李慶東,沈 艾,鄧和軍

(重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030)

論著·臨床研究

31例腹腔鏡下脾切除的臨床分析*

李慶東,沈 艾,鄧和軍

(重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030)

目的 探討完全腹腔鏡下脾切除的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析該院從2003年1月至2015年4月進行完全腹腔鏡脾切除術(shù)31例，其中,肝硬化脾功能亢進12例，脾多發(fā)性血管瘤5例，脾淋巴瘤3例，脾囊腫3例，陳舊性脾破裂、脾血腫2例，特發(fā)性血小板減少癥6例，術(shù)中LigaSure處理脾胃韌帶，結(jié)扎脾動脈，采用絲線結(jié)扎或腔內(nèi)直線切割閉合器個體化處理脾蒂。結(jié)果31例腹腔鏡脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。其中,13例逐一分離、絲線結(jié)扎脾門血管后離斷脾蒂，18例采用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷脾蒂，手術(shù)時間80～240 min，平均(130±35)min，術(shù)中出血量60～500 mL，平均(150±80)mL，平均住院時間8.3 d，無手術(shù)死亡及胰瘺并發(fā)癥發(fā)生病例。結(jié)論在開腹脾切除的基礎(chǔ)上，術(shù)前仔細評估，選擇合適病例，利用不同腹腔鏡器械的優(yōu)勢，個體化方式處理脾蒂，腹腔鏡脾切除術(shù)安全實用。

腹腔鏡；脾切除；LigaSure；腔內(nèi)直線切割閉合器

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械的改善，作者在開腹脾切除的基礎(chǔ)上，從2003年1月至2015年4月開展腹腔鏡脾切除術(shù)，根據(jù)患者的個體情況，采用經(jīng)濟實惠的絲線逐一結(jié)扎處理脾蒂或者使用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷脾蒂，共完成31例，手術(shù)均順利，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中，男16例，女15例，年齡33～65歲，平均51歲。其中，肝硬化脾功能亢進12例，脾多發(fā)性血管瘤5例，脾淋巴瘤3例，脾囊腫3例，陳舊性脾破裂、脾血腫2例，特發(fā)性血小板減少癥6例。

1.2 方法 術(shù)前均行增強CT掃描，仔細閱片、評估，了解脾臟大小及脾動、靜脈情況，采取個體化手術(shù)方案，做到心中有數(shù)?；颊呷砺樽砗?，取頭高腳低、右側(cè)傾斜30°體位，臍下作10 mm切口，建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg，置入腹腔鏡，分別于劍突下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下戳孔，主操作孔使用12 mm可轉(zhuǎn)換Trocar。將脾下極向上托起，用電鉤或LigaSure或超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，然后顯露脾胃韌帶，均用LigaSure分離脾胃韌帶、離斷胃短血管。然后在胰尾上緣找到脾動脈主干，游離后上血管夾夾閉。根據(jù)患者的個體情況，處理脾蒂血管，或經(jīng)12 mm Trocar放入腔內(nèi)直線切割閉合器離斷脾蒂，或者逐一分離、絲線結(jié)扎脾門血管各支。最后分離脾膈韌帶，取出脾臟。沖洗術(shù)野，檢查有無活動出血，噴灑纖維蛋白膠和覆蓋可吸收止血紗布，脾窩置腹腔引流管1根引流。

2 結(jié) 果

31例完全腹腔鏡下脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。其中,13例逐一分離、絲線結(jié)扎脾門血管后離斷脾蒂(41.9%)，18例采用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷脾蒂(58.1%)，手術(shù)時間80～240 min，平均(130±35)min，術(shù)中出血60～500 mL，平均(150±80)mL。術(shù)后第1天進食流質(zhì)飲食，根據(jù)引流情況于第2～3天拔除引流管，平均住院8.3 d。無手術(shù)死亡及胰瘺并發(fā)癥發(fā)生病例。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和手術(shù)器械的不斷改善，LigaSure、超聲刀以及腔內(nèi)直線切割閉合器的廣泛使用，腹腔鏡脾切除術(shù)越來越被外科醫(yī)生所接受。但是，脾臟質(zhì)脆、脾門血管粗大復(fù)雜，尤其是肝硬化患者，術(shù)中極易撕破脾被膜和損傷脾門血管壁引起大出血，導(dǎo)致視野模糊而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[1]。故控制出血和處理好脾蒂是整個手術(shù)的關(guān)鍵。因腔內(nèi)直線切割閉合器價格昂貴，本院采用個體化脾蒂處理方式行完全腹腔鏡下脾切除31例，效果良好。

