張樹榮，陳 潔，楊清霞，郭守福，郭章坤，嚴(yán) 睿

臨床上不時(shí)可以遇到一些原因不明的肺部病變， 雖經(jīng)現(xiàn)代化 檢查設(shè)備如X 線、CT、MRI 甚至PET-CT 等檢查也不能完全明確其性質(zhì)，或雖提示其為某種疾病如肺惡性腫瘤，但仍不能確診，更不能確定其病理類型，給臨床治療方案的選擇帶來了很大困難。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，為這類病變的診治提供了一種微創(chuàng)、有效的方法。 為了提高確診率、減少并發(fā)癥，本研究分析總結(jié)我院2013 年3 月～2014 年11 月間收治的65 例不明 原因肺部病變的患者進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013 年3 月～2014 年11 月因不明原因肺部病變?cè)谖以鹤≡盒蠧T 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者65 例，其中男性44 例，女性21例；年齡7～76（52.2±14.5）歲；病程1 w～5 年。臨床表現(xiàn)主要為：咳嗽59 例（90.8%），咳痰55 例（84.6%），不明原因發(fā)熱6 例（9.2%），胸痛6 例（9.2%），消瘦5例（7.7%），無明顯癥狀3 例（4.6%）。X 線胸片及CT檢查多表現(xiàn)為肺部軟組織腫塊、結(jié)節(jié)性病灶或團(tuán)塊狀斑片狀密度增高影。 其中12 例（18.5%）肺穿刺前已行電子支氣管鏡檢查均未明確病變性質(zhì)。 所有病例均符合：（1）肺部病變?yōu)橹車圆∽儯唬?）凝血功能正常；（3）心肺功能無嚴(yán)重?fù)p害；（4）穿刺針道附近無肺大皰；（5） 圍穿刺期無持續(xù)激烈咳嗽；（6）患者自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法 充分做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 耐心與患者溝通交流，消除其恐懼心理，并訓(xùn)練其屏氣能力。 采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的16 排螺旋CT 檢查、定位和引導(dǎo)PRO-MAGx 活檢針進(jìn)行穿刺。 根據(jù)患者病變部位選擇合適的體位，如仰臥、俯臥、側(cè)臥位等，先進(jìn)行一次CT 增強(qiáng)掃描定位， 確定最佳穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾并注射利多卡因行局部麻醉，然后用18 號(hào)活檢針經(jīng)皮行肺部病灶穿刺。 在CT 掃描確認(rèn)活檢針針頭位于強(qiáng)化顯著處，打開切割頭行活檢，于病灶邊緣取樣，組織用福爾馬林固定后送病檢。 完成穿刺后，再次行CT 掃描了解胸腔積氣及肺出血情況。 次日復(fù)查胸片或胸部CT，再次確認(rèn)肺穿刺術(shù)后有無并發(fā)癥及其變化情況。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺活檢結(jié)果 所有65 例均穿刺成功（100.0%），其中一針穿刺成功63 例（96.9%），兩針穿刺成功2 例（（3.1%）。2 例因病檢結(jié)果不滿意而行第2 次肺穿刺，結(jié)果非常滿意。

2.2 病理檢查確診情況 65 例中，64 例經(jīng)肺穿刺活檢后得到確診，確診率為(98.5%)。 其中肺部惡性腫瘤39 例（60.0%），肺結(jié)核9 例（13.8%），塵肺病5例（7.7%），慢性非特異性炎性病變5 例（7.7%），炎性假瘤3 例（4.6%），肺曲霉菌病、肺含鐵血黃素沉著癥及肺泡蛋白沉著癥各1 例（分別為1.5%）。 39例肺惡性腫瘤患者中，腺癌24 例，鱗癌3 例，小細(xì)胞肺癌2 例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤3 例，漿細(xì)胞性骨髓瘤2 例，腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（間葉源性惡性腫瘤）、神經(jīng)鞘瘤各1 例。 未確診的1 例（1.5%）活檢病理組織學(xué)檢查提示結(jié)締組織增生。

2.3 肺穿刺并發(fā)癥 總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%（10/65）。 6 例（9.2%）出現(xiàn)少量氣胸，一般為胸膜腔有少量積氣，最多時(shí)肺壓縮不超過10%，囑其臥床休息、吸氧、止咳，無一例需要閉式胸腔引流，3～5 d可自行吸收。 4 例（6.2%）出現(xiàn)痰中帶血，量較少，其中2 例（3.1%）胸部CT 提示穿刺部位肺組織有少許出血，予血凝酶1 ku 靜脈注射，連用2 d，未作其他特殊處理，2～3 d 恢復(fù)正常。 無大量肺出血和大咯血病例。

3 討論

肺部病變種類較多， 大部分病變易于診斷，有些則很難明確其性質(zhì)， 直接導(dǎo)致治療無從下手，不能早診早治，從而延誤患者病情。 電子支氣管鏡檢查可以刷取氣管壁上皮細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，可使部分病變得到確診，但仍有一些病變尤其是肺周圍性包塊不能確診。因此，經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的出現(xiàn)顯得尤為重要。

