，(151):22-30．

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［5］王凱夫，唐樹堯，楊林，等．43例重度骨盆骨折合并多發(fā)傷的救治分析［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(6):547-549．

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