(1)要有熟練的開腹脾切除手術(shù)經(jīng)驗，熟悉脾門血管解剖，即使需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，也能迅速控制出血，完成手術(shù)。(2)術(shù)前均行增強CT掃描，反復(fù)閱片、仔細評估，了解脾臟大小及脾門動、靜脈情況，做到心中有數(shù)[2]。有學(xué)者認為，脾直徑大于15 cm，手術(shù)難度明顯增加，若直徑大于27 cm，不宜選擇行腹腔鏡脾切除術(shù)[3]。故選擇合適的患者非常重要。(3)充分利用不同腹腔鏡器械的優(yōu)勢，揚長避短。比如，分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶時，可直接使用電鉤或超聲刀，便能達到滿意效果；但在處理脾胃韌帶時，因胃短血管不易凝血，最好選用LigaSure，因為LigaSure血管閉合系統(tǒng)能直接閉合切斷直徑小于7 mm的血管[4]，能安全快捷完成分離，避免使用血管夾，減少操作步驟、縮短手術(shù)時間。本組使用LigaSure處理脾胃韌帶31例，無出血發(fā)生，未使用結(jié)扎夾。

術(shù)中發(fā)生大出血，若處理不好，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。文獻報道出血原因多是術(shù)中操作不規(guī)范、動作粗魯，導(dǎo)致脾被膜撕裂和血管破裂出血[5]。本組1例上鈦夾時誤傷脾側(cè)血管壁，導(dǎo)致出血500 mL。因此，主刀和助手必須要有熟練的腹腔鏡操作基本功，動作輕柔、準(zhǔn)確到位、配合默契，避免因“鉤、撥、牽、吸、分”等操作時造成不必要的大出血。在術(shù)區(qū)旁預(yù)先放置紗布條，一旦發(fā)生出血，迅速用紗條壓迫止血，或分離鉗夾住出血點，吸清術(shù)野，再上夾子止血[6]。

脾蒂的正確處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。根據(jù)患者的實際情況，采取個體化的脾蒂處理方式，是安全且實用的。首先，在胰腺上緣游離出脾動脈主干予以夾閉，讓脾臟縮小，增加操作空間[8]。先結(jié)扎脾動脈對脾亢、血小板減少的患者尤為適合，可以減少大失血風(fēng)險[9]。所以，作者建議手術(shù)前最好行CTA檢查，了解脾動脈與胰尾的關(guān)系[10]。

其次，在處理脾蒂時，如果患者經(jīng)濟狀況差且脾門血管易分離者，則逐一分離血管后用絲線結(jié)扎，再置結(jié)扎夾夾閉，然后配合LigaSure離斷。本組13例采用此法處理脾蒂，均獲成功。許景洪等[11]報道47例腹腔鏡脾切除術(shù)，45例行脾門血管逐一分離結(jié)扎，安全可行，但缺點是手術(shù)時間延長。如果患者經(jīng)濟條件好、脾門血管難分離者，直接使用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷脾蒂，安全快捷[12]。本組采用腔內(nèi)直線切割閉合器直接離斷脾蒂18例，但其中2例斷面仍有點狀活動性出血，腹腔鏡下予以“8”字縫合后，出血停止。

預(yù)防胰瘺的發(fā)生[13]。作者認為：(1)術(shù)中仔細解剖，避免損傷胰尾；(2)可予以離斷面近側(cè)間斷縫合[14]；(3)噴灑纖維蛋白膠和覆蓋可吸收止血紗布；(4)放置腹腔引流管；(5)術(shù)后檢測腹腔引流液淀粉酶。本組所有病例均在斷面噴灑纖維蛋白膠后覆蓋可吸收止血紗布，并于脾窩放置腹腔引流管，術(shù)后監(jiān)測無胰瘺發(fā)生，于術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管。

腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，術(shù)前應(yīng)仔細評估，選擇合適的病例，術(shù)中耐心操作，利用不同腹腔鏡器械的優(yōu)勢，揚長避短，采用個體化方式處理脾蒂，安全實用，真正讓患者獲益。

[1]夏清華，陳錦皇，王國斌．手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)的臨床體會[J]．臨床外科雜志，2012，20(10)：707-708．

[2]鄧和軍，李慶東，匡毅，等．LigaSure血管閉合系統(tǒng)在腹腔鏡脾臟切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．腹腔鏡外科雜志，2007，12(3)：206-207．

[3]朱江帆，范西紅，馬煥文，等．手助的腹腔鏡脾切除術(shù)[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2001，9(4)：240-241,258．

[4]李建平，戴途，季源．結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，23(8)：903．

[5]姚英民，張朋飛，鄭鑫．腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷流術(shù)和術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理原則[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(20)：9019-9022．

[6]丁釙，王西墨，趙永捷，等．完全腹腔鏡脾切除的治療體會[J]．天津醫(yī)藥，2009，37(12)：1054-1055．

[7]高鷹．腹腔鏡巨脾切除的臨床應(yīng)用[J]．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(13)：72-73．

[8]張濤．腹腔鏡肝硬化脾切除35例臨床分析[J/CD]．中華普通外科學(xué)文獻:電子版，2013，7(2)：128-129．

[9]馬利鋒，康建省，李濤，等．腹腔鏡脾切除術(shù)治療115例免疫性血小板減少癥的療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(10)：1199-1200．

[10]李巍，董曉彤，崔志新，等．腹腔鏡脾切除術(shù)前CTA檢查結(jié)果分析[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(2)：68-69．

[11]許景洪，盧榜裕，陸文奇，等．完全腹腔鏡下脾切除脾血管的處理(附47例報告)[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(12)：1278-1280,1284．

[12]李學(xué)明，陳海鳴，鄧小榮，等．腹腔鏡脾切除100例手術(shù)經(jīng)驗[J]．實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(3)：81,83．

[13]盧慶華，周予民，龍擁軍，等．二級脾蒂離斷術(shù)在外傷性脾破裂脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．肝膽胰外科雜志，2010，22(6)：504-505．

[14]黃飛，盧榜裕，蔡小勇，等．腹腔鏡脾切除術(shù)脾蒂處理方法探討[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(10)：1090-1092,1095．

Clinical analysis of laparoscopic splenectomy in 31 cases*

LiQingdong,ShenAi,DengHejun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To study the surgical techniques and clinical experience of the total laparoscopic splenectomy.MethodsRetrospective analysis 31 cases were performed laparoscopic splenectomy from January 2003 to April 2015.Among them,there were 12 cases with liver cirrhosis and hypersplenism,5 cases with spleen hemangiomatosis,3 cases with splenic lymphoma,3 cases with splenic cyst,2 cases with obsolete rupture of spleen hematoma,6 cases with idiopathic thrombocytopenia.During surgery,LigaSure was used to deal with stomach ligament splenic artery.Using silk or endoscopic linear cutters to process splenic pedicle individually.ResultsAll operations were performed successfully without conversion to open surgery.13 patients were cutting off splenic pedicle by ligating of splenic portal blood vessel and 18 patients were using endoscopic linear cutters.The operation time was 80-240 min,mean (130±35)min,the blood loss was 60-500 mL,mean (150±80)mL,hospital stay was 8.3 days.There was no mortality and pancreatic leakage complications.ConclusionOn the basis of open surgery,evaluating carefully before operation,selecting appropriate cases,using different laparoscopic instruments,handling splenic pedicle individually,can make the laparoscopic splenectomy be a more safe and useful operation modality.

laproscopy；splenectomy；LigaSure；endoscopic linear cutters

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.024

重慶市衛(wèi)生計生委科研基金資助項目(2013-2-128)。

：李慶東(1969-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事肝、膽、胰、脾臨床與基礎(chǔ)研究。

R657.6

A

1671-8348(2015)35-4975-02

2015-05-12

2015-07-19)