肺臟是一個(gè)含有大量氣體的器官，CT 能更好地顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，故肺穿刺通常在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行。本研究對(duì)65 例不明原因肺部病變?cè)贑T 引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，經(jīng)過病理組織學(xué)檢查后，98.5%的患者明確了診斷，為治療方案的選擇提供了組織學(xué)依據(jù)。 國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[1]，其確診率也大多在95%左右，與本研究基本一致。

本組病例中， 大部分肺部病變?yōu)閻盒阅[瘤，其次是結(jié)核、塵肺、非特異性炎癥和炎性假瘤等，少見的則有肺曲霉菌病、含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥等。 在肺部腫瘤中，也確診了許多少見的腫瘤病理類型，如肺梭形細(xì)胞惡性腫瘤、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等，有2例經(jīng)肺穿刺確診為漿細(xì)胞性骨髓瘤，據(jù)此線索進(jìn)一步檢查后明確了骨骼系統(tǒng)的病變情況。 因此，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)不明原因肺部病變尤其是惡性腫瘤和一些少見病具有很好的診斷價(jià)值。

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)、安全、患者痛苦小、并發(fā)癥少而輕微。 本組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，主要有氣胸9.2%、痰中帶血6.2%、穿刺部位肺出血3.1%，均較輕微，一般不需特殊處理，少部分有肺出血者可選用血凝酶靜注或肌注。均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。Hett 等[2]報(bào)道了一組CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢的并發(fā)癥， 總的并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%， 其中氣胸17%（2.4%需要胸腔引流），肺出血2.4 %。 而Hunter 等[3]報(bào)道，除并發(fā)氣胸為23.5%、肺出血12.7%外，還出現(xiàn)了1 例術(shù)中低血壓和1 例皮下血腫，大多數(shù)癥狀較輕，僅3 例(1.4%)需要進(jìn)行臨床處理。但有報(bào)道[4-7]顯示，該技術(shù)有時(shí)也可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心包積氣、致命的冠狀動(dòng)脈空氣栓塞、活檢針損傷肺靜脈致嚴(yán)重的體循環(huán)空氣栓塞、穿刺過程中患者突發(fā)類癌危象致患者猝死等。 因此，一定要對(duì)患者圍穿刺期的狀況進(jìn)行全面、正確的觀察和評(píng)估。

最近，Nour-Eldin 等[8]通過大樣本研究顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)肺出血的發(fā)生率為19.6%～22.3%，咯血的發(fā)生率為5.4%～6.3%，肺血管位于穿刺活檢路徑是發(fā)生肺出血最主要的危險(xiǎn)因素。 其他還包括：病灶<2 cm、病灶位于肺下葉或中下部、病變遠(yuǎn)離胸膜表面及穿刺針在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿過路徑較長(zhǎng)等。在大多數(shù)情況下，肺出血可保守治療。Ishii 等[9]的多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示，空氣栓塞的危險(xiǎn)因素是病變?cè)诜蜗氯~和在穿刺過程中肺實(shí)質(zhì)出血，以及使用直徑較大的活檢針。 Nakatani 等[10]則報(bào)道，小病灶可增加氣胸和肺出血的發(fā)生率，伴有肺氣腫的患者則出血率明顯降低。Tran 等[11]報(bào)道，穿刺針道內(nèi)注入明膠海綿漿可預(yù)防肺穿刺術(shù)后氣胸的發(fā)生。

肺穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)是：（1） 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，如檢測(cè)凝血常規(guī)、血小板，評(píng)估心肺功能等；（2）充分與患者溝通，盡量消除患者的緊張情緒，訓(xùn)練屏氣，穿刺過程中不能咳嗽等，以取得患者的積極配合；（3）認(rèn)真分析肺部病變的部位、毗鄰關(guān)系等，以進(jìn)一步評(píng)估穿刺成功的可能性和危險(xiǎn)性；（4）穿刺前CT 增強(qiáng)掃描確定穿刺部位和進(jìn)針的位置，因病灶中央多有壞死，應(yīng)盡量選擇病灶邊緣作為取材部位，并行術(shù)中CT 掃描精確定位，術(shù)后再次掃描了解穿刺部位有無出血和氣胸等；（5） 穿刺過程中要求患者盡量屏氣和不咳嗽，因?yàn)榭人詴?huì)導(dǎo)致穿刺針在肺內(nèi)擺動(dòng)，極易引起肺組織撕裂，從而引起肺出血和氣胸；（6）術(shù)后患者臥床休息6 h，密切觀察生命體征，并予吸氧，有咳嗽者要止咳，次日復(fù)查X 線胸片或胸部CT， 再次評(píng)估穿刺部位有無出血和氣胸；（7）術(shù)者的定位能力、穿刺技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)是最重要的因素。

總之，CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)檢查，確診率高、并發(fā)癥少，對(duì)不明原因肺部病變有很好的診斷價(jià)值，并可為治療方案的選擇提供病理學(xué)依據(jù)。 但在穿刺過程中，也要注意一些少見而致命的并發(fā)癥，如空氣栓塞等。